ХСН — неспособность сердца как насоса перекачивать объемы крови адекватно метаболическим нуждам организма (энергетическое обеспечение основного обмена) в условиях покоя или бытовой физической нагрузки. ХСН — одно из частых и наиболее трудно поддающихся терапии заболеваний, занимает доминирующее место в структуре причин инвалидизации и летальности от ССЗ среди населения Земли. Проблема диагностики и лечения ХСН находится в центре внимания современной практической медицины. Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена неуклонным ростом числа пациентов с этой патологией с рецидивирующим течением, трудностями профилактических и лечебных мероприятий в условиях поликлиники и специализированных стационаров, что определяет доминирующие затраты из бюджета здравоохранения ведущих стран Европы, Америки, Азии [1, 3, 5, 9, 14, 22, 23].

В 1991 г. v. Dzau и E. Braunwald сформулировали понятие единого «сердечно-сосудистого континуума», которое в течение последних 20 лет ХХ и начала ХХI в. прочно вошло в научно-медицинскую практику. Применительно к практической медицине «континуум» (от англ. continuous — «постоянный», «непрерывный») подразумевает непрерывную последовательность этапов развития заболевания — от факторов риска (ФР) до летального исхода (рис. 1).

В 2001 г. на совместном заседании Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца были разработаны и рекомендованы этапы (стадии) сердечно-сосудистого континуума:

• стадия, А — это формирование ФР, начало профилактики и лечения каких-либо первых признаков заболевания с целью предупреждения развития ХСН;
• стадия В — это годы лечения с использованием всех лечебно-профилактических мероприятий, методов эффективного восстановления насосной деятельности сердца;
• стадия С — это месяцы лечения с помощью всех мероприятий стадий, А и В с использованием лекарственных средств, направленных на устранение осложнений и клинических признаков СН;
• стадия D — самая сложная стадия, когда нередко пациент нуждается в наблюдении и лечении в блоках интенсивной терапии, в ряде случаев ему проводят кардиореанимационные мероприятия, подсадку искусственного левого желудочка (ЛЖ), клеточную терапию, пересадку сердца, т. е. то, что требует серьезных финансовых затрат (рис. 1) [2].

Таким образом, ХСН — синдром, характеризующийся рядом симптомов, вызванных диастолической и/или систолической дисфункцией сердечной мышцы, cо сложными циркуляторными и нейрогуморальными процессами адаптации и дезадаптации, являющийся следствием прогрессирования различных ССЗ [2, 3, 9].

Проведение лечебно-профилактических мероприятий на ранней стадии болезни может улучшить качество жизни (КЖ) (снизить заболеваемость) и прогноз жизни (уменьшить смертность) от ХСН. Практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества ФР как возможных причин развития, прогрессирования различных мультифакторных заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ХСН, и их сосуществования — полиморбидности. Следовательно, логичны ранняя профилактика и устранение ФР, адекватное лечение АГ, ИБС, сахарного диабета 2-го типа.

Современная кардиология — наука, занимающаяся фундаментальными исследованиями механизмов функционирования сердца как насоса в норме и при патологии. Она использует в своем развитии достижения молекулярной биологии (в изучении кинетики биологических процессов на уровне клеточных и субклеточных структур), позволяющие понимать процессы сопряжения возбуждения/сокращения/расслабления миокарда и энергетики, их обеспечивающей. В настоящее время, не имея четкого представления о механизмах энергетических процессов, происходящих на клеточном и молекулярном уровнях, обеспечивающих функциональное состояние диастолы, сократительной способности миокарда и насосной деятельности сердца, невозможно решать практические вопросы, связанные с патогенезом поражения сердечной мышцы. Знание и понимание этих процессов позволят наметить рациональные пути лечения и определить эффективные методы предупреждения развития сердечной недостаточности (СН).

Функционирование сердца как насоса подчинено 2-м задачам: 1) трансформации биохимической энергии в механическую; 2) обеспечению организма минутным объемом (МО) крови адекватно метаболическим нуждам. Решение этих задач осуществляется путем сложной аутогенной и нейрогуморальной регуляции коронарного резерва, сократительного состояния миокарда, числа сердечных сокращений, преднагрузки (приток крови к сердцу) и постнагрузки (сопротивление сосудистой системы). Нарушение одного из звеньев этого сложного процесса ведет к развитию СН, в основе которой лежат нарушения диастолической функции и сократительной способности миокарда. Нарушения диастолической функции ЛЖ формируются на субклеточном — молекулярном уровне. В норме диастола — энергоемкий процесс, в ходе которого кальциевый насос мембран саркоплазматического ретикулума потребляет до 50% фосфатной энергии аденозинтрифосфата (АТФ), образованной при окислительном фосфорилировании (аэробное окисление в митохондриях) с участием О2, доставляемого коронарным кровотоком (Qкор), и внутриклеточным Mg++, необходимым для функционирования Са+±насоса (Mg-зависимаяАТФ-аза) [1, 5, 15].

Энергетическое обеспечение насосной функции сердца в широком диапазоне его деятельности — от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки — осуществляется коронарным резервом. Коронарный резерв — способность коронарного русла за счет дилатации коронарных сосудов во много раз увеличивать объем Qкор адекватно уровню потребности миокарда в кислороде (ПМО2).

Величина коронарного резерва (I, II) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей Qкор при максимально дилатированных сосудах (А — норма, Б — атеросклероз), и кривой величины Qкор при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). Из диаграммы (рис. 2) видно, что коронарный резерв может меняться в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от физиологических условий или патологии коронарных сосудов (атеросклероз, коронарит), крови (анемия, эритремия), массы миокарда (гипертрофия) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Энергетическим эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень потребления О2, доставка которого осуществляется коронарным кровотоком Qкор. Величина Qкор регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и градиентом давления — разницей между давлением в восходящем отделе аорты и в полости ЛЖ, которое соответствует внутримиокардиальному давлению (напряжению):

              Р1- Р2
Qкор = ---------(мл), где:
              Rкор

Р1 — давление в восходящем отделе аорты,

Р2 — давление в ЛЖ (внутримиокардиальное напряжение),

Rкор — сопротивление коронарных сосудов (рис. 2).

Внутримиокардиальное напряжение ЛЖ во время систолы равно давлению в полости ЛЖ и восходящем отделе аорты (при отсутствии патологии со стороны аортального клапана), поэтому кровоснабжение миокарда ЛЖ осуществляется в основном во время диастолы. Перфузия миокарда правого желудочка осуществляется и в систолу, и в диастолу. Увеличение диастолического давления в полости ЛЖ — увеличение внутримиокардиального напряжения во время диастолы также лимитирует Qкор во время диастолы за счет уменьшения градиента давления между устьями коронарных артерий и дистальными (внутри миокарда) отделами коронарных сосудов (рис. 3).

Нарушения баланса между величиной Qкор и уровнем ПМО2 — один из ключевых факторов повреждения миокарда и развития ХСН.

Таким образом, ЧСС и величина внутримиокардиального напряжения — одни из основных детерминант в патофизиологии ХСН: учащение ЧСС ведет к увеличению работы сердца, а следовательно, к увеличению ПМО2, уменьшению времени диастолы и ограничению доставки О2 через коронарную перфузию миокарда ЛЖ.

Так как миокард ЛЖ кровоснабжается только во время диастолы, абсолютным условием предупреждения дисфункции миокарда является оптимизация соотношения «поступление О2 / потребность в О2» за счет уменьшения ЧСС, удлинения времени диастолы и увеличения скорости диастолического расслабления (эффективности диастолы) миокарда, что служит патофизиологическим обоснованием брадикардизирующей терапии при ХСН.

В клинической практике ЧСС — легко измеряемый и фармакологически модифицируемый показатель насосной деятельности сердца, который является одним из ключевых ФР в развитии ССЗ. По меньшей мере 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 25 лет, свидетельствуют о том, что повышенная ЧСС — независимый ФР сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [12, 13, 22]. В соответствии с современными представлениями о патогенезе ХСН контроль ЧСС является самостоятельной целью лечения ХСН с оптимальным уровнем 60 сокращений/мин [7, 10, 11, 17, 19–21, 23, 24].

Нами с целью изучения влияния ЧСС на КЖ и прогноз жизни был проведен ретроспективный анализ 174 историй болезней пациентов с ХСН. В зависимости от исходной ЧСС в покое больные с ХСН (II–IV функциональный класс (ФК)) были распределены на 2 подгруппы: I подгруппа — 43 пациента (24 женщины — 55,8%, 19 мужчин — 44,2%) с ЧСС <70/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе = 62,5±2,6 в 1 мин; II подгруппа — 131 больной (77 женщин — 58,8%, 54 мужчины — 41,2%) с ЧСС ≥70/мин, средняя ЧСС в целом по подгруппе = 90,5±6,7 в 1 мин. В I подгруппе частота госпитализаций составила 11,6% (5 случаев) в 1-й год и 24,1% (9 случаев) во 2-й год наблюдения, что суммарно равнялось 37,2% (16 пациентов); общая летальность за 2 года составила 9,3% (4 случая). Во II подгруппе частота повторных госпитализаций составила 35,9% (47 пациентов) в 1-й год и 56,8% (71 пациент) во 2-й год наблюдений, что суммарно составило 90,1%; общая летальность за 2 года — 19%, что практически в 2 раза выше по сравнению с летальностью в I подгруппе. Среди больных II подгруппы: средняя ЧСС — 90,5±6,7 в 1 мин, более агрессивное течение ХСН (количество госпитализаций, летальность) по сравнению с таковым у пациентов I подгруппы (средняя ЧСС — 62,5±2,6 в 1 мин). Подгруппы были идентичны по демографическим показателям, ассоциированности с другими заболеваниями и приверженности к лечению, что свидетельствует о ведущей роли ЧСС в прогрессировании сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, по данным эпидемиологических исследований и наших наблюдений повышенная ЧСС является фактором сердечно-сосудистого риска и должна рассматриваться клиницистами в качестве терапевтической цели.

Лечение СН — одна из основных задач практической медицины. Современная кардиология располагает мощным арсеналом терапевтических стратегий. К ним относятся мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику развития и обострения ХСН: диета, режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН, медикаментозная терапия, использование имплантируемых устройств для вспомогательного кровообращения с целью разгрузки ЛЖ. В каждом конкретном случае эти технологии применяются дифференцированно в том или ином сочетании [1, 3, 11].

Медикаментозное лечение ХСН четко регламентировано в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и преследует 2 основных цели — улучшение КЖ пациентов с этой патологией и прогноза. Как и 40–50 лет назад, одним из главных патофизиологически обоснованных принципов терапии при декомпенсированных формах болезни является принцип улучшения насосной деятельности сердца и нормализации параметров центральной гемодинамики с купированием клинических признаков СН [1, 2, 11].

Принципы медикаментозной терапии ХСН, представленные в рекомендациях ВНОК, основаны на постулатах доказательной медицины (классы, А, В, С). На основе класса, А определяют 7 групп лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ) II, β-блокаторы, диуретики, антагонисты рецепторов альдостерона, сердечные гликозиды, этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот, которые, обладая плейотропными эффектами, могут оказывать в некоторых случаях нежелательное побочное действие, что снижает их эффективность [5, 8, 9, 11, 12, 15, 19].

На сегодняшний день имеются 4 класса препаратов с пульсоурежающим эффектом: β-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы if-каналов, антагонисты кальция [7, 10, 11, 19, 23, 24].

Ранее считавшиеся противопоказанными при СН, β-блокаторы сейчас составляют основу лечения СН II–III ФК, они значительно улучшают выживаемость, однако механизм их терапевтического эффекта при лечении ХСН до конца не ясен, считается, что он обусловлен ингибированием нейрогуморальных систем [4, 8, 9, 13, 16, 19].

Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с β-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения, ХСН и внезапной кардиогенной смерти. Для лечения ХСН в международных и рекомендациях ВНОК одобрены только бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат — кардиоселективные β-адреноблокаторы, которые отличаются друг от друга по растворимости в различных средах и по коэффициенту селективности к β1- и β2-адренорецепторам.

В исследование CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) был включен 641 пациент с ХСН III–IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), различной этиологии и с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%. Целью 2-летнего проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было изучение влияния бисопролола при терапии ХСН вазодилататорами (в 90% случаев это был иАПФ), а по показаниям — и сердечным гликозидом, диуретиками на летальность больных с тяжелой ХСН. Пациентам добавляли бисопролол в начальной дозе 1,25 мг/сут, через 2 сут — 2,5 мг/сут, а 1 мес. спустя — до 5 мг/сут (или плацебо).

Средняя продолжительность периода наблюдения составляла 1,9±0,1 года. Анализ данных выявил достоверный положительный эффект бисопролола у больных определенных подгрупп:

• снижение смертности на 47% (р<0,01) у больных без ИМ в анамнезе;
• снижение смертности на 53% у больных с дилатационной кардиомиопатией;
• снижение смертности на 42% (р=0,05) у больных с частотой сокращений желудочков более 80 уд./мин.

В исследование CIBIS II, которое строилось на основе и с учетом результатов исследования CIBIS I, было включено 1327 пациентов с ХСН III–IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 35% различной этиологии, которые получали бисопролол в постепенно возрастающих дозах, а 1320 — плацебо. Исследование было завершено досрочно (среднее время наблюдения составило 1,3 года) после второго промежуточного анализа, показавшего достоверное положительное влияние бисопролола в отношении снижения смертности от всех причин [12, 18].

Особого внимания заслуживают брендированные кардиоселективные b-адреноблокаторы, действующим фармакологическим началом которых является бисопролол. На отечественном фармацевтическом рынке в качестве кардиоселективного β-адреноблокатора представлен Бидоп® Кор — бисопролол в дозировке 2,5 мг.

Бидоп® Кор (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер») — бисопролол — высокоселективный β1-адреноблокатор с соотношением β2/β1-блокирующей способности 1/75. Бидоп® Кор 2,5 мг, Бидоп® 5 мг, 10 мг в терапевтических дозах с кратностью приема 1 р./сут не вызывает таких метаболических эффектов, как гипергликемия, дислипидемия, не оказывает ангиоспастического действия на артерии и не приводит к клиническим проявлениям блокады β2-адренорецепторов бронхов, даже на фоне наибольшей концентрации препарата в плазме крови — при использовании максимальной терапевтической дозы 20 мг. Фармакокинетическими особенностями препарата являются его высокая биодоступность (>90%), способность растворяться как в липидах, так и в воде, что обусловливает двойной путь его элиминации — через печень и почки, поэтому у больных с заболеваниями этих органов не требуется коррекции дозы препарата Бидоп® Кор при лечении ССЗ, в частности ХСН [13, 14, 16].

Бидоп® Кор не обладает мембраностабилизирующим действием, не имеет внутренней симпатомиметической активности. Снижает активность ренина плазмы, уменьшает ПМО2, ЧСС (в покое и при нагрузке). Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах β1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование циклического аденозинмонофосфата из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие, угнетает проводимость и возбудимость.

С учетом вышеизложенного нами было отобрано для обследования и лечения 33 пациента с ХСН II–III ФК в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст пациентов — 61,5±4,5 года, мужчин было 18 человек (54,5%), женщин — 15 человек (45,5%). Контрольную группу составил 31 пациент (в возрасте от 49 до 71 года, в среднем — 61,4±7,6 года). Пациенты статистически не отличались от больных ХСН исследуемой группы (p>0,05) и по данным анамнеза, клинического и лабораторного обследования не имели признаков СН. Оценку КЖ (наивысший показатель — 0 баллов; наиболее низкий — 100 баллов) больных ХСН мы проводили по Миннесотскому опроснику: «Мешала ли Вам болезнь жить так, как хотелось бы, в течение последнего месяца, из-за чего?…».

Базовое лечение ХСН — Бидоп® Кор в постепенно возрастающих дозах (1,25, 2,5, 3,75 мг 1 р./сут), Бидоп® (5, 7,5 и 10 мг 1 р./сут) + препарат магния 3 г/сут. К концу лечения средняя суточная доза бисопролола в группе исследования составила 8,2±0,3 мг. Длительность лечения больных ХСН до контрольного обследования — 12 нед. В таблице 1 представлены результаты обследования пациентов до и после лечения.

Как видно из таблицы 1, статистически достоверное снижение ЧСС на 24,6% сопровождалось аналогичным — на 21% улучшением КЖ, рост толерантности к физической нагрузке — на 34,4%. Подобная динамика со стороны КЖ обеспечивалась улучшением насосной деятельности сердца — ФВ увеличилась на 53,6%. В основе улучшения насосной функции сердца лежит улучшение длительности эффективной диастолы: соотношение Е/А увеличилось на 12%, время изоволюмического расслабления (IVRT) уменьшилось на 12,7%.

Урежение ЧСС на 24,6%, удлинение времени доставки О2 Qкор к миокарду ЛЖ способствовали восстановлению эффективной диастолы, проявляемому увеличением скоростей раннего — Е (на 18,8%), позднего — А (на 43,1%) диастолических трансмитральных потоков крови и уменьшением IVRT миокарда ЛЖ на 12,7%.

Удлинение времени и восстановление эффективной диастолы суммарно обеспечивают эффективную доставку энергетических субстратов для миокарда ЛЖ с восстановлением систолической функции со статистически достоверным (р<0,01) уменьшением конечно-систолического объема ЛЖ на 43,3%. На фоне проведенного лечения улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ способствовало в целом в группе больных ХСН восстановлению насосной деятельности сердца адекватно энергетическим затратам организма. Подобная положительная динамика со стороны МО на фоне урежения ЧСС имела место при увеличении ударного объема (УО) на 47,6% (от 43,1±4,4 до 63,6±3,9 мл, р<0,001), что объективно подтверждает восстановление сократительной функции миокарда ЛЖ.

Улучшение насосной деятельности сердца и увеличение толерантности к физической нагрузке позволили у 29 пациентов с ХСН изменить ФК ХСН (эффективность проведенного лечения — 87,9%).

Результаты исследования до и после лечения свидетельствуют о том, что ЧСС является независимым от возраста и пола фактором, способствующим тяжести и прогрессированию клинических проявлений ХСН: имеется прямо пропорциональная зависимость ФК ХСН и обратно пропорциональная зависимость уровня толерантности к физической нагрузке от ЧСС как следствие уменьшения хронотропного резерва.

Укорочение времени диастолы при увеличении ЧСС у больных ХСН сопровождается нарушением диастолической функции ЛЖ. Нарушение релаксационной способности (снижение податливости) миокарда ЛЖ подтверждается показателями трансмитрального диастолического потока крови: увеличивается время изоволюметрического расслабления, уменьшается (<1) отношение Е/А, где Е — скорость раннего диастолического наполнения, А — скорость позднего диастолического наполнения (систола предсердия).

Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (по данным Доплер-ЭхоКГ исследования) регистрируются в 86,6% случаев среди больных ХСН при ЧСС в покое, превышающей 70 сокращений/мин.

Таким образом, градуированное (1,25; 2,5; 3,75; 5, 7,5 и 10 мг/сут) включение в программу лечения ХСН кардиоселективных β-блокаторов (Бидоп® Кор и Бидоп®) в сочетании с препаратами магния способствует более выраженному восстановлению эффективности диастолы ЛЖ, увеличению тахитропного резерва, улучшению насосной деятельности сердца. Вследствие этого улучшается КЖ (снижается ФК ХСН), возможно улучшение прогноза жизни пациентов с ХСН. Контроль ЧСС является самостоятельной целью лечения ХСН с оптимальным уровнем 50–60 сокращений/мин.