По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) колеблется в довольно широком диапазоне – от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. Существуют различные точки зрения на патогенетические взаимоотношения ХОБЛ и АГ:оба заболевания развиваются независимо друг от друга под влиянием факторов риска; ХОБЛ является причиной развития АГ, причем подобная АГ должна рассматриваться, как симптоматическая [1–6,8,9,10,31].
Еще Н.М. Мухарлямов отмечал, что у 20–25% больных ХОБЛ через несколько лет течения легочного процесса развивается системная артериальная гипертония с постепенным переходом от лабильной к стабильной форме и впервые ввел термин «пульмогенная гипертония», диагностическими критериями которой он считал возникновение АГ через 4–7 лет после развития легочной патологии, связь подъемов АД с обострениями хронического легочного процесса [27,28].
В дальнейших исследованиях были подтверждены критерии диагностики пульмогенной артериальной гипертонии (ПАГ) и отмечена связь ее развития с бронхообструкцией, гипоксией, гиперкапнией, нарушениями легочного газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ [11,13,15,25].
Л.И. Ольбинская с соавт. также отмечала связь подъемов АД у больных хроническими обструктивными болезнями легких с развитием приступов затрудненного дыхания и нормализацию АД после купирования бронхообструкции, что объясняется уменьшением гипоксии и вазоконстрикторных импульсов из коры головного мозга. Однако Л.И. Ольбинская не склонна выделять АГ при ХОБЛ в самостоятельную форму [29]. Н.Р. Палеев с соавт. отрицают существование ПАГ, а системную артериальную гипертензию, наблюдающуюся у части больных ХОБЛ предлагают рассматривать, как гипертоническую болезнь [30].
По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия [2–10,20,21, 25,31]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная a-адренергическая и дофаминергическая активность [6,26,31,33,34]. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо–гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния АКТГ на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона [4,6,20,31,33]. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота) [16,18,24,31,36–40].
Повышение функции ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно – через активацию симпатоадреналовой системы [6,31,35,40,42]. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии и, в том числе, ее тканевых компонентов [20,21,23,25].
Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию ОЦК (простагландины, предсердный натрийуретический пептид) [31–34].
Существуют патогенетические предпосылки выделения симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии. Ведущая роль гипоксии в формировании артериальной гипертонии подтверждается в многочисленных исследованиях, посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС). У 40–90% больных, страдающих СОАС, выявляется АГ. В основе ее формирования лежат следующие патофизиологические механизмы: развитие гипоксии; резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов апноэ, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы; активация РААС; локальный ацидоз сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции. Конечно, нельзя полностью отождествлять эти процессы, однако следует признать некоторые сходства патогенеза этих патологических состояний [43–45].
С 1995 года в нашей клинике проводятся исследования, посвященные изучению АГ у больных ХОБЛ, целью которых является определение особенностей течения артериальной гипертонии в данной клинической группе, разработка клинико–функциональных критериев эссенциальной и пульмогенной артериальной гипертонии на основе изучения центральной гемодинамики, микроциркуляции, ФВД, газового состава крови, гемореологии и агрегации тромбоцитов [11–15,22].
Материалы и методы
Нами обследовано 180 пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой легкой и умеренной степени тяжести в период ремиссии, страдающих мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Среди обследуемых было 70 мужчин и 110 женщин в возрасте от 32 до 75 лет.
Учитывая дифференциальные клинико–функциональные критерии, разработанные ранее, все больные были разделены на две группы [11–15,22]. В первую группу вошло 85 больных, у которых давность легочного заболевания превышала давность развития АГ (10,2±4,7лет и 5,6±1,9 лет соответственно), отмечалась связь обострения бронхо–легочной патологии с обострением артериальной гипертонии, приступов удушья с подъемом АД – пульмогенная артериальная гипертония (ПАГ).
Вторую группу составили 95 больных, у которых давность возникновения АГ превосходила время появления и развития легочной патологии (11,4±3,3 лет и 4,8±2,4 года соответственно), не отмечалось связи обострения ХОБЛ с обострением артериальной гипертонией и приступы удушья сопровождались менее выраженным подъемом АД – эссенциальная артериальная гипертония (ЭАГ).
Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), показатели центральной гемодинамики определялись с помощью эходопплерокардиографии, исследование вентиляционной функции легких проводилось на диагностическом комплексе Master Lab фирмы Erish Jeger, газовый состав крови исследовали микрометодом Аструпа с помощью модели ABL 50 Radiometr. Показатели микроциркуляции определяли при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК–01. Агрегацию тромбоцитов изучали на лазерном агрегометре НПФ БИОЛА 230 с использованием аденозиндифосфата (АДФ). Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерных программ Excel 7. Показатели центральной гемодинамики – таблица 2.
У пациентов ЭАГ средне–систолическое АД было выше на 5,3% (р<0,001). Средне–диастолическое АД было достоверно выше в группе ПАГ на 8,8% (р<0,001). Вариабельность как систолического, так и диастолического АД, оказалась выше в группе ПАГ по сравнению с ЭАГ (21,1% и 15,6%, р<0,01 соответственно), что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе по отношению к поражению органов–мишеней и о большем риске развития сердечно–сосудистых осложнений. Показатели нагрузки давлением за сутки были достоверно выше в группе ЭАГ. Так, ИВСАД был больше на 16,2% (р<0,01), ИВДАД – на 12,8% (р<0,01). ИПСАД оказался выше на 40,6% (р<0,05), ИПДАД – на 31,8% (р<0,05) (табл. 1).
Выявлены и некоторые различия гемодинамических параметров между двумя группами больных. Среднее давление в легочной артерии в обеих группах превышало норму, причем у больных пульмогенной артериальной гипертонией СрДЛА было на 42,4% (р<0,001) выше, чем у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Отношение пиковых скоростей VE/VА ЛЖ у пациентов с ЭАГ было ниже на 28% (р<0,001), в то время как у пациентов с ПАГ оно было в пределах нормы. Диастолическая функция правого желудочка оказалась ниже на 21% (р<0,01) в группе ПАГ. ИММЛЖ и ММЛЖ оказались достоверно выше на 11,9% (р<0,01) и 12,5% (р<0,05) соответственно в группе эссенциальной артериальной гипертонией (табл. 2).
Таким образом, было выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц с эссенциальной артериальной гипертонией, обусловленное большей степенью системной гипертонии. Тогда как диастолическая функция правого желудочка в большей степени нарушена у больных пульмогенной гипертонией, что связано с более выраженным повышением СрДЛА на фоне длительно текущего бронхообструктивного процесса.
В нашем исследовании установлены существенные различия в показателях легочной вентиляции у больных пульмогенной и эссенциальной артериальной гипертонией. У лиц с ПАГ имеют место более выраженные изменения объемных показателей ФВД по сравнению с пациентами ЭАГ. Так VC была ниже на 12,6% (р<0,01), а FVC – на 18,6% (р<0,001). Скоростные показатели, свидетельствующие о выраженности бронхиальной обструкции, также были ниже у пациентов пульмогенной артериальной гипертонией: FEV1 был достоверно ниже на 24,8% (р<0,001), FEF 25 – на 23,5% (р<0,05), FEF 50 – на 35,6% (р<0,001), FEF 75 – на 44,7% (р<0,001), MMEF 75/25 – на 38,6% (р<0,001) по сравнению с группой ЭАГ.
В группе больных ПАГ отмечено достоверное снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа на 5,9% (р<0,001) и 6,9% (р<0,001) соответственно, т.е. имела место гипоксия и гиперкапния, тогда как у пациентов ЭАГ эти показатели оказались в пределах нормы. Насыщение гемоглобина кислородом находилось на нижней границе нормы в группе ПАГ и было также ниже на 8,2% (р<0,001) в сравнении с больными ЭАГ.
Очевидно, что у пациентов, страдающих пульмогенной артериальной гипертонией, имеют место более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, связанные с большей длительностью бронхо–легочной патологии, необратимыми структурными изменениями бронхо–легочного аппарата и выраженными вентиляционными нарушениями.
У больных пульмогенной артериальной гипертонией выявлено большее по сравнению с эссенциальной гипертонией увеличение среднего радиуса агрегатов на 12,1% (р<0,05) при спонтанной агрегации, на 41,6% (р<0,05) при 0,5 mкМ АДФ–индуцированной агрегации тромбоцитов и на 20,2% (р<0,05) 5,0 mкМ АДФ–индуцированной агрегации, что говорит о снижении количества активирующихся тромбоцитов и подавлении их функциональной активности. Первая волна была выше на 10,1% (р<0,01) в группе ПАГ.
В группе больных эссенциальной артериальной гипертонией показатели вязкости крови и плазмы находились в пределах нормы, в группе пульмогенной артериальной гипертонии – на верхней границе нормы, и различия между двумя группами были недостоверны. В то же время ИАЭ и ИДЭ, которые оставались нормальными у больных ЭАГ, претерпевали изменения у больных ПАГ. Так, ИАЭ был достоверно выше на 9,4% (р<0,001), а ИДЭ ниже на 15,7% (р<0,001) в сравнении с показателями ЭАГ.
Это свидетельствует о том, что реологический статус и тромбоцитарный гемостаз больных пульмогенной артериальной гипертонией характеризуется более выраженными нарушениями. Усиление агрегации эритроцитов, уменьшение их способности к деформированию в потоке усиливают имеющиеся нарушения кислород–транспортной функции крови, в результате чего еще больше усугубляется гипоксия (табл. 3).
При разделении больных на гемодинамические типы микроциркуляции было установлено, что при пульмогенной артериальной гипертонии преобладают патологические спастико–гиперемический (45%) и гиперемический (30%) типы. При эссенциальной артериальной гипертонии преобладает спастический тип микроциркуляции (52,5%) (табл. 4).
В группе ЭАГ мы наблюдали однонаправленные изменения микроциркуляции, говорящие о преобладании спазма приносящих артериол, снижение показателя микроциркуляции, достоверное повышение нейрогенной и миогенной активности (на 15,2% и 26,8% соответственно). При ПАГ уровень тканевой перфузии страдает в большей степени, что подтверждается более выраженным увеличением показателя быстрых колебаний кровотока (на 13,6%) и большим снижением индекса эффективности микроциркуляции на 32,7% (р<0,001) по сравнению с группой ЭАГ.
Вышеописанные изменения были подтверждены при проведении дыхательной и окклюзионной проб. В дыхательной пробе снижение показателя микроциркуляции в группе ЭАГ было более выражено, что в сочетании с повышением резерва капиллярного кровотока на 13,2% свидетельствует о спазме артериол. В группе ПАГ зафиксировано снижение резервного капиллярного кровотока (РКК) на 25% (р<0,05), что говорит о явлениях гиперемии в венулярном звене. При окклюзионной пробе у больных ПАГ dM (процентное соотношение разницы между исходным и минимальным показателем микроциркуляции) увеличен на 31,4% (р<0,001), а РКК уменьшен на 18,8% (р<0,01), что наблюдается при увеличении числа исходно функционирующих капилляров и усилении притока в микроциркуляторное русло, а также при явлениях стаза и застоя крови в венулах. У больных ЭАГ выявлено снижение dM на 26,3% (р<0,001), что при увеличении резерва капиллярного кровотока свидетельствует о преобладании спастических процессов в микроциркуляторном русле (табл. 5).
Проведенный корреляционный анализ между параметрами микроциркуляции, СМАД и газов крови у больных АГ и ХОБЛ показал что, в группе ПАГ имеет место большее количество достоверных корреляционных связей, чем в группе ЭАГ, особенно между показателями микроциркуляции и параметрами ФВД и газов крови. Отрицательная корреляционная зависимость установлена между амплитудой высокочастотных колебаний кровотока (обусловленная периодическими изменениями давления в венозном отделе сосудистого русла в результате дыхательных экскурсий) и парциальным давлением кислорода (r= –0,42; p<0,05), тогда как с парциальным давлением углекислого газа наличествует положительная корреляционная связь (r=+0,49; p<0,05). В группе ПАГ выявлена положительная корреляция между рО2 и амплитудой медленных вазомоторных колебаний (p<0,05), отражающей активный процесс в системе микроциркуляции и отрицательная корреляция между этим показателем и рСО2 (r=–0,38; p<0,05), что подтверждает воздействие гипоксии на сосудистый тонус. Эти данные доказывают зависимость тканевой перфузии от степени нарушения вентиляционной способности легких и развивающейся вследствие этого гипоксии и гиперкапнии. В группе ЭАГ, в которой показатели ФВД и газовый состав крови были изменены в меньшей степени, корреляционные связи выявлялись реже и были слабо выражены.
Одновременно установлены достоверные корреляционные связи между СМАД и показателями микроциркуляции как в группе ПАГ, так и группе ЭАГ. Однако у больных ПАГ большая степень корреляционной зависимости прослеживалась с диастолическим АД. У пациентов ЭАГ отмечены достоверные корреляционные связи как с показателями систолического, так и диастолического давления. У больных ПАГ имеет место умеренная взаимосвязь показателей микроциркуляции со спонтанной и индуцированной малыми дозами АДФ агрегации тромбоцитов. В группе ЭАГ эти зависимости были менее выражены.
Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ, развитие которой связанно с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики.
Клинико–функциональными особенностями пульмогенной артериальной гипертонии являются: превалирование типов «non dipper» и «night picker», тенденция к меньшим среднесуточным значениям САД с повышением вариабельности АД, более значимое повышение СрДЛА, более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, увеличение показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, наличие гиперемических и застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла.
1. Абидов А.Д. Артериальная гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких. //Азерб. мед. журнал. 1984.–№8 с. 57–59
2. Александров А.И. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких. Автореф. дис. д. мед. наук. – СПб., 1992
3. Бобров В.А., Поливода С.Н., Фуштейн И.М. Системная артериальная гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких и некоторые вопросы ее патогенеза. //»Актуальные вопросы патологии сердечно–сосудистой системы и органов дыхания». Тезисы доклада XII республиканской научной конференции. Киев.–1981.–т.2 –с.13
4. Бобров В.А., Фуштейн И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия при хроническом обструктивном бронхите: современные взгляды и новые понимания. //Клин. мед.–1995.–№3.–с.24
5. «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» Совместный доклад национального института сердце, легкие, кровь и Всемирной организации здравоохранения. М., –1996. –161 с.
6. Волков В.Г. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия. //Тер. архив. – 1985.– т.57, №3. –с.53–54
7. Егоршин В.Ф., Троцюк В.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Тер. архив. – 1978.– т.65, №4. –с.102–105
8. Жданов В.Ф. Клинико–статистическая характеристика больных неспецифическими заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией. // «Актуальные проблемы пульмонологии». Сб. науч. тр., Л. –1991. –с.89–93
9. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой. //Автореф. дисс. д–ра мед. наук. –СПб., 1993
10. Жданов В.Ф., Амосов В.И., Синицина Т.М., Ярцева Е.Э. Особенности легочной микроциркуляции и функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с системной артериальной гипертензией. // Тер. архив. – 1991.– т.63, №10. –с.144–146
11. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системная и легочная артериальная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Русский медицинский журнал. –1996. –т.4, №12. –с.12–17
12. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Антагонисты кальция в лечении системной и вторичной легочной артериальной гипертонии. //Клин. фарм. –1998. –№4. –с.32–36
13. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Системная и вторичная легочная артериальная гипертония. //Российский кардиологический журнал. –1997. –№6. –с.28–37
14. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М., Ольха Р.П., Ливандовский Ю.А., Терехова Т.М. Применение норваска при системной и вторичной легочной артериальной гипертонии. //Тезисы III Российского национального конгресса «Человек и лекарство». –М. –1996. –с.120
15. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Ольха Р.П., Копалова С.М. Системная и вторичная легочная артериальная гипертония у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. //Тезисы IV Национального конгресса «Человек и лекарство». –М. –1997. –с.47
16. Козлов В.И., Корси Л.В., Соколов В.Г. Анализ флуктуаций капиллярного кровотока у человека методом лазерной допплеровской флоуметрии. // В кн.: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» Материалы I Всероссийского симпозиума. –М.– 1996.–с.38–47.
17. Козлов В.И., Мельман Е.П. Шутка Б.В., Нейко Е.М. Гистофизиология капилляров. //Спб. –»Наука» –1994. –232 с.
18. Козлов В.И., Сидоров В.В. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции. // В кн.: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» Материалы II Всероссийского симпозиума. – М. – 1998. –с. 8–14.
19. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса. //Л.: Наука, 1973. –325с.
20. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Беленький А.И. Гуморальные механизмы пульмонологической гипертензии. //Труды Крымского медицинского института. –1985. –т.108. –с.50–52
21. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения хронических обструктивных заболеваний легких в сочетании с системной артериальной гипертензией. // Тер. архив. – 1985.– т.57, №2. –с.114–116
22. Кузьмичева Н.В. Антагонисты кальция в лечение артериальной гипертонии у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом. //Дис. канд. мед. наук. М., –1999. –166с.
23. Майкл А. Гриппи Патофизиология легких. //»Бином» М., –1997. –315 с.
24. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А, Кашмилина Л.С., Сидоров В.В. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей.// М. – 1999. – 48с.
25. Меметов К.А., Бойков М.П. Особенности гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой во время приступа удушья. // «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». М.: Медицина 1992. –367с.
26. Михайлов А.М., Серебрякова В.И., Литвинов А.С. Бета–адренергическая блокада как системный повреждающий фактор у больных бронхиальной астмой. // Сб.–резюме международ. конгресса «Интерастма–98». –М., 1998, №122. –с.37
27. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. –М.: Медицина. –1973. –263с.
28. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучков В.В. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. //Кардиология. –1974. –т.34, №12. –с.55–61
29. Ольбинская Л.И., Белов А.А., Опаленков Ф.В. Суточный профиль артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких и при сочетании с артериальной гипертензией. //Российский кардиологический журнал. –2000. –№2 (22) –с. 20–25
30. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Федорова С.И. и соавт. Существует ли «пульмогенная гипертензия»? //Кардиология. –2002. –№6. –с.51–53
31. Серебрякова В.И. Клинико–патологические особенности нейроэндокринной регуляции при сочетании артериальной гипертензии с лабильной и стабильной обструкции бронхов в возрастном и половом аспекте, коррекция выявленных нарушений. //Авт. дисс. д–ра. мед. наук. –СПб, –1998. –55 с.
32. Серебрякова В.И., Литвинов А.С. Клинико–патогенетические аспекты нейроэндокринной регуляции при сочетании бронхогенной обструкции с артериальной гипертензией. //Тез. докл. научной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний». –СПб., 1997. –с.165
33. Серебрякова В.И., Литвинов А.С., Михайлов А.М. Состояние центральной и периферической адренергической активности при сочетании бронхиальной астмы и артериальной гипертензии. //Сб.–резюме VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. –М., 1998, №156. –с.94
34. Серебрякова В.И., Федотов А.И. Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией. //Сб. научных трудов СПбГСГМИ «Достижения медицины – практическому здравоохранению». – Л., 1990. – с. 50–51
35. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П. и др. К вопросу о состоянии ренин–ангиотензин–альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными болезнями легких с легочным сердцем. //Московский медицинский журнал. –2001. –№1 –с.23–25.
36. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.// М. – «Медицина». – 1984. – 432 с.
37. Allison A Brown and Frank B Hu. Dietary modulation of endothelial function: implications for cardiovascular disease. //American Journal of Clinical Nutrition, 2001; –73 №4 –673–686.
38. Baylis C, Vallance P Nitric oxide and blood pressure: effects of nitric oxide deficiency. //Curr Opin Nephrol Hypertens –1996 –Jan;–5(1):–80–88.
39. Bonner G., Preis S., Schunck U et al. Hemodynamic effects of bradykinin on systemic and pulmonary circulation in healthy and hypertensive humans. //J Cardiovasc Pharmacol –1990 –15 (suppl 6): –46–56.
40. Kataoka H, Otsuka F, Ogura T, Yamauchi T, Kishida M, Takahashi M, Mimura Y, Makino The role of nitric oxide and the renin–angiotensin system in salt–restricted Dahl rats. //H Am J Hypertens –2001 –Mar; –14(3): –276–285.
41. Taddei S, Salvetti A. Pathogenetic factors in hypertension. Endothelial factors. //Clin Exp Hypertens –1996 –Apr–May; –18(3–4): –323–35
42. Ulfendahl H.R., Aurell M. Renin–Angiotensin/ Portland Press// London. 1998; p.305.
43. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и артериальной гипертонии. //Практикующий врач –2002 –№2 –с. 28–30
44. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Арабидзе Г.Г. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония. //Тер. архив. –1997 –№9 –с.76–80
45. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Особенности суточного профиля артериального давления у больных мягкими и умеренной формами артериальной гипертонией с синдромом апноэ/гипопноэ в сне. //Тер. архив. 2001 –№ 9 –с.8–13.
