Как правило, больные АГ имеют разную степень риска развития ССО, чаще всего отягощенный профиль риска. Так, И.Е. Чазова и соавт. показали, что АГ положительно ассоциируется с нарушениями липидного обмена, ожирением и другими факторами [2], которые влияют на выбор терапии и ее эффективность. Очевидно, что при назначении лекарственной терапии больным гипертонией необходимо учитывать степень риска. Этого требуют и современные рекомендации по ведению больных с АГ. При низком и умеренном риске лечение может начаться с монотерапии, при высоком и очень высоком — с комбинированной, причем предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям [3].
При лечении пациента с АГ главная задача врача – достичь целевого АД. Именно достижение целевого АД приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) и смертности. С такими сопутствующими состояниями, как сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ожирение, хроническая болезнь почек особенно сложно достичь целевого уровня АД [4]. При этом большое число лиц с повышенным АД не принимают антигипертензивные препараты. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ было показано, что 57% мужчин и 37% женщин с повышенным АД не применяют лекарственную терапию [5]. Следует подчеркнуть и тот факт, что количество медикаментозных препаратов велико, а это нередко ставит врача в сложное положение при принятии решения о наиболее рациональном выборе.
Согласно Российским и Европейским рекомендациям по лечению АГ, в терапии могут быть использованы следующие 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (b-АБ) и тиазидные диуретики. В настоящее время кардиологам и терапевтам хорошо известны и оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов: иАПФ/БРА и диуретики, АК и иАПФ/БРА, АК и b-АБ [6].
После оценки суммарного сердечно-сосудистого риска определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Одним из первоочередных мероприятий является принятие решения о целесообразности начала антигипертензивной терапии. Согласно современным рекомендациям ESC 2013 г., показания к терапии определяются на основании величины риска, который оценивается по общепринятой шкале SCORE (рис. 1) [7].
![Рис. 1. Шкала SCORE [7]](/upload/medialibrary/127/302-1.png "Рис. 1. Шкала SCORE [7]")
Монотерапия оправданна при низком и умеренном риске, при высоком и очень высоком риске должна быть назначена комбинированная терапия. Фиксированные комбинации в этом случае особенно предпочтительны, т. к. повышают приверженность терапии.
Чаще всего при лечении АГ в нашей стране используются иАПФ. Препараты этой группы стабильно удерживают лидирующие позиции среди назначений и в Италии, на Украине и в Великобритании [8, 9].
В настоящее время значительно расширились и показания к назначению БРА. Считают, что не стоит дожидаться кашля на фоне приема иАПФ, чтобы отдать предпочтение в лечении АГ сартанам. При таких состояниях и заболеваниях, как гипертрофия миокарда левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, диабетическая нефропатия, протеинурия и пожилой возраст пациентов необходимо назначить БРА пациенту с АГ [10].
Более 2-х лет в России врачи используют в лечении АГ такой представитель БРА, как препарат Эдарби® (азилсартанa медоксомил). Эффективность препарата в достижении целевого АД сегодня не вызывает сомнений. Для комбинированного лечения АГ применяется комбинация азилсартана медоксомила с диуретиком хлорталидоном (препарат Эдарби® Кло). Данная комбинация БРА и тиазидного диуретика в препарате Эдарби® Кло – оптимальный выбор для лечения АГ у пациентов с высоким и очень высоким риском.
Цель настоящей статьи – описание клинических случаев пациентов с АГ, нуждающихся в монотерапии и комбинированной терапии основного заболевания. Препаратами выбора представлены сартан (азилсартана медоксомил) в качестве монотерапии и комбинация сартана (азилсартана медоксомил) и тиазидного диуретика (хлорталидон) в качестве комбинированного лечения АГ.
Клинический случай № 1
Больной К., 48 лет, обратился за консультацией врача-кардиолога в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по поводу частого повышения АД, особенно в периоды стресса и психоэмоционального напряжения. Пациент предъявлял жалобы на повышение АД до 160/90 мм рт. ст.Из анамнеза известно, что повышение АД беспокоит не более 1 года. Отмечает, что АД особенно повышается в период выполнения оперативных вмешательств, т. к. работает хирургом и проводит операции. Регулярного лечения не получал никогда. Обследование проходит в рамках программы диспансеризации на рабочем месте. С целью снижения АД принимал каптоприл под язык. Несмотря на прием препарата, АД не снижалось до нормального. В последнюю неделю принимал эналаприл 20 мг/сут, но отметил сильный сухой кашель, в связи с чем от приема препарата отказался. Пациент не курит. Наследственность по ССЗ не отягощена. В связи с отсутствием контроля АД, опасностью развития осложнений, в т. ч. и во время выполнения операций, для подбора эффективной терапии больной обратился в ФГБУ «НИИ урологии».
Во время осмотра состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Объем талии (ОТ) – 105 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 60 уд./мин. АД на левой руке – 160/90 мм рт. ст., на правой – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков голеней нет.
Лабораторные данные
Клинический анализ крови: Hb – 145 г/л, эритроциты – 5,63×1012/л, лейкоциты – 9,6×109/л, СОЭ – 8 мм/ч.Клинический анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес – 1025, реакция – 5,0, белок и глюкоза отсутствуют, умеренное количество плоского эпителия, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин – 74 мкмоль/л, СКФ по CKD-EPI – 110 мл/мин, мочевина – 6,13 ммоль/л, глюкоза крови – 5,1 ммоль/л, общий белок – 78,5 г/л, АЛТ – 15 ед/л, АСТ – 13 ед/л, холестерин – 4,0 ммоль/л, ЛПНП – 2,9 ммоль/л, ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ТГ – 1,04 ммоль/л, калий – 3,7 ммоль/л.
Исследование системы гемостаза: протромбиновое время – 10,3 с, МНО – 1,0, ПТИ – 85,8%, АЧТВ – 25,4 с, фибриноген – 2,2 г/л, тромбиновое время – 14,2 с.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС – 65/мин, нормальное направление ЭОС.
С учетом клиники, высоких «привычных» цифр АД, ОТ выше нормы, отсутствия обследования с целью выяснения причины АГ было продолжено обследование больного.
Результаты обследования
С целью выявления стеноза почечных артерий как одной из причин вторичной АГ провели УЗИ почек.УЗИ почек: правая почка: расположение и форма обычные. Размеры – 11×4,3 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет, дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина – в пределах нормы (норма в среднем сегменте – 12–20 мм). Левая почка: расположение и форма обычные. Размеры – 10,7×5,5 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет, дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина – в пределах нормы (норма в среднем сегменте – 12–20 мм). Дуплексное сканирование почечных артерий: при исследовании в цветовом допплеровском и импульсно-волновом допплеровском режимах регистрируется симметричный кровоток без признаков гемодинамически значимого стенозирования.
Эхо-КГ: ЛЖ не расширен, КСР – 23 мм, КДР – 40 мм, УО – 52 мл, ФВ – 69%, ЛП – 3,3 см, АО – 3,2 см, ПЖ – 3,2 см, не расширен, ПП – 3,5×4,2, ЛА – 1,8 мм, не расширена, МЖП – 1,0 см, ЗС – 1,0 см, регургитации на клапанах не выявлено. Заключение: камеры сердца не расширены. При КДГ патологические потоки не определяются. Глобальная сократимость миокарда в норме.
С целью выявления периферического атеросклероза и оценки состояния брахиоцефальных артерий пациенту выполнено цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Комплекс интима-медиа не утолщен – 0,9 (норма – 1,0), атеросклеротические бляшки (АСБ) не выявлены. Отмечается выраженная непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков, что, возможно, обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Внутренние яремные вены не расширены.
Наличие АГ требует оценки риска ССО по шкале SCORE, что в данном случае соответствует 1% и низкому риску развития осложнений.
С учетом отсутствия регулярной терапии, низкого риска развития ССО по шкале SCORE нами было принято решение начать лечение АГ с монотерапии. Принимая во внимание выраженный кашель на фоне приема иАПФ (эналаприл), ОТ выше нормы, активный образ жизни пациента, его профессиональную деятельность и нежелание принимать много лекарственных препаратов, мы назначили препарат Эдарби® 40 мг (азилсартана медоксомил 40 мг) – ежедневно утром 1 таблетку под контролем АД. Очевидно, что низкий риск развития ССО при АГ у данного пациента дает возможность назначать монотерапию.
На фоне терапии в течение 1-й нед. мы отметили снижение АД до 130–140/90 мм рт. ст. Во время осмотра через 1 нед. от начала терапии больной отметил хорошую переносимость препарата, отсутствие повышения АД до 160/90 мм рт. ст., в т. ч. во время выполнения хирургических вмешательств. Уровни калия и креатинина крови на фоне приема препарата оставались в норме.
С целью оценки реакции АД на физическую нагрузку и эффективности подобранной терапии, а также диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) больному была выполнена велоэргометрическая (ВЭМ) проба. Заключение: тест на ИБС отрицательный. Нормотензивный тип реакции АД. Нарушения ритма сердца не выявлено. Начальное АД – 135/85 мм рт. ст., максимальное АД – 200/100 мм рт. ст., максимальная нагрузка – 125 W, 5,4 MET. АД в восстановительном периоде – 140/80 мм рт. ст.
Мы выполнили пациенту суточное мониторирование АД (СМАД) на фоне терапии через 3 нед. от начала приема препарата. Заключение СМАД: за время мониторирования в течение 23 ч 33 мин среднее АД – 120/73 мм рт. ст. Среднее дневное АД – 119/70 мм рт. ст., среднее ночное АД – 101/65 мм рт. ст.
Таким образом, на фоне терапии сартаном (азилсартана медоксомил) у пациента с АГ и низким риском ССО удалось добиться целевого уровня АД 120/70 мм рт. ст. Согласно клиническим рекомендациям, у пациентов моложе 60 лет абсолютно оправданно снижение АД до 120/70 мм рт. ст.
Больному также были рекомендованы дозированные физические нагрузки, посещение бассейна, снижение веса и регулярный прием Эдарби® 40 мг.
Клинический случай № 2
В тот же временной промежуток в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по поводу повышенного АД обратился больной С., 60 лет, за консультацией врача-кардиолога. Из анамнеза известно, что повышение АД беспокоит около 2-х лет, с максимальными подъемами до 180/100 мм рт. ст. Лечение у терапевта в поликлинике по месту жительства оказалось недостаточно эффективным, несмотря на четкое выполнение рекомендаций и регулярный прием препаратов гипотиазид 12,5 мг утром и амлодипин 5 мг. АД на фоне терапии – 150–160/90–100 мм рт. ст. Пациент курит много лет около пачки сигарет в день. Наследственность по ССЗ не отягощена. В последний год появились головные боли и сонливость днем. По поводу выраженного храпа за медицинской помощью не обращался.Во время осмотра состояние удовлетворительное. Нормального питания. ОТ – 85 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 65 уд./мин. АД на левой руке – 160/90 мм рт. ст., на правой руке – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков голеней нет.
Лабораторные данные
Клинический анализ крови: Hb – 140 г/л, эритроциты – 5,63×1012/л, лейкоциты – 8,9×109/л, СОЭ – 5 мм/ч.Клинический анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес – 1030, реакция – 5,0, белок и глюкоза отсутствуют, умеренное количество плоского эпителия, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, соли мочевой кислоты – умеренное количество.
Биохимия крови: креатинин – 67 мкмоль/л, СКФ по CKD-EPI – 92 мл/мин, мочевина – 7,27 ммоль/л, глюкоза крови – 5,3 ммоль/л, общий белок – 80 г/л, АЛТ – 19 ед/л, АСТ – 12 ед/л, холестерин – 5,2 ммоль/л, ЛПНП – 2,2 ммоль/л, ЛПВП – 0,88 ммоль/л, ТГ – 1,04 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л.
Исследование системы гемостаза: протромбиновое время – 10,1 с, МНО – 1,0, ПТИ – 84%, АЧТВ – 27,5 с, фибриноген – 2,9 г/л, тромбиновое время – 18,1 с.
В связи с повышенной сонливостью днем были исследованы гормоны щитовидной железы: ТТГ – 1,44 мМЕ/л (норма – 0,4–4), свободный тироксин (Т4) – 12,7 нмоль/л (норма – 10,5 – 23,2).
Результаты обследования
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 63/мин, нормальное направление ЭОС.С учетом клиники, высоких «привычных» цифр АД, выраженной дневной сонливости обследование больного было продолжено. С целью выявления стеноза почечных артерий провели УЗИ почек.
УЗИ почек: правая почка: расположение и форма обычные. Размеры – 11×6,2 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет, дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина – в пределах нормы (норма в среднем сегменте – 12–20 мм). Левая почка: расположение и форма обычные. Размеры – 11,7×5,8 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет, дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина – в пределах нормы (норма в среднем сегменте – 12–20 мм). Дуплексное сканирование почечных артерий: при исследовании в цветовом допплеровском и импульсно-волновом допплеровском режимах регистрируется симметричный кровоток без признаков гемодинамически значимого стенозирования.
ЭХО-КГ: ЛЖ не расширен, КСР – 28 мм, КДР – 43 мм, УО – 55 мл, ФВ – 65%, ЛП – 3,7 см, АО – 3,1 см, ПЖ – 3,2 см, не расширен, ПП – 3,7×4,6, ЛА – 2 мм, не расширена, МЖП – 1,2 см, ЗС – 1,2 см, регургитации на клапанах не выявлено. Заключение: камеры сердца не расширены. При КДГ патологические потоки не определяются. Глобальная сократимость миокарда – в норме. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Изменение диастолической функции ЛЖ с преобладанием предсердного компонента (1 тип).
С целью выявления периферического атеросклероза и оценки состояния брахиоцефальных артерий пациенту выполнили цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Комплекс интима-медиа не утолщен – 0,9 (норма – 1,0). АСБ не выявлено. Внутренние яремные вены не расширены.
Мы также провели оценку риска ССО по шкале SCORE. Риск у пациента составляет 14%, что соответствует высокому риску развития ССО.
Нами было назначено лечение с учетом клиники, данных обследования и выявления бессимптомного поражения миокарда в виде гипертрофии ЛЖ. Пациенты с высоким риском развития ССО нуждаются в комбинированной терапии АГ. Больной стал получать препарат Эдарби® Кло 40/12,5 мг (азилсартана медоксомил 40 мг и хлорталидон 12,5 мг) – ежедневно утром 1 таблетку под контролем АД. Комбинация двух лекарственных препаратов в одной таблетке всегда повышает приверженность пациентов терапии.
На фоне терапии в течение 1-й нед. мы отметили снижение АД до 150/90 мм рт. ст. По поводу выраженного храпа пациент был консультирован оториноларингологом. Патологии во время осмотра не выявлено. Затем последовала консультация сомнолога, в процессе обследования у пациента был диагностирован синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). По рекомендации врача к терапии АГ была добавлена неинвазивная вентиляция с помощью аппарата для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях – так называемая СИПАП-терапия. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что у больных АГ частота встречаемости СОАС составляет практически 40%. Для таких пациентов с сочетанной патологией очень характерна категория «non-dipper» по данным СМАД.
Во время осмотра через 2 нед. от начала антигипертензивной и СИПАП-терапии больной отметил не только нормализацию АД, но и исчезновение дневной сонливости. Уровень калия в крови на фоне приема препарата, в составе которого есть тиазидный диуретик хлорталидон, сохранялся 4,9–5,2 ммоль/л.
Мы выполнили пациенту суточное мониторирование АД (СМАД) на фоне терапии через 3 нед. от начала лечения. Заключение СМАД: за время мониторирования в течение 24 ч среднее АД – 125/63 мм рт. ст. Среднее дневное АД – 122/70 мм рт. ст., среднее ночное АД – 106/68 мм рт. ст.
Таким образом, на фоне терапии сартаном (азилсартана медоксомил) и тиазидным диуретиком (хлорталидон) в составе препарата Эдарби® Кло у пациента с АГ, высоким риском ССО и СОАС удалось добиться целевого уровня АД 120/70 мм рт. ст.
Больному также были рекомендованы отказ от курения, дозированные физические нагрузки. Кроме того, к терапии был добавлен статин (аторвастатин) в дозе 20 мг/сут с учетом высокого риска развития ССО и ЛПНП 2,2 ммоль/л (целевое значение в этой клинической ситуации – 1,8 ммоль/л). Настоятельно рекомендованы регулярный прием Эдарби® Кло 40/12,5 мг, наблюдение у сомнолога и СИПАП-терапия.
Заключение
Представленные клинические примеры полноценно иллюстрируют разнообразное течение АГ, а также разные риски развития ССО по шкале SCORE, что определяет разные подходы к терапии и объясняет использование монотерапии или комбинированной терапии в зависимости от клинической ситуации.Очень ярко показана эффективность терапии АГ сартаном (азилсартана медоксомил) и комбинацией этого препарата с диуретиком хлорталидоном (препарат Эдарби® Кло) в достижении целевого АД. Очевидно, что при наличии сопутствующих заболеваний их терапия имеет огромное значение для достижения должного АД. Так, СОАС затрудняет лечение АГ и ухудшает самочувствие пациента. Только совместная работа интернистов с таким больным позволяет добиться компенсации сопутствующей патологии и более быстрого достижения целевого АД.
