Первая цель – патогенетическая терапия, направленная на улучшение прогноза, продление жизни и предупреждение жизненно опасных осложнений болезни, таких как инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность (СН), внезапная смерть. Наиболее важными путями лечебного воздействия являются: изменение образа жизни для коррекции или полного устранения факторов риска (например, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, курения, гиподинамии и т.д.) и фармакологических назначений, направленных на: 1) замедление прогрессирования атеросклероза и стабилизацию атеросклеротической бляшки 2) коррекцию эндотелиальной дисфункции и 3) профилактику тромбозов и тромботических осложнений.
Вторая цель – минимизация или устранение симптомов заболевания с помощью опять–таки изменения образа жизни, оптимальной медикаментозной терапии и, в случае их недостаточной эффективности, чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) или аорто–коронарного шунтирования.
Данные рекомендации являются универсальными и приемлемыми в равной степени для мужчин и женщин. Большое значение придается коррекции факторов риска с помощью диеты или ненасыщенных жирных кислот, стабилизации АД на цифрах 130/85 мм рт.ст. (при сахарном диабете 130/80 мм рт.ст.), подбору методик физических тренировок и улучшению психологического статуса больного (снижение тревожности, борьба с депрессией и стрессами и т.д.).
В таблице 1 представлен алгоритм медикаментозной терапии ИБС, направленной на улучшение прогноза и качества жизни больных и предупреждение осложнений болезни.
Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота. Клопидогрел рекомендуется в первую очередь больным с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и высоким риском артериальных тромбозов и в течение года после ЧКВ.
Среди липидснижающих препаратов вне конкуренции в качестве лекарственной монотерапии остаются ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы – статины, которые наиболее эффективно снижают уровень атерогенных липидов и, главное, риск сердечно–сосудистых осложнений. Статины назначаются практически пожизненно всем больным со стабильными формами ИБС, а также лицам с высоким риском сердечно–сосудистых событий (> 5% фатальных событий в течение 10 лет по шкале SCORE). Целевые показатели липидов у этих пациентов составляют 4,5 мМ/л для общего холестерина и 2,5 мМ/л для холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).
Какой статин выбрать? Учитывая данные последнего исследования IDEAL (2005), где в течение 5 лет сравнивалась «агрессивная» терапия аторвастатином 80 мг и симвастатином 20 мг, конечные точки оказались вполне сопоставимыми, а количество побочных эффектов гораздо меньше. В группе, получавшей симвастатин, можно по–прежнему рекомендовать умеренные дозы симвастатина. Второй вопрос: дженерик или оригинальный препарат. По данным Национального конгресса кардиологов (Москва, 2006) 78% наших больных получают дженерики и только 22% – оригинальные формы лекарств. Главное, чтобы больные могли выбрать тот препарат, который по коэффициенту качество/стоимость был бы приемлем для пожизненного лечения.
Применение ингибиторов АПФ показано, прежде всего, у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка. Результаты крупномасштабных клинических исследований (HOPE, EUROPA, CAMELOT, PEACE) также показали, что ингибиторы АПФ снижают риск сердечно–сосудистых осложнений и у больных стабильной стенокардией без сердечной недостаточности.
Из β–блокаторов доказательным эффектом на конечные точки (риск смерти и сердечно–сосудистых событий) у больных ИБС обладают бисопролол, метопролол и карведилол.
Для медикаментозной терапии симптомов болезни и ишемии показаны те же β–блокаторы (до целевого снижения ЧСС до 55–60 уд/минуту), антагонисты кальция (обязательно пролонгированные формы (!) или новые, длительно действующие препараты, например, амлодипин), особенно у пожилых больных с синдромом перемежающейся хромоты или вазоспастической стенокардией и, естественно, нитраты. Назначая нитраты, нужно помнить о развитии толерантности к ним и поэтому предусматривать период (как правило, ночного сна), свободный от их действия.
Из новых препаратов для лечения ИБС наибольший интерес представляет ивабрадин – ингибитор ионных if–каналов сердечных клеток. Он избирательно замедляет ЧСС, не влияя на гемодинамические параметры сердца и кровообращения, таким образом, увеличивая коронарный кровоток в диастолу и снижая потребность миокарда в кислороде. С 2005 г. ивабрадин зарегистрирован и разрешен для клинического применения в России у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом с частотой выше 70 ударов/минуту.
Миокардиальные цитопротекторы имеют доказанную антиангинальную эффективность. В ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин МВ как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии ST на ЭКГ [А.Д. Куимов и др.,1999].
Очень большое значение на прогноз больных с ИБС имеет качество жизни, определяемое рядом психологических, социальных и физических факторов. Известно, что психологические факторы и «коронарный» профиль поведения (тип А) играют роль фактора риска развития ИБС. Появилось такое направление исследований как психокардиология, охватывающая весь спектр взаимодействий психических расстройств, кардиальных симптомов и заболеваний сердца, включая осложняющие соматическое состояние особенности поведения [A. Stoudemire & J. McDaniel, 1999]. Среди психосоматических синдромов одним из наиболее частых является тревожная или ипохондрическая депрессия, проявляющаяся гипотимией с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия [А. Смулевич, 2000]. Депрессия характеризуется тесно связанным с актуальным соматическим состоянием чувством безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости патологии внутренних органов, неминуемой утрате трудоспособности. Очень часто депрессия не диагностируется (является как бы «скрытой») и, соответственно, не корригируется врачом и не лечится медикаментозно, хотя в большинстве случаев диагностика ее не составляет большой проблемы.
Диагностические признаки депрессии (МКБ–10).
Основные:
1. Снижение настроения в течение 2 недель и более
2. Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие
3. Снижение энергичности, ведущее к повышенной утомляемости и сниженной активности
Дополнительные:
1. Снижение способности к сосредоточению внимания
2. Снижение самооценки и чувства уверенности в себе
3. Идеи виновности и самоуничижения
4. Мрачное и пессимистичное видение будущего
5. Суицидальные идеи или действия
6. Нарушенный сон
7. Сниженный аппетит
Критерии диагностики депрессии:
Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков
Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков
Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков.
По нашим данным [А.Д. Куимов, 2006] депрессия является фактором риска ИБС, независимым от коронарного типа поведения и более присущим женщинам, нежели мужчинам. Cертралин входит в предложенные стандарты лечения больных острым инфарктом миокарда и стенокардией.
Методика, разработанная американским профессором В. Цунгом, позволяет по ответам на 20 вопросов опросника выявить степень риска «скрытой» депрессии. Наши данные опроса женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда приводятся в таблице 2.
Как видно из таблицы 2 статистически достоверной разницы между показателями двух возрастных групп женщин нет ни в одном случае. Обращает на себя внимание высокий процент риска развития депрессии в обеих группах больных (52,2 и 47,4%, соответственно), то есть у каждой второй женщины, больной инфарктом миокарда. По–видимому, из психологических особенностей этот фактор является наиболее важным для женщин. У мужчин эти показатели значительно «мягче» и только 34% больных входят в группу высокого риска по развитию депрессии.
Депрессия рассматривается как серьезный и частый синдром, сопровождающий ИБС и инфаркт миокарда и затрудняющий лечение, вторичную профилактику и реабилитацию [N. Wenger, 1986; А.Д. Куимов, 2006; Погосова Г.В, 2004; Сыркин А.Л. и др., 2006; Гарганеева Н.П. 2008].
В то же время в распоряжении врача сегодня имеются препараты успешно корригирующие степень тяжести депрессии. В частности, таким лекарством является селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралин.
Мы [Н. Г. Ложкина и др., 2009] провели исследования для оценки эффективности и безопасности терапии сертралином (препарат Серлифт компании «Ранбакси Лабораториз Лимитед») при депрессивных расстройствах у больных с сердечно–сосудистой патологией (ИБС (нестабильная стенокардия) в сочетании с синдромом АГ) на базе 1–й ГКБ г. Новосибирска. Больные, всего 100 человек, с диагностированной по результатам опросников депрессией (77% женщин и 23% мужчин, средний возраст 57,1 года) получали в течение 20 дней сертралин в дозе 50 мг/сут вместе с базисной терапией основного заболевания. До и после терапии проводились тесты Бэка и Монтгомери–Асберг для оценки выраженности депрессивного состояния в баллах.
После проведенной терапии сертралином выраженность депрессии снизилась, в среднем, на 3,5 балла. У 50% больных признаки депрессии по данным опросников исчезли. Улучшилось общее состояние больных, нормализовался или улучшился сон, аппетит, появилась бодрость и желание сотрудничать с врачом в плане реабилитации. Отмечена также хорошая переносимость препарата у всех больных. Улучшились и клинические проявления основного заболевания: у всех больных АД не превышало к концу лечения 140/90 мм рт.ст, ЧСС было в пределах 90 уд./мин., а число приступов стенокардии снизилось с 3–5 приступов до 0–1 приступа в сутки. В дальнейшем 78% больных продолжали принимать препарат до 6 месяцев.
Наше исследование позволило сделать два вывода:
Во–первых, недостаточная настороженность в плане диагностики депрессии со стороны врачей общей практики и врачей–кардиологов стационаров.
Во–вторых, возможность быстрой (в течение 20 дней в нашем исследовании) и эффективной коррекции этого серьезного психосоматического состояния с помощью препарата СИОЗС сертралина, который показал высокую эффективность и безопасность у больных пожилого возраста с серьезной сердечно–сосудистой патологией – ишемической болезнью сердца. Лечение депрессии позволяет более эффективно лечить и осуществлять профилактику основного заболевания, что существенно улучшает прогноз больных. В ранее проведенных многоцентровых, рандомизированных исследованиях было показано, что депрессия в группах больных, не получавших антидепрессанты, в частности, сертралин, увеличивает риск сердечно–сосудистых осложнений и смертность [A. Glassmanetal, 2002].
При назначении антидепрессантов следует помнить, что начальный антидепрессивный эффект достигается через 2 недели регулярного приема, а максимальный эффект развивается через 6 недель лечения. Длительность купирующей терапии составляет 6–12 нед., стабилизирующей – 6–9 мес., а противорецидивной терапии – не менее года.
Литература
1. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса//Русский медицинский журнал.–2008.–Т.16.–№25.–С.1706–1711.
2. Куимов А.Д. и др. Влияние терапии триметазидином на толерантность к физической нагрузке и диастолическую функцию левого желудочка у больных ИБС//Тер. архив.– 1999.–№ 1.–С. 39–42.
3. Куимов А.Д. Инфаркт миокарда у женщин.– Новосибирск:Наука,2006.–133 с.
4. Ложкина Н.Г., Куимов А.Д., Боброва К.А., Балабушевич Т.А. и др. Оценка психологического статуса в остром и отдаленном периодах острого инфаркта миокарда у женщин//Сибирский медицинский журнал.–2009.–Т.24.–№4.–С.107–108
5. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению//Кардиология.–2004.–№1.–С.88–92.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике.–Москва,2000.–160с.
7. Сыркин А.Л. и др. Терапия депрессивных расстройств в кардиологической практике//Психические расстройства в общей медицине.–2006.–№2.–С.29–31.
8. Glassman et al. Sertraline therapy of major depression in patients with myocardial infarction//JAMA.–2002;288: 701–709.
9. Wenger N.K. Quality of life: can it and should it be assessed in patients with heart failure?//Cardiology.–1989.–V.76.–P.381–398.
10. Об утверждении стандартов медицинской помощи больным острыми формами
ишемической болезни сердца. Проект приказа Минздравсоцразвития России от 14 октября 2010 г.
