Тактика подбора медикаментозной терапии поэтапная, напрямую зависит от индивидуальных особенностей пациента, течения процесса, совокупности сопутствующих заболеваний и эффективности назначенной группы препаратов. Рекомендации приняты Европейским обществом кардиологов в 2006 г.
Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии
у больных СС (ЕОК, 2006 г.)
Класс I.
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. Оценить эффективность b–блокаторов и титровать их дозу до максимальной терапевтической, оценить целесообразность применения длительно действующих препаратов (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности b–блокаторов назначить монотерапию антагонистами кальция (А), длительно действующими нитратами (С).
4. Если монотерапия b–блокаторами недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).
Класс IIа.
1. При плохой переносимости b–блокатора назначить ингибитор if–каналов синусового узла – ивабрадин (В).
2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и b–блокаторами оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс IIв.
1. Препараты метаболического действия могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).
Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных СС (ЕОК, 2006 г.)
Класс I.
1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозировке 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно–кишечное кровотечение, аллергия на АСК или ее непереносимость) (А).
2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).
3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4. b–блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс IIа.
1. иАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни.
2. Клопидогрел как альтернатива АСК у больных, которые не могут принимать АСК, например, из–за аллергии.
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно–сосудистая смертность 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца.
Класс IIв.
1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании ТГ у больных сахарным диабетом или при метаболическом синдроме.
Анализ групп препаратов, перечисленных в представленных выше рекомендациях, выявляет отсутствие в них лекарственных веществ, восстанавливающих метаболические процессы в поврежденном миокарде. Речь идет о группе кардиопротекторов. Но, т.к. отрицать изменения кардиомиоцитов при ишемии миокарда невозможно, значит, и попытка защитить и нормализовать функцию клеток продолжает являться актуальной и востребованной задачей. Интерес к разработке таких препаратов не стихает и, наоборот, набирает новую силу.
Объяснение необходимости разработок в данном направлении кроется в механизмах метаболизма клеток миокарда в физиологических условиях и в периоды ишемического воздействия.
В норме энергетическое обеспечение (образование АТФ) кардиомиоцита осуществляется за счет расщепления 2 главных клеточных субстратов – углеводов (глюкозы) и жирных кислот (ЖК). За счет b–окисления ЖК образуется около 60–70% АТФ, однако для этого требуется большое количество кислорода. Остальная часть АТФ синтезируется за счет молочной кислоты (лактата). Конечными продуктами катаболизма глюкозы являются углекислый газ и вода, а также большое количество энергии, аккумулированной в молекулах АТФ.
При дефиците О2 в условиях временной или постоянной ишемии миокарда метаболизм глюкозы заканчивается на этапе пирувата, что сопровождается снижением выработки энергии примерно в 20 раз. Кроме того, формируется метаболический ацидоз, приводящий к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. Усугубляет ситуацию конкурентное в условиях ишемии b–окисление ЖК, исходом, которого является внутриклеточный ацидоз и еще большее накопление натрия и кальция. Возникающие диспропорции, в конечном счете, и приводят к снижению сократимости миокарда и дальнейшему прогрессированию заболевания.
В группу «кардиопротекторов» включены лекарственные вещества, способные влиять на:
1. клеточный метаболизм;
2. ионный гомеостаз;
3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения и реперфузии.
Рассмотрение фармакологических свойств различных групп медикаментозных препаратов позволяет сделать вывод о влиянии как минимум на один из вышеозначенных пунктов веществ, используемых с целью получения антиангинального или противоишемического эффекта.
Совокупность данных позволила выделить 2 группы препаратов с кардиопротекторными свойствами: прямого действия (уменьшают выраженность влияния экзо– и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы) и непрямого (уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая таким образом вероятность развития или предупреждая нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя на другие органы и системы). Дополнительными градациями в группе прямых кардиопротекторов является разделение по основным точкам приложения их действия: моделирующие функцию клеточной мембраны, стабилизирующие клеточные мембраны, влияющие на обмен веществ в миокарде. Примером воздействия лекарственных средств, моделирующих функцию клеточных мембран, являются препараты группы антагонистов кальция. Стабилизация клеточных мембран происходит за счет уменьшения интенсивности перекисного окисления липидов, что способствует более эффективному использованию углеводов в качестве источника энергии, стабилизации мембран митохондрий, лизосом. Перечень препаратов данной группы включает: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатинин.
Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ в миокарде, проявляют свое влияние за счет сохранения в миокарде пула креатинфосфата, повышения содержания АТФ вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы. Примерами таких препаратов могут служить: мельдоний, триметазидин, L–карнитин, никотиновая кислота, инсулин.
Перечень непрямых кардиопротекторов достаточно объемен: антигипертензивные средства различного механизма действия, средства, влияющие на реологические свойства крови, препараты, влияющие на липидный обмен.
Другими, несомненно, положительными, эффектами являются низкая токсичность и адаптогенный эффект, что проявляется в усилении неспецифической резистентности организма.
Наиболее известным представителем кардиопротекторов является мельдоний.
Мельдоний снижает концентрацию ацилкарнитина и карнитина, ограничивает транспорт и накопление в митохондриях активированных жирных кислот и способствует ускорению их b–окисления. Уменьшается очаг некроза, происходит расширение периферических и венечных сосудов.
Дальнейшие разработки препаратов группы кардиопротекторов также демонстрируют оптимистические результаты. Примером может служить препарат Кардионат (МНН: мельдоний). Механизм действия основан на воздействии непосредственно на мембрану кардиомиоцита и на метаболизм клетки, что позволяет отнести его к группе прямых кардиопротекторов.
В НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН изучено влияние 4–недельной терапии Кардионатом на эффективность антиангинальной и антиишемической терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2–го типа. Средний возраст пациентов составил 56,5±3,4 года (от 41 года до 68 лет). Длительность стенокардии достигала 64,3±24,3 мес. Диагноз ИБС был верифицирован методом коронаровентрикулографии (сужение одной и/или более коронарных артерий более 70%), наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда давностью 6 и более месяцев, наличием клинических проявлений коронарной недостаточности. Добавление Кардионата (250 мг 4 раза/сут.) к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинальных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. Данные велоэргометрии выявили достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке на 28,7%, примерно на такую же величину улучшилось качество жизни 27,8%. Только у 2 больных (6,6%) на фоне приема препарата отмечено сердцебиение, которое купировалось самостоятельно и не требовало отмены препарата.
Таким образом, данное исследование подтвердило высокую эффективность Кардионата в комплексной терапии ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2–го типа.
С большой долей уверенности можно говорить о необходимости более широкого применения препаратов группы кардиопротекторов в курсовой терапии ИБС.
Литература
1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. Кард. Журнал, 4, 2000.
2. Голенко–Ярошевский П.А., Чекман И.С., Горчакова Н.А. Очерки метаболической фармакологии. М.: Медицина, 2001.
3. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией , ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // РМЖ том 17, 4, 2009.
5. Осипов Р.Г., Ниберидзе Д.В. Метаболические аспекты рецепторов ангиотензина // Кардиология, 42, 2002.
6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно–сосудистая система. М., 2003.
7. Французов С.Б., Яценко В.П., Зотов А.С. Фармакология милдроната. 1997.
8. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца // РМЖ: т. 15, №9, 2007.
9. Шилов А.М., Мельник М.В., Воеводина Е.С. Комплексные антиоксиданты (Каротино) в практике лечения сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. Т. 15, №22, 2007.
