Введение

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем современной кардиологии, что обусловлено не только ее высокой распространенностью, но и ведущей ролью в формировании сердечно-сосудистого континуума [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что АГ поражает 30–45% общей популяции, а среди лиц старше 60 лет ее распространенность превышает 60% [2]. Согласно исследованию Глобального бремени болезней (англ.: Global Burden of Disease), повышенное артериальное давление (АД) остается ключевым модифицируемым фактором риска, ответственным за 10,4 млн смертей ежегодно, что подчеркивает необходимость совершенствования стратегий диа­гностики и лечения данного состояния [3].

Неконтролируемая АГ с течением времени закономерно приводит к поражению органов-мишеней. Одним из наиболее часто встречающихся и прогностически неблагоприятных вариантов такого поражения является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), отражающая структурно-функциональное ремоделирование сердца в ответ на хроническую гемодинамическую перегрузку [4, 5].

В эпидемиологических исследованиях продемонстрирована высокая распространенность ГЛЖ у пациентов с АГ [5]. Согласно результатам масштабного метаанализа, включившего 30 исследований с общим числом участников 37 700 человек, частота выявления ГЛЖ на основании эхокардиографических критериев достигает 36% среди лиц с АГ [6]. Эпидемиологические данные из разных регионов Китая демонстрируют сопоставимые показатели — от 20 до почти 43% пациентов с АГ из общей популяции имеют ГЛЖ [7, 8]. В другом исследовании, проведенном среди пациентов с АГ и коронарным кальцинозом, ГЛЖ была обнаружена у 68% обследованных, что подчеркивает ее высокую распространенность среди пациентов с сочетанным поражением сердечно-сосудистой системы [5]. В крупном китайском национальном исследовании X. Wang et al. [4], включавшем репрезентативную выборку населения, распространенность ГЛЖ среди пациентов с АГ составила 28,9%, при этом показатель увеличивался с возрастом: от 28,3% в группе лиц 35–44 лет до 54,6% среди людей старше 75 лет. Кроме того, в этой работе были продемонстрированы существенные различия по полу: у женщин ГЛЖ встречалась чаще (45,4%), чем у мужчин (37,4%). Особого внимания заслуживает взаимосвязь с тяжестью заболевания: при АГ 1-й степени ГЛЖ диа­гностировали у 32,1% пациентов, тогда как при АГ 3-й степени этот показатель достигал 58,9% [4].

Полученные данные подтверждают тот факт, что ГЛЖ — распространенный и клинически значимый маркер поражения сердца как органа-мишени АГ. Развитие этого состояния в известной степени может ассоциироваться с возникновением сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а повышение АД и, соответственно, тяжести неконтролируемой АГ служит одним из важнейших триггеров развития так называемого «гипертонического сердца» [9]. Эти данные в очередной раз убеждают в важности как можно более раннего применения эффективных стратегий антигипертензивной терапии, обеспечивающих контроль АД. Неоспорима и значимость выбора среди антигипертензивных препаратов тех, действие которых не только затормозит прогрессирование ГЛЖ, но также будет способствовать регрессу этого поражения и тем самым снижению риска развития ассоциированных клинических состояний и осложнений АГ, включая фатальные события. Все это в конечном итоге способно привести к улучшению прогноза болезни. Далее мы рассмотрим процессы, лежащие в основе формирования «гипертонического сердца», значимость последнего для пациентов с АГ с позиций доказательной медицины, а также новые возможности комбинированной антигипертензивной терапии в защите сердца как органа-мишени данного заболевания.

«Гипертоническое сердце» и структурно-функциональное ремоделирование миокарда: роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержки натрия

«Гипертоническое сердце» представляет собой совокупность патологических изменений миокарда, развивающихся под воздействием АГ и проявляющихся разнообразными фенотипическими вариантами нарушения структуры и функции левого желудочка (ЛЖ) [10]. Традиционно типичным проявлением «гипертонического сердца» считают ГЛЖ как следствие адаптации миокарда к хронической перегрузке давлением [9]. Вместе с тем в качестве важнейшей характеристики этого органного поражения у пациентов с АГ также рассматривают интерстициальный фиброз мио­карда, который по значимости приравнивают к ГЛЖ, а нередко даже ставят во главу угла, трактуя в качестве обязательного диа­гностического признака «гипертонического сердца» [11]. Важно отметить, что ГЛЖ сопровождается, а в некоторых случаях предшествует функциональным изменениям ЛЖ, заключающимся в снижении эластичности и податливости миокарда, повышении его жесткости, что в конечном итоге приводит к нарушению диастолической функции и изменению механики работы желудочка [10].

Необходимо подчеркнуть, что фракция выброса ЛЖ остается сохранной у большинства пациентов с «гипертоническим сердцем» вплоть до поздних стадий поражения этого органа-мишени АГ [10]. Это может быть связано с тем, что в условиях утолщения миокарда («концентрического» изменения геометрии) не только ударный, но и конечно-диастолический объем имеют тенденцию к снижению и подобные комплексные изменения не находят отражения в изменении фракции выброса ЛЖ. Более того, существуют данные, что АГ может приводить к укорочению мышечных волокон и, как следствие, к усилению сократимости. Эти процессы происходят даже при незначительно выраженном повышении АД [12], становясь более существенными по мере прогрессирования АГ [13]. Именно поэтому, по мнению некоторых авторов, индуцированная гемодинамической нагрузкой гиперфункция ЛЖ может служить ранним признаком формирования «гипертонического сердца» [14].

В развитии ГЛЖ и фиброза миокарда, ассоциированных с «гипертоническим сердцем», центральную роль по праву отводят ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), под влиянием которой посредством различных механизмов происходит ремоделирование сердечной мышцы [15, 16]. Активация РААС, способствуя увеличению общего периферического сосудистого сопротивления, приводит к росту системного АД и повышению нагрузки на миокард, что сопровождается растяжением кардиомио­цитов и активирует внутриклеточные сигнальные пути, направленные на изменение экспрессии генов и синтез сократительных белков (актина, миозина), которые организованно встраиваются в саркомеры, формируя различные типы ГЛЖ [17].

Ангиотензин II оказывает непосредственное локальное воздействие на уровне миокарда через активацию рецепторов ангиотензина II 1-го типа (ATR 1), расположенных на мембранах кардиомиоцитов, запуская тем самым сложный каскад внутриклеточных сигналов, стимулирующих гипертрофию и фиброз сердечной мышцы [18]. Среди ключевых путей, играющих важнейшую роль в патогенезе «гипертонического сердца», следует отметить систему внеклеточных сигнал-регулируемых киназ ERK1/2, путь JAK/STAT (Янус-киназы / сигнальные трансдукторы и активаторы транскрипции), а также PI3K/AKT (фосфатидилинозитол-3-киназный/AKT-зависимый механизм). Активация данных каскадов приводит к выраженным изменениям в кардиомиоцитах, проявляющимся, прежде всего, в виде клеточной гипертрофии и увеличения объема клеток. Кроме того, ангиотензин II оказывает мощное активирующее влияние на кардиальные фибробласты, стимулируя их пролиферацию и белково-синтетическую функцию [18]. Этот процесс сопровождается усиленной продукцией и отложением компонентов внеклеточного матрикса, в частности различных типов коллагена. Постепенное накопление соединительнотканного компонента в интерстиции миокарда приводит к его фиброзу, что в свою очередь существенно повышает жесткость ткани сердца, нарушает диастолическую функцию, ведет к повышению наполнения ЛЖ, повышает риск образования аритмогенных эктопических очагов в ткани сердца, а также снижает перфузионное давление, создавая тем самым предпосылки к проишемическим сдвигам [1, 9, 18].

Помимо других эффектов, ангиотензин II способен стимулировать экспрессию провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ) 6, ИЛ-1β, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1) и молекулу межклеточной адгезии 1 (Intercellular Adhesion Molecule 1, ICAM-1). Этот процесс осуществляется за счет активации воспалительных сигнальных путей, в частности опосредованных ядерным фактором каппа В (NF-κB) [19]. Высвобождение провоспалительных факторов инициирует миграцию иммунных клеток в миокард и активирует синтез и секрецию компонентов внеклеточного матрикса, таких как коллаген и фибронектин, что в еще большей степени усиливает ремоделирование сердца и предрасполагает к формированию осложнений, ассоциированных с «гипертоническим сердцем» [18].

Ангиотензин II способен стимулировать секрецию альдостерона ввиду того, что в коре надпочечников присутствуют рецепторы AT 1 [18]. Это, с одной стороны, приводит к накоплению натрия во внутренней среде, повышению АД через объем-зависимые механизмы вследствие задержки жидкости в организме и закономерно повышает преднагрузку на миокард, создавая предпосылки для формирования ГЛЖ на фоне объемной перегрузки сердца [18]. С другой стороны, секреция альдостерона выступает в качестве мощнейшего пускового фактора фиброгенеза, что еще больше нарушает структуру миокарда, а также по принципу обратной связи активирует систему ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) / ангиотензин II / АТR 1, увеличивая экспрессию АПФ [18].

Интересно отметить, что данные современных исследований свидетельствуют и о различных эффектах ионов натрия на уровне миокарда, выходящих за рамки простого повышения АД посредством задержки воды в организме [20]. На молекулярном уровне гипертрофия кардиомиоцитов, вызванная избыточным потреблением соли, обусловлена повышением концентрации внеклеточного натрия (Na+). Это приводит к нарушению работы натрий-кальциевого обменника 1 типа (Na+/Ca2+ exchanger 1, NCX-1) на мембране кардиомиоцитов с перегрузкой их ионами кальция, разобщением дыхательной цепи митохондрий и в конечном счете трансформации в ГЛЖ [21]. Как известно, митохондриальная дисфункция представляет собой ключевое звено в патогенезе и прогрессировании гипертрофии сердечной мышцы, ассоциирующейся с нарушением энергетического метаболизма, активацией патологических сигнальных путей и прогрессированием структурных изменений миокарда, и, как следует из приведенных выше данных, в этом процессе одним из важнейших механизмов может быть избыток натрия во внутренней среде [21].

Принимая во внимание представленную выше ключевую роль активации РААС и сопутствующей задержки ионов натрия в развитии «гипертонического сердца», становится понятным, почему в современных клинических рекомендациях [1] одним из вариантов первой линии терапии АГ с сопутствующей ГЛЖ является комбинация блокатора РААС и тиазидного/тиазидоподобного диуретика.

Диагностика ГЛЖ и ассоциированных с «гипертоническим сердцем» нарушений

Современные европейские и российские клинические рекомендации по диа­гностике и лечению АГ предусматривают использование двух основных методов диа­гностики ГЛЖ — электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) [1]. Хотя ЭКГ обладает меньшей чувствительностью по сравнению с ультразвуковым исследованием, выявленные с ее помощью признаки гипертрофии сохраняют самостоятельное прогностическое значение в оценке сердечно-сосудистого риска [22]. Среди данных ЭКГ о наличии ГЛЖ могут свидетельствовать несколько характерных признаков:

• индекс Соколова — Лайона (сумма амплитуд зубца S в отведении V1 и R в отведениях V5 или V6) >35 мм;

• амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм;

• Корнельский вольтажный индекс (сумма зубцов S в V3 и R в aVL) >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин;

• значение Корнельского произведения (результат умножения Корнельского вольтажного индекса на продолжительность комплекса QRS в мс) >2440 мм×мс [1].

Более точным методом диа­гностики считают ЭхоКГ, позволяющую не только выявить ГЛЖ, но и стратифицировать риск [1]. Для суждения о наличии или отсутствии ГЛЖ необходимо рассчитывать индекс массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ), который представляет собой частное от деления ММЛЖ (вычисляется на основании конечно-диастолического размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки ЛЖ) на площадь поверхности тела (определяется исходя из роста и массы тела пациента наиболее часто по формуле DuBois), либо на значение роста (м), возведенное в степень 2,7 (м^2,7) [1]. Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется использовать индексацию именно по последней формуле, при этом диа­гностическими порогами считают для мужчин значения >50 г/м^2,7, для женщин — >47 г/м^2,7 [1]. У пациентов с нормальной массой тела допустимо применять традиционный вариант с использованием значения площади поверхности тела, при котором критериями ГЛЖ считают для мужчин значения >115 г/м2, для женщин — >95 г/м2 [1].

Другой современной методикой диа­гностики ГЛЖ служит магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца [23, 24], которую можно рассматривать как «золотой стандарт» оценки структурных изменений миокарда благодаря высокой воспроизводимости результатов и возможности детальной визуализации без ограничений, связанных с акустическим доступом [23]. Особую ценность МРТ представляет для дифференциальной диа­гностики различных форм гипертрофии миокарда, например при инфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидоз, саркоидоз, болезнь Фабри), опухолях, «сердце спортсмена» и вторичных формах ГЛЖ [24]. Однако широкое применение этого метода ограничивается высокой стоимостью, длительностью исследования и наличием противопоказаний, что пока не позволяет рассматривать его как рутинный метод диа­гностики ГЛЖ.

Необходимо упомянуть, что в настоящее время в клиническую практику активно входит speckle tracking ЭхоКГ с оценкой различных вариантов деформации (strain), скорости деформации, параметров скручивания (twist) и торсии ЛЖ [1]. У пациентов с АГ нередко нарушены все типы деформации ЛЖ, однако наиболее рано начинает изменяться глобальная продольная деформация, которая в настоящее время наиболее изучена среди прочих вариантов, характеризуется должным уровнем надежности и точности измерений, хорошей воспроизводимостью, возможностью анализа в автоматическом режиме и обладает высокой прогностической ценностью [25]. Благодаря этим свойствам оценка глобальной продольной систолической деформации ЛЖ вошла в клинические рекомендации по АГ [1], а его значение <20% по абсолютной величине входит в число пороговых показателей, свидетельствующих о поражении органов-мишеней, в частности о поражении сердца.

В актуальной версии клинических рекомендаций Мин­здрава России по АГ 2024 г. [1] также впервые представлены эхокардиографические показатели, характеризующие нарушение диастолической функции ЛЖ:

• скорость пика e' септальной части митрального кольца <7 см/с;

• скорость пика e' латеральной части митрального кольца <10 см/с;

• отношение E/е' >14 см/с как мера повышения давления наполнения ЛЖ;

• индекс объема левого предсердия >34 мл/м².

Следует отметить, что диастолическая дисфункция ЛЖ служит независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [10] и имеет особую прогностическую ценность в отношении развития сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса [26].

Что касается диа­гностики второго компонента «гипертонического сердца» — фиброза миокарда ЛЖ, то его выявление неинвазивными методами диа­гностики в известной степени затруднено. Чаще всего в качестве суррогатного маркера соединительнотканной перестройки миокарда используют изменения тех или иных функциональных показателей [10]. Основные исследования были посвящены оценке диастолической дисфункции ЛЖ [27, 28], деформации в различных направлениях (прежде всего в продольном) и нарушениям ее количественных значений в пределах того или иного слоя миокарда [29, 30]. На сегодняшний день анализ деформации миокарда валидизирован как метод выявления фиброза сердечной мышцы у пациентов с дилатационной кардиомиопатией [31].

На звание «золотого стандарта» неинвазивной диа­гностики фиброза миокарда в настоящее время претендует МРТ сердца [10]. Для обнаружения участков c наличием соединительной ткани для контрастного усиления используют гадолиний, и оценивают феномен позднего контрастирования. Соединительнотканная перестройка выявляется примерно у 50% пациентов с АГ [32] и коррелирует со степенью диастолической дисфункции, уровнем АД, изменением геометрии ЛЖ и значениями продольной деформации ЛЖ [33–35].

Прогностическая значимость гипертрофии ЛЖ

Еще три десятилетия назад в Фрамингемском исследовании была продемонстрирована четкая взаимо­связь между ГЛЖ, верифицированной при ЭхоКГ, и повышением сердечно-сосудистой заболеваемости: каждые 50 г увеличения ММЛЖ повышали относительный риск сердечно-сосудистых событий и внезапной сердечной смерти в 1,49 и 1,73 раза у мужчин и в 1,57 и 2,12 у женщин соответственно [36]. Результаты исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), проведенного с участием 26 384 пациентов с контролируемой АГ, подтверждают значимую ассоциацию между признаками ГЛЖ по данным ЭКГ и повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и общей смертности [37].

В ретроспективном исследовании R.V. Milani et al. [38] (n=35 602), проведенном среди пациентов, направленных на ЭхоКГ, была доказана взаимосвязь между концентрическим ремоделированием и ГЛЖ (как концентрической, так и эксцентрической) и повышением риска смертности от всех причин: отношение рисков (ОР) составило 1,99 (95% ДИ 1,88–2,18; p<0,0001) для концентрического ремоделирования и 2,13 (95% ДИ 1,89–2,40; p<0,0001) для ГЛЖ. При этом именно концентрический вариант ГЛЖ ассоциировался с наиболее неблагоприятным прогнозом, превалируя по своей неблагоприятной прогностической значимости над эксцентрическим типом ГЛЖ и простым ремоделированием полости ЛЖ, в отсутствие признаков гипертрофии миокарда. Важно отметить, что нормализация геометрии ЛЖ при исходном концентрическом ремоделировании приводила к статистически значимому улучшению выживаемости (ОР 0,64; 95% ДИ 0,42–0,97; p=0,03).

В исследовании M.J. Koren et al. [39], где в течение 10 лет наблюдали за пациентами с АГ (n=253), у пациентов с ГЛЖ (27% от выборки) сердечно-сосудистые события возникали в 2 раза чаще (26% против 12%), а смертность от всех причин была в 8 раз выше (16% против 2%) по сравнению с теми, у кого данное органное поражение отсутствовало. Наиболее неблагоприятный прогноз также отмечался именно при концентрической ГЛЖ (частота развития осложнений 31%, включая 21% случаев внезапной смерти) [39]. Аналогичные данные получены и в другой работе (n=40 138), где 10-летняя кумулятивная смертность прогрессивно возрастала с увеличением ММЛЖ — от 26,8% при нормальных значениях до 46,4% при выраженной гипертрофии [40].

Многочисленные данные подтверждают значимую прогностическую ценность ММЛЖ в отношении развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [18]. В исследовании G. de Simone et al. [41] (n=2078) на основе базы данных Cardiovascular Health Study (59% участников с АГ; у всех пациентов отсутствовал в анамнезе инфаркт миокарда, а фракция выброса была сохраненной) было продемонстрировано, что увеличение иММЛЖ и степень превышения должных значений ММЛЖ, рассчитанных по ранее валидизированной формуле, независимо ассоциируются с риском развития ХСН. Авторы обнаружили прогрессирующее увеличение размеров левого предсердия и переход к более концентрическому варианту геометрии по мере увеличения ММЛЖ, что сопровождалось ухудшением как систолической (p<0,0001), так и диастолической (p<0,04) функции ЛЖ. После поправок на ассоциированные факторы установлено, что превышение расчетной должной величины ММЛЖ на каждый процент увеличивало риск дебюта ХСН на 1%, а увеличение иММЛЖ на 1 г/м2,7 — на 3% (p<0,0001 для обоих показателей).

Риск развития нарушений ритма сердца, включая фибрилляцию предсердий (ФП), увеличивается на фоне ГЛЖ [18]. По данным исследования MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (n=4942), наличие ГЛЖ увеличивало вероятность ФП в 2 раза (ОР 2,04; 95% ДИ 1,15–3,62) [42]. Ретроспективное исследование среди пациентов с неконтролируемой АГ (n=2482) продемонстрировало, что увеличение ММЛЖ на каждое стандартное отклонение ассоциировалось с повышением риска ФП на 20% (ОР 1,20; 95% ДИ 1,07–1,34; p=0,001) [43]. При этом развитие ГЛЖ на фоне сопутствующей АГ статистически значимо увеличивало вероятность трансформации пароксизмальной формы ФП в персистирующую и постоянную (отношение шансов [ОШ] 4,84; 95% ДИ 1,70–13,78; p=0,003) [44].

Важно отметить, что регресс ГЛЖ на фоне антигипертензивной терапии сопровождался достоверным снижением частоты ФП с 12,5 до 1,5% (p=0,05), что подтверждено в проспективном исследовании M.G. Hennersdorf et al. [45].

Помимо ФП, ГЛЖ ассоциируется с повышенным риском желудочковых и наджелудочковых аритмий. Так, в метаанализе S. Chatterjee et al. [46] (n=27 141) доказана связь ГЛЖ с повышением риска наджелудочковых тахи­аритмий в 3,4 раза, а вероятности жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца — в 2,8 раза.

В различных исследованиях показано, что ГЛЖ выступает в качестве прогностически неблагоприятного фактора цереброваскулярных событий [18], увеличивая в целом риск инсульта в 2 раза, а фатального инсульта — в 4 раза. Результаты проспективного исследования MESA [47] (n=5098), в котором использовали МРТ сердца для оценки массы миокарда, подтвердили независимую взаимосвязь между иММЛЖ и риском инсульта после многофакторных поправок (ОР 1,2; 95% ДИ 1,0–1,4; p=0,01). Эти данные подчеркивают важность своевременной диа­гностики и коррекции структурных изменений миокарда для профилактики не только кардиальных, но и цереброваскулярных осложнений [18, 47].

Помимо этого, имеющиеся данные доказательной медицины свидетельствуют о статистически значимой взаимо­связи между ГЛЖ и повышенным риском снижения когнитивных способностей [18]. В популяционном исследовании среди лиц старше 74 лет было установлено, что эхокардио­графически подтвержденная ГЛЖ является предиктором прогрессирующего снижения когнитивных способностей в течение 5 лет наблюдения [48]. Данные классического популяционного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) (n=12 665; медиана наблюдения 18 лет) иллюстрируют связь между электрокардиографическими признаками ГЛЖ и повышением риска развития деменции практически в 2 раза (ОР 1,90; 95% ДИ 1,47–2,44) [49].

Почки также являются органом-мишенью АГ. Многочисленные исследования подтверждают взаимо­связь между ГЛЖ и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с АГ [18]. Так, например, в исследовании E. Paoletti et al. [50] (n=445, средний возраст 64,1±13,8 года, скорость клубочковой фильтрации 39,9±20,2 мл/мин/1,73 м2) с медианой наблюдения 5,9 года было показано, что ГЛЖ, выявленная у 56% пациентов, является независимым предиктором неблагоприятных почечных исходов. Как концентрическая (ОР 2,33; 95% ДИ 1,44–3,80), так и эксцентрическая (ОР 2,30; 95% ДИ 1,42–3,74) формы ГЛЖ ассоциированы с повышенным риском терминальной стадии ХБП и смертности от всех причин.

Таким образом, не вызывает сомнений неблагоприятное влияние ГЛЖ как в отношении сердца, так и в отношении прочих органов-мишеней АГ, ведущее к более быстрому прогрессированию сердечно-сосудистого континуума, потенцированию развития осложнений и как итог — увеличению смертности среди пациентов. Соответственно, закономерно возникает вопрос, какие возможности предоставляет современная антигипертензивная терапия для регресса ГЛЖ и каким препаратам отдать предпочтение как наиболее эффективным для контроля АД и, в идеале, для регресса ГЛЖ, поскольку от рациональности подобного выбора может зависеть дальнейшее качество и продолжительность жизни пациента.

Антигипертензивная терапия при сопутствующей гипертрофии миокарда

Современные подходы к ведению пациентов с АГ подразумевают не только достижение целевых уровней АД, но и максимально возможное предотвращение поражения органов-мишеней, включая сердце, сосуды, почки и головной мозг [1]. Как видно из представленных выше данных, особое значение приобретает способность антигипертензивных препаратов приводить к регрессу ГЛЖ — независимого предиктора сердечно-сосудистых осложнений [1].

Действующие отечественные клинические рекомендации по АГ (2024 г.) [1] выделяют блокаторы РААС в качестве обязательного компонента комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с ГЛЖ.

Среди блокаторов РААС особое место занимают блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) благодаря своему уникальному механизму действия [51]. Ключевое преимущество препаратов данной группы заключается в избирательной блокаде только АТR 1, не затрагивая другие звенья нейрогуморальной регуляции [51]. При применении БРА сохраняющийся ангиотензин II при участии АПФ 2 типа может преобразовываться в так называемый ангиотензин 1–7, который, связываясь с Mas-рецепторами, способствует подавлению процессов фиброза, вялотекущего воспаления, апоптоза и стимулирует вазодилатацию [52].

Следует подчеркнуть, что, согласно некоторым данным, особую терапевтическую ценность может представлять выраженное влияние БРА на процесс регресса ГЛЖ, что свидетельствует об особой значимости в схеме комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с «гипертоническим сердцем» [53].

Так, например, в сетевом метаанализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включавшем 49 работ (общее число участников 5402), продемонстрировано, что БРА обладают более выраженным эффектом в регрессе ГЛЖ по сравнению с антагонистами кальция (средняя разница в эффекте (MD) -4,07; 95% ДИ от -8,03 до -0,24) и β-адреноблокаторами (MD -4,57; 95% ДИ от -8,07 до -1,12). Кроме того, при сравнении с ингибиторами АПФ, среди которых в подавляющем большинстве случаев (более чем у 72% пациентов) использовали эналаприл и лизиноприл, БРА обеспечили более выраженное снижение иММЛЖ (MD -3,72; 95% ДИ от -7,52 до -0,11). Авторы пришли к выводу, что именно БРА обладают наивысшей расчетной вероятностью (97% согласно методу оценки площади под кривой) стать наиболее эффективными среди всех классов антигипертензивных препаратов в отношении регресса ГЛЖ. Таким образом, данный метаанализ предоставляет убедительные доказательства в пользу применения БРА в качестве компонента первой линии в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и сопутствующей ГЛЖ, поскольку они не только обеспечивают контроль АД, но и способствуют максимальному регрессу гипертрофии, что в долгосрочной перспективе может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [53].

Доказательная база применения валсартана при гипертрофии ЛЖ

В ряду представителей класса сартанов особого внимания заслуживает валсартан, фармакологическая эффективность которого была оценена более чем в 150 РКИ с совокупной выборкой >100 000 пациентов [54].

Фармакологический профиль валсартана как представителя БРА позволяет подавлять негативные эффекты РААС за счет блокады АТR 1 и, как было сказано выше, сохранять дополнительные органопротективные эффекты (например, положительное влияние на эндотелий и вазодилатацию, противодействие системным провоспалительным сдвигам) за счет взаимодействия ангиотензина II со своими рецепторами иных типов, прежде всего рецепторами 2 типа [54]. Длительная блокада АТR 1 позволяет валсартану эффективно контролировать АД в течение 24 ч, благодаря чему можно использовать режим приема 1 р/сут [54]. Кроме того, в исследованиях доказана эффективность валсартана в отношении нормализации суточного профиля и утренней динамики АД [54], что дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых событий.

Клинические исследования показали, что валсартан обладает выраженными противовоспалительными свойствами, дополняющими его основной антигипертензивный эффект [55]. Как показало исследование Val-MARC (Effect of valsartan compared with valsartan/hydrochlorothiazide on plasma levels of cellular adhesion molecules) [55], лечение высокими дозами валсартана приводит к достоверному снижению уровня высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) — ключевого маркера системного воспаления, причем это свойство не зависит от степени снижения АД. Данный фармакологический эффект обусловлен способностью препарата ингибировать активацию NF-κB — главного регулятора воспалительного ответа, снижать экспрессию молекул адгезии (vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) и ICAM-1) и подавлять выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α). Эти уникальные свойства валсартана обеспечивают дополнительную кардиопротекцию за счет стабилизации атеросклеротических бляшек, улучшения эндотелиальной функции и снижения риска острых сосудистых событий, что особенно важно для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Таким образом, противовоспалительное действие представляет собой важное дополнение к основным терапевтическим эффектам валсартана, расширяя его клинические перспективы.

Данные доказательной медицины подтверждают способность валсартана уменьшать выраженность ГЛЖ благодаря двойному механизму действия: не только за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки, но и благодаря прямому воздействию на кардиомиоциты [54].

В РКИ Н. Kawano et al. [56] изучали влияние валсартана на маркеры миокардиального фиброза у 23 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Участники были распределены в 2 группы: 11 пациентов получали валсартан в дополнение к стандартной терапии (антагонистами кальция и β-блокаторами) (группа V), а 12 пациентов продолжали получать только стандартное лечение (группа C). Через 12 мес. наблюдения в группе V было показано статистически значимое снижение уровня проколлагена I типа (PIP), тогда как в группе C достоверных изменений не наблюдалось (рис. 1). Примечательно, что содержание альдостерона в плазме достоверно увеличилось в группе C, но осталось стабильным в группе V, где применяли валсартан (рис. 2). Полученные данные демонстрируют спе­ци­фическое ингибирующее действие валсартана на синтез коллагена I типа при ГКМП, потенциально опосредованное через подавление альдостерона, независимо от структурных или функциональных изменений сердца. Данное исследование предоставляет важные доказательства потенциального влияния блокады рецепторов ангиотензина II на фоне применения валсартана на процессы фиброзирования миокарда.

В рандомизированном исследовании K. Yasunari et al. [57] сравнивали влияние валсартана (80 мг/сут, n=52) и амлодипина (5 мг/сут, n=52) на массу ЛЖ, образование активных форм кислорода (АФК) моноцитами и уровень СРБ у пациентов с АГ и ГЛЖ в течение 8 мес. лечения. Оба препарата одинаково эффективно снижали АД, однако валсартан продемонстрировал значительные преимущества: при его применении статистически значимо уменьшался иММЛЖ — на 16% (p<0,01) по сравнению с 1,2% в группе амлодипина, а также на 28% снижалась продукция АФК моноцитами (против 2% при лечении амлодипином, p<0,01) и достоверно уменьшался уровень СРБ. Множественный регрессионный анализ выявил значимые корреляции между изменениями иММЛЖ и снижением продукции АФК моноцитами (r=0,61, p<0,01), а также между иММЛЖ и уровнем СРБ только в группе валсартана. Такие результаты указывают на то, что валсартан оказывает выраженное органопротективное действие, не зависящее напрямую от его антигипертензивного эффекта, что может быть связано со способностью препарата подавлять оксидативный стресс и системное воспаление у пациентов с АГ и ГЛЖ [57].

Схожие результаты были получены в исследовании, где изучалось влияние применения валсартана в низкой дозе (40 мг/сут) на ГЛЖ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Из 38 включенных в исследование пациентов у 14 (36,8%) была выявлена ГЛЖ (определяемая на основании значения иММЛЖ >131 г/м2 у мужчин и >100 г/м2 у женщин). После 6 мес. терапии наблюдалось статистически значимое снижение иММЛЖ с 126,5±27,8 до 119,0±23,5 г/м2 (р<0,01), которое сохранялось после 12 мес. лечения, достигая значений 116,5±30,9 г/м2 (р<0,05). Важно отметить, что терапия не вызывала существенного изменения систолического (с 132±14 до 130±12 мм рт. ст.) и диастолического (с 78±9 до 76±8 мм рт. ст.) АД. Эти результаты демонстрируют, что валсартан оказывает прямое кардиопротективное действие, способствуя регрессу ГЛЖ у пациентов с СД2, независимо от его влияния на системное АД и метаболический контроль, что делает его перспективным препаратом для данной категории пациентов [58].

В проспективном исследовании с участием 38 пациентов с АГ и сопутствующей ГЛЖ, ранее не получавших антигипертензивную терапию, изучали влияние лечения в течение 6 мес. валсартаном в дозе 80–160 мг/сут на структурно-функциональный статус миокарда [59]. Лечение привело к статистически значимому снижению АД (рис. 3) и статистически значимому уменьшению иММЛЖ (рис. 4). При этом отмечалось улучшение показателей сократительной функции сердца: фракционное укорочение на уровне средних слоев миокарда увеличилось (рис. 5), циркулярное напряжение стенки в конце систолы снизилось (рис. 6). Тканевая допплерография продемонстрировала увеличение пиковой систолической скорости межжелудочковой перегородки и латеральной стенки, а также улучшение диастолической функции (снижение соотношения E/Em) (рис. 7).

Полученные данные доказывают тот факт, что валсартан не только эффективно контролирует АД, но и способствует регрессу ГЛЖ, улучшая как систолическую, так и диастолическую функцию миокарда, подтверждая свои кардиопротективные свойства у пациентов с АГ [59].

Эффективность фиксированной комбинации валсартан/индапамид у пациентов с «гипертоническим сердцем» и ГЛЖ

Современные международные и национальные клинические рекомендации по лечению АГ единогласно постулируют важность применения комбинированной антигипертензивной терапии со старта у подавляющего большинства пациентов с АГ, причем преимущественно в форме фиксированных комбинаций (так называемая стратегия «одной таблетки») [1]. Исключения составляют лишь случаи низкого сердечно-сосудистого риска при уровне АД <150/90 мм рт. ст., пациенты старше 80 лет и лица с диа­гностированным синдромом старческой астении [1]. Одна из стратегий терапии первой линии при ГЛЖ — применение БРА в сочетании с тиазидоподобным диуретиком, поскольку такая комбинация способна индуцировать обратное ремоделирование миокарда и улучшать долгосрочный прогноз за счет регресса ГЛЖ [1]. Подобная терапевтическая стратегия не только обеспечивает оптимальный контроль АД, но и существенно повышает комплаентность пациентов как за счет сокращения количества таблеток с отдельными компонентами, так и благодаря идеальному профилю безопасности БРА [1].

Среди современных фиксированных комбинаций, представленных на российском фармацевтическом рынке, особого внимания заслуживает новейший препарат Вальсакор® ИНДА¹ (КРКА, Словения) — первая и единственная в России фиксированная комбинация индапамида с модифицированным высвобождением и валсартана в форме двухслойной таблетки, произведенной благодаря инновационной технологии прессования. Следует отметить, что по своей эффективности, положительному влиянию на повышение приверженности, дополнительному улучшению прогноза и снижению риска осложнений АГ применение фиксированных комбинаций существенно превосходит терапию аналогичными препаратами, когда каждый компонент представлен отдельной таблеткой [60, 61]. В связи с этим появление именно фиксированной комбинации валсартана и индапамида в виде препарата Вальсакор® ИНДА может помочь клиницисту значительно улучшить контроль АД у пациента с АГ, одновременно повысив приверженность лечению и обеспечив улучшение отдаленного прогноза, в сравнении с применением этих препаратов в виде отдельных таблеток.

Индапамид, входящий в состав данной комбинации, относится к тиазидоподобным диуретикам и обладает доказанной терапевтической эффективностью, что подтверждено результатами многочисленных клинических исследований [62]. Их данные свидетельствуют о преимуществах индапамида в антигипертензивной эффективности в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов и лучшей переносимости с полной метаболической нейтральностью [62].

Особенность индапамида — его уникальные фармакологические свойства, выгодно отличающие его от других диуретиков [62]. В высоких дозах он, как и другие препараты этой группы, вызывает натрий­урез и усиливает выведение жидкости из организма. Однако у препарата присутствует вазодилатирующий эффект, и индапамид проявляет доказанный антагонизм ионам кальция. Таким образом, антигипертензивный эффект индапамида обусловлен как выведением жидкости из организма, так и снижением общего периферического сопротивления сосудов [63]. Известно, что препарат уменьшает чувствительность гладкомышечных клеток сосудов к вазоконстрикторным агентам, таким как норадреналин и ангиотензин II [64]. Это связано с его способностью блокировать кальциевые каналы, подавляя входящий кальциевый ток [64]. Кроме того, индапамид влияет на синтез вазоактивных веществ: снижает выработку тромбоксана А2 (сосудосуживающего фактора) в тромбоцитах; стимулирует образование простациклина (PGI2) и простагландина E2 (PGE2), обладающих сосудорасширяющим действием; восстанавливает активность эндотелиальной NO-синтазы, увеличивая продукцию оксида азота [65]. Дополнительно индапамид уменьшает уровень норметанефрина, что указывает на его способность умеренно снижать симпатический тонус [66].

При этом индапамид отличается от других диуретиков не только механизмом действия, но и рядом дополнительных свойств [67]: продолжительным действием, покрывающим 24 ч, и высокой липофильностью, позволяющей препарату оказывать эффекты не только на уровне циркуляции, но и реализовывать органопротекцию непосредственно в тканях, в частности в миокарде [68]. Следует отметить, что в Вальсакор® ИНДА индапамид представлен ретардированным вариантом с модифицированным высвобождением, что позволяет оказывать стабильный антигипертензивный эффект свыше суток, контролируя АД как в ночное время, так и в опасные утренние часы, а также потенциально обеспечивая защиту пациента в ситуации «смещения» приема очередной дозы на более поздние часы (например, если пациент несвоевременно вспомнил о приеме препарата или в случае выходного дня и отсроченного приема по сравнения с будним днем) [68]. Важно подчеркнуть, что по влиянию на уровень АД ретардированный индапамид в дозе 1,5 мг эквипотенциален дозе индапамида 2,5 мг немедленного высвобождения [68].

Кардиопротективный потенциал индапамида в отношении ГЛЖ был убедительно продемонстрирован в ряде клинических исследований [69, 70]. Так, например, в рандомизированном двойном слепом исследовании LIVE (Left Ventricular Hypertrophy Indapamide Versus Enalapril) сравнивали эффективность индапамида (1,5 мг/сут) и эналаприла (20 мг/сут) в регрессе ГЛЖ у 463 пациентов с АГ в течение 48 нед. терапии. Результаты показали, что при применении индапамида иММЛЖ статистически значимо уменьшился на 8,4±30,5 г/м2 от исходного уровня (p<0,001), тогда как на фоне лечения эналаприлом статистически значимого эффекта не продемонстрировно (-1,9±28,3 г/м2). Разница между группами составила -6,5 г/м2 (p=0,013). Оба препарата одинаково эффективно снижали АД (p<0,001), однако изменения иММЛЖ не коррелировали со степенью снижения АД. Интересно, что индапамид обеспечивал прогрессивное уменьшение толщины стенок ЛЖ в течение всего года лечения, в то время как эффект эналаприла, наблюдавшийся к 6-му месяцу, не сохранялся к 12-му месяцу. Эти данные свидетельствуют о преимуществе индапамида перед эналаприлом в регрессе ГЛЖ, независимо от антигипертензивного действия [69]. В метаанализе P.A. Carey et al. [70] была проведена систематическая оценка влияния индапамида в дозе 2,5 мг/сут на регресс ГЛЖ у пациентов с АГ. Анализ включил 6 исследований с участием 197 пациентов в возрасте 20–75 лет, получавших терапию в течение 6 мес. Результаты продемонстрировали достоверное снижение иММЛЖ в среднем на 13,3%, что преимущественно было обусловлено уменьшением толщины стенок ЛЖ, а не изменением его внутреннего диаметра. Метаанализ подтвердил позицию индапамида как эффективного средства для лечения гипертензивного поражения сердца с доказанной способностью вызывать обратное ремоделирование миокарда [70].

Клиническая эффективность комбинации валсартана с индапамидом была подтверждена в исследовании Г.А. Хамидуллаевой и соавт. [71]. Исследование было посвящено оценке антигипертензивной и органопротективной эффективности комбинированной терапии валсартаном и индапамидом у 37 пациентов с АГ 1–3-й степени и высоким сердечно-сосудистым риском (средний возраст 47,7±10,0 года). В ходе 12 нед. лечения комбинацией валсартана (80±40,16 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут) было достигнуто значительное снижение АД (в среднем на 19,7±7,0%) с достижением целевых значений у 92% пациентов (по систолическому АД и диастолическому АД). Параллельно отмечался достоверный регресс ГЛЖ (снижение иММЛЖ на 16,2%) и улучшение показателей сосудистой функции. Важно отметить, что терапия продемонстрировала метаболическую нейтральность, не вызывая значимых изменений липидного профиля, уровня глюкозы и мочевой кислоты. Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической ценности данной комбинации для лечения пациентов с АГ высокого риска, особенно при сопутствующих метаболических нарушениях, благодаря сочетанию выраженного гипотензивного действия, кардио- и вазопротективных эффектов при сохранении благоприятного метаболического профиля [71].

Заключение

Поскольку ГЛЖ является значимым маркером поражения сердца при АГ, ассоциированным с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, одной из стратегий терапии первой линии для лечения пациентов с АГ в сочетании с ГЛЖ может стать применение фиксированной комбинации валсартана с ретардированной формой индапамида модифицированного высвобождения, в которой действие препаратов взаимопотенцирует их антигипертензивный и органопротективный эффекты, обеспечивая не только контроль АД на протяжении 24 ч, но и регресс ГЛЖ при должной приверженности пациента к лечению. Принимая во внимание представленные выше данные, можно утверждать, что применение этой фиксированной комбинации в клинической практике повысит эффективность антигипертензивной терапии и позволит защитить сердце как орган — мишень АГ с целью максимально возможного улучшения прогноза для пациента и снижения риска ассоциированных осложнений.

Сведения об авторах:

Кочетков Алексей Иванович — к.м.н., доцент, доцент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Литвинова Светлана Владимировна — к.м.н., ассистент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-1316-7654

Головина Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-7804-7322

Морякова Юлия Станиславовна — соискатель кафед­ры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; кардиолог ООО «СЦЗ»; 111024, Россия, г. Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25; ORCID iD 0009-0009-0029-4209

Гаврилова Наталья Евгеньевна — д.м.н., профессор кафед­ры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1,             стр. 1; генеральный директор — главный врач ООО «СЦЗ»; 111024, Россия, г. Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25; ORCID iD 0000-0003-4624-9189

Остроумова Ольга Дмитриевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; профессор кафед­ры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-0795-822

Контактная информация: Кочетков Алексей Иванович, e-mail: ak_info@list.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 30.06.2025.

Поступила после рецензирования 23.07.2025.

Принята в печать 15.08.2025.

About the authors:

Alexey I. Kochetkov — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Svetlana V. Litvinova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1316-7654

Olga V. Golovina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7804-7322

Yulia S. Moryakova — applicant at the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; cardiologist of the SCZ LLC (Scandinavian Health Center); 2, build. 25, 2nd Kabelnaya str., Moscow, 111024, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-0029-4209

Natalia E. Gavrilova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; General Director, Chief Medical Officer of SCZ LLC (Scandinavian Health Center); 2, build. 25, 2nd Kabelnaya str., Moscow, 111024, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4624-9189

Olga D. Ostroumova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Professor of the Department of Clinical Pharmacology and Propaedeutics of Internal Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, build 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0795-8225

Contact information: Alexey I. Kochetkov, e-mail: ak_info@list.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 30.06.2025.

Revised 23.07.2025.

Accepted 15.08.2025.

¹Регистр лекарственныйх средств. Вальсакор® ИНДА. URL: https://www.rlsnet.ru/drugs/valsakor-inda-90097.