За последние десятилетия заболеваемость ИЭ увеличилась в 3–4 раза [1]. В России заболеваемость ИЭ достигает 46,3 человека на 1 млн населения. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет от 1 до 8 случаев на 100 тыс. населения [2, 3].
То, что ИЭ часто протекает малосимптомно, особенно у пожилых больных, отмечали многие кардиологи, занимающиеся этой проблемой [4]. Для ИЭ типичны безлихорадочное течение (12–28%), раннее развитие сердечной недостаточности (СН), вызванное атеросклеротическим (24,3%) и ревматическим (31,5%) изменениями клапанов и миокарда, частое развитие неврологических (38%) и тромбоэмболических (37,1%) осложнений.
Инфекционный эндокардит остается полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей известно 128 микроорганизмов. К наиболее частым возбудителям современного ИЭ относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы [5]. Видом возбудителя во многом определяются клиническая картина и уровень летальности при ИЭ.
Эндокардит с отрицательным ростом (ЭОР) относится к ИЭ, для которого не обнаружен причинный микроорганизм методами обычной микробиологии, что вызывает диагностические трудности. ЭОР встречается в 31% случаев, может быть вызван грибками и атипичными бактериями, например, внутриклеточными. На основании эпидемиологической ситуации в дальнейшем проводится специфическая полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью выявления ожидаемых возбудителей в крови [6].
Патогенез ИЭ состоит из 3 основных составляющих: бактериемии, травмы эндокарда, изменений иммунитета. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции и инвазивные медицинские исследования. Полиморфизм современной клинической картины ИЭ, обусловленный полиорганным поражением, определяет длительные сроки установления диагноза [7]. У 40% пациентов болезнь длительное время остается нераспознанной или не диагностируется вовсе, частота обнаружения впервые выявленного ИЭ на операции или патологоанатомическом вскрытии варьирует от 13,3% до 25% [8].
Диагностические критерии инфекционного эндокардита (в модификации J. Li, одобренные Американской кардиологической ассоциацией Университета Duke в 2005 г.)
Патоморфологические признаки:
– микроорганизмы, выявленные при бактериологическом или гистологическом исследовании вегетаций, эмболов или образцов из внутрисердечных абсцессов, или– патологические изменения: вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологическим исследованием, выявившим активный эндокардит.
Для постановки диагноза достаточно выявления одного из нижеприведенных клинических критериев ИЭ.
Большие критерии
1. Положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из 2-х раздельно взятых проб крови (зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis или НАСЕК-группа: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae, или Staphylococcus aureus, или внебольничные энтерококки) при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при соблюдении следующих условий: как минимум 2 положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или 3 положительных результата из 3-х, или большинство положительных результатов из 4-х проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч), или однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800.2. Доказательства поражения эндокарда: положительные данные трансторакальной эхокардиографии (трансэзофагеальной при наличии протезированных клапанов у пациентов с возможным ИЭ по клиническим критериям или при выявлении осложнений в виде околоклапанного абсцесса): свежие вегетации на клапане или поддерживающих его структурах, или имплантированном материале, или абсцесс, или новая дисфункция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).
Малые критерии
1. Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния или частые внутривенные инъекции (в т. ч. наркомания и токсикомания).2. Температура тела 38 °C и выше.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Жаневье.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
5. Микробиологические данные: положительная гемокультура, которая не соответствует большому критерию (исключая однократные позитивные культуры коагулаза-положительных стафилококков, обычно эпидермального стафилококка и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ), или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ (Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы).
Для постановки диагноза ИЭ необходимо:
– 2 больших критерия;
– 1 большой и 3 малых критерия;
– 5 малых критериев.
Возможный ИЭ:
– 1 большой и 1 малый критерий;
– 3 малых критерия.
Исключенный ИЭ:
– несомненный альтернативный диагноз, объясняющий симптомы болезни, или
– исчезновение симптомов ИЭ на фоне лечения антибиотиками менее чем за 4 дня, или
– отсутствие патологических подтверждений ИЭ при операции или аутопсии при терапии антибиотиками менее 4 дней, или
– недостаточное количество критериев вероятного ИЭ, перечисленных выше.
ЭхоКг считается методом выбора при диагностике ИЭ. Полученные при проведении исследования данные (визуализация на клапанах вегетаций) относятся к большим критериям постановки данного диагноза. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ для нативных клапанов составляет 70% при наличии вегетаций.
Клиническое наблюдение
Больная П., 1949 г. р., находится под диспансерным наблюдением в ООО «КДО» (клиническая база ФГБНУ НИИ ОПП) с 2010 г. По данным лабораторных анализов при первичном осмотре определялась: лейкоцитурия до 3 в п./зр., оксалатурия +; биохимический анализ крови – без патологических изменений; общий анализ крови: Нb – 132 г/л, СОЭ – 2 мм/ч, лейкоциты – 7,5×109/л. По данным СОИС-ИФА и Микро-ЛАЛ-теста [9, 10] выявлено снижение гуморального звена иммунитета, уровень эндотоксина (ЭТ) – 1,24 EU/мл.Состояние удовлетворительное, АД – 142/95 мм рт. ст.
Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 94 уд./мин, частые желудочковые экстрасистолы. ЭхоКГ не проводилась. УЗИ почек и органов брюшной полости: признаки конкрементов обеих почек, хронического холецистита, холестероз стенок желчного пузыря без очаговой патологии. Обследование органов малого таза: без очаговой патологии на момент осмотра. Из анамнеза известно: в 1993 г. резекция шейки матки по поводу онкологического заболевания (пациентка находится под постоянным наблюдением в онкодиспансере, рецидива не выявлено), перелом лучевой кости правой руки в 2010 г. Жалоб не предъявляет. Курит до 6 сигарет в день более 20 лет.
ЭхоКГ по решению пациентки при отсутствии жалоб проведено в августе 2015 г. (аппарат MEDISON SA9900): АО – 2,5 см (открытие створок – 1,7 см), ЛП – 3,4 см, КДРЛЖ – 5,0 см, КСРЛЖ – 3,2 см, ФВ – 64%, ТМЖП – 1,0 см, ТЗСЛЖ – 0,8 см, ММЛЖ – 158 г, ИММЛЖ – 98 г/м кв., ПЖ – 2,8 см, ПП S – 12 см2, ЛА не расширена, СДЛА – 16 мм рт. ст., НПВ не расширена, удовлетворительно коллабирует на вдохе. АК: краевое уплотнение створок, несколько неоднородные по эхо-плотности, подвижные. Аортальная регургитация 2 степени: центрально расположенная струя, уходит за край створок МК, рisa – 0,37 см, vena contracta – 0,4 см, дАР/дВТЛЖ – 35% (рис. 1, 2). МК: створки не уплотнены, тонкие, гиперподвижные, движутся в противофазе, регургитация 1 степени. Трансмитральный поток: замедленная релаксация. ТК: створки не изменены, движутся в противофазе, регургитация 0-1 степени. Признаков стеноза нет: АК Vmax – 1,2 м/с, мГДсАК – 7 мм рт. ст.
Заключение: аорта уплотнена, не расширена. Краевое уплотнение створок АК с развитием аортальной регургитации 2 ст. Полости сердца не расширены, стенки не утолщены. ИММЛЖ незначительно превышает верхнюю границу нормы. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ нарушена по 1 типу. Признаков легочной гипертензии, повышения ЦВД не выявлено. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации.
Впервые выявленные изменения АК при отсутствии жалоб были расценены как ранние дегенеративные изменения АК. В анамнезе данных за наличие приступов ревматической лихорадки, патологии ЛОР-органов не получено. Со слов пациентки, последняя ЭхоКГ была выполнена более 5 лет назад. На тот момент аортальная регургитация не определялась.
Повторно пациентка обратилась к специалисту осенью 2015 г. – с сентября появились жалобы на общее недомогание, слабость, ощущение нехватки воздуха, периодические головные боли, приступы сердцебиения.
Объективно: температура тела нормальная. Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, дополнительных высыпаний не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличенные, безболезненные. Со стороны легких физикальных изменений нет. Границы сердца в норме, тоны сердца приглушены, тахиаритмия, шумов нет, ЧСС – до 110 уд./мин. АД – 150/100 мм рт. ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Пастозность голеней. Дизурии нет. Стул в норме.
Больной проведено обследование. Общий анализ крови (08.10.2015 г.): Нb – 139 г/л, ЦП – 0,96, эритроциты – 4,34×1012/л, лейкоциты – 9,2×109/л, эозинофилы – 1%, п/я – 3%, сегм. – 72%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%, тромбоциты – 295×109/л, СОЭ – 38 мм/ч. RW – отрицательный.
Биохимические показатели крови: холестерин – 6,43 ммоль/л, ТГ – 2,18 ммоль/л, ЛПНП – 4,22 ммоль/л, ЛПВП – 1,22 ммоль/л, остальные параметры – без изменений.
Общий анализ мочи (08.10.2015 г.): уд. вес – 1020, лейкоциты – 3–5 в п./зр., эритроциты измененные – 1–3 в п./зр., эритроциты неизмененные – 2–4 в п./зр., белок и сахар – отр., бактерии – незначительно, оксалаты +.
Гормоны щитовидной железы: ТТГ – 1,3 нг/мл (норма – 0,3–4,0 нг/мл), св. Т4 – 1,3 нг/мл (норма – 0,8–2,0 нг/мл).
СОИС-ИФА: Анти-Г-ЛПС – 80 ед. (норма – 180–220), Анти-О-ЛПС – 311 ед. (норма – 380–420), Микро-ЛАЛ-тест: ЭТ – 1,8 EU/мл (норма – 0,3–1,0).
ЭКГ (15.10.2015 г.): ритм синусовый, 107 уд./мин, нормальное положение ЭОС, изменение предсердного компонента, замедление внутрижелудочкового проведения, изменения конечной части желудочкового комплекса, возможно, вследствие метаболических сдвигов.
УЗИ органов брюшной полости, почек (15.10.2015 г.): печень и селезенка не увеличены, дополнительные патологические образования не выявлены, признаки хронического холецистита, полипы стенки желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, уплотнение ЧЛС обеих почек, признаки конкрементов обеих почек.
По данным ЭхоКГ (15.10.2015 г.): при сравнении с исследованием от 27.08.2015 г. появление свободной жидкости в полости перикарда (расхождение листков перикарда за полостью ПП до 0,7 см, стенкой ЛП – до 0,5 см), расширение полости ЛЖ до 5,5 см, остальные параметры без изменений.
Анализ крови (26.10.2015 г.): миоглобин – 87 нг/мл (норма – 19–51 нг/мл), тропонин I – 0,100 нг/мл (норма – 0–0,16 нг/мл), креатинкиназа МВ – 18 ед/л (норма – 0–24 ед/л).
Осмотр ЛОР-врачом (28.10.2015 г.): искривление носовой перегородки. Субатрофический ринит. Данных за наличие острой патологии ЛОР-органов не получено.
Осмотр гинекологом: без патологии.
С учетом полученных лабораторных, инструментальных данных, жалоб пациентки, анамнеза был выставлен диагноз острого неуточненного миокардита, необструктивного острого пиелонефрита, мочекаменной болезни и назначено лечение: дексаметазон в/в, цефепим в/в, лорноксикам в/м, фуросемид в/м, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 в свечах (кипферон), спиронолактон в таблетках, эубиотики. Все препараты в необходимой дозировке назначены сроком на 2 нед.
Пациентка успешно прошла курс лечения, на фоне которого вышеуказанные жалобы исчезли.
На контрольной ЭхоКГ (19.11.2015 г.) размеры камер сердца, допплерографические параметры аортальной регургитации сопоставимы с данными от августа 2015 г., отмечается отсутствие свободной жидкости в полости перикарда.
Лабораторные анализы от 08.12.2015 г.: общий анализ крови: Нb –144 г/л, ЦП – 0,94, эритроциты – 4,61×1012/л, лейкоциты – 9,5×109/л, эозинофилы – 1%, п/я – 3%, сегм. – 74%, лимфоциты – 18%, моноциты – 3%, тромбоциты – 283×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, лейкоциты – 2–3 в п./зр., эритроциты измененные – 0–0 в п./зр., эритроциты неизмененные – 2–4 в п./зр., белок и сахар – отр., бактерии – нет.
СОИС-ИФА: Анти-Г-ЛПС – 60 ед., Анти-О-ЛПС – 333 ед., Микро-ЛАЛ-тест: ЭТ – 3,6 EU/мл.
Самочувствие хорошее, жалоб пациентка не предъявляла.
В октябре 2016 г. проведена диспансеризация. Общий анализ крови (12.10.2016 г.): Нb – 128 г /л, ЦП – 0,94, эритроциты – 4,11×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, эозинофилы – 5%, п/я – 2%, сегм. – 63%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%, тромбоциты – 264×109/л, СОЭ – 21 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, лейкоциты – 2–3 в п./зр., эритроциты измененные – 0–0 в п./зр., эритроциты неизмененные – 1–2 в п./зр., белок и сахар – отр., оксалаты+, бактерии – незначительно.
СОИС-ИФА: Анти-Г-ЛПС – 234 ед., Анти-О-ЛПС – 202 ед., Микро-ЛАЛ-тест: ЭТ – 2,4 EU/мл. Антитела к описторху, лямблиям, эхинококку, трихинелле, токсокарозу, аскариде, токсоплазме не обнаружены. К цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн – Барра обнаружены IgG.
Из жалоб: на протяжении последнего года пациентка отмечала учащение случаев респираторных заболеваний, частые подъемы артериального давления, периодические головные боли. Пациентка лечилась в домашних условиях самостоятельно, симптоматически.
Полученные при диспансеризации данные о состоянии иммунного статуса пациентки, а именно изменение параметров СОИС-ИФА (подъем Анти-Г-ЛПС и снижение Анти-О-ЛПС) и сохранение повышенного уровня эндотоксина в общем кровотоке побудили лечащего врача расширить перечень проведенных анализов. Данные изменения показателей антиэндотоксинового иммунитета часто наблюдаются при наличии внутриклеточных возбудителей (микоплазменная и хламидийная инфекции) [11]. По данным ПЦР-исследования от 12.10.2016 г. материала, полученного соскобом со слизистой зева, Chlamydophila pneumoniае – кач. ДНК не обнаружено, Mycoplasma pneumoniaе – кач. ДНК не обнаружено, кровь на АТ методом ИФА к Chlamydophila pneumoniае – IgM не обнаружено, IgG оптическая исследуемая (опт. иссл.) – 0,389, оптическая критическая (опт. кр.) – 0,45, коэффициент позитивности (КП) – 0,864 (серая зона). Chlamydophila trachomatis – IgM не обнаружено, IgG опт. иссл. – 0,351, опт. кр. – 0,25, КП – 1,41 (серая зона); от 15.11.2016 г.: Micoplasma hominis IgG КП – 9,87, IgA КП – 4,44, Micoplasma pneumoniaе – IgM и IgG не обнаружены.
Лечащим врачом было принято решение о проведении антибактериальной терапии. С этой целью был назначен мидекамицин 400 мг по 1 таблетке 3 р./сут перед едой в течение 14 дней, ИФa2+КИП в свечах в течение 10 дней.
По окончании лечения параметры СОИС-ИФА: Анти-Г-ЛПС – 136 ед., Анти-О-ЛПС – 216 ед., Микро-ЛАЛ-тест: ЭТ – 0,9 EU/мл – нормализация иммунного статуса.
По данным ЭхоКГ от 14.12.2016 г., на которую пациентка пришла в рамках ежегодного наблюдения, было отмечено неожиданное изменение степени аортальной регургитации и структуры створок. АК: створки не уплотнены, тонкие, подвижные. Аортальная регургитация 1 степени: центрально расположенная струя, доходит до середины створок МК, рisa четко не определяется, vena contracta – 0,27–0,3 см, дАР/дВТЛЖ – 18–20% (рис. 3, 4). По остальным параметрам ЭхоКГ – без изменений. Исследование проводилось после завершения курса антибактериальной терапии.
Обсуждение
Такое резкое и наглядное изменение эхографической картины дало возможность предположить наличие в течение всего этого времени затяжного ИЭ аортального клапана, вызванного микоплазменной или хламидийной инфекцией. При ретроспективном сопоставлении данных можно сделать вывод, что первично были неверно расценены изменения аортального клапана при ЭхоКГ от августа 2015 г. Позже, при приступе миокардита в октябре 2015 г., наличие аортальной регургитации не было расценено как симптом. Причиной миокардита посчитали иммунологическую реакцию при хроническом воспалительном поражении почек. При оценке истории болезни было отмечено стойкое повышение СОЭ при нормальных значениях лейкоцитарного ряда. Данные изменения лечащий врач рассматривал с точки зрения возможного онкологического роста. Для поиска источника изменений были проведены различные манипуляции: взятие крови с определением онкомаркеров, неоднократное проведение УЗИ различных областей, проведение колоно- и гастроскопии, консультации различных специалистов. Но данные поиски не привели ни к какому результату в течение более чем 1 года.При тщательном анализе данных мы получаем 1 большой критерий (появление регургитации на аортальном клапане) и 1 малый (наличие хламидийной и микоплазменной инфекции с периодами обострения) для возможности постановки вероятного диагноза ИЭ. Жалобы пациентки в течение этого года не входят в перечень критериев, но тоже указывают на периодические обострения инфекции.
Данный случай ИЭ является спорным, т. к. сроки наблюдения размыты, обследование не включало все возможные методы для постановки диагноза ИЭ. Но, исходя из динамики ЭхоКГ-картины, мы не смогли по-другому интерпретировать данную ситуацию, тем более что имела место эффективность применения антибактериальных препаратов. Думаем, что представленное клиническое наблюдение окажется полезным для врачей широкого профиля, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, позволит им более внимательно относиться даже к минимальным симптомам, заставляющим предполагать ИЭ. Хотелось бы надеяться, что сотрудничество диагностов и клиницистов будет более тесным, а врачи, выполняющие ЭхоКГ, будут помнить о необходимости сбора анамнеза, оценки лабораторных данных и ознакомления с историями болезни пациентов, что в дальнейшем может быть полезно для своевременного и корректного лечения.
