string(5) "23209"

В 1960-е гг. была выдвинута гипотеза о возможной связи между возникновением ишемической болезни сердца (ИБС) и жесткостью питьевой воды. Предполагалось, что жесткая вода (т.е. богатая ионами кальция (Са2+) и магния (Мg2+)) обладает неким предохраняющим действием [2, 3]. Гипотеза была подтверждена целым рядом исследований. На примере исследований, проведенных в нескольких странах, была выявлена статистически значимая обратная зависимость между смертностью от ССЗ и жесткостью питьевой воды [4, 5].
Изучение секционного материала в г. Праге (Чехия), г. Мальмё (Швеция), г. Рязани (Россия), г. Таллине (Эстония) и г. Ялте (Украина), проведенное при поддержке ВОЗ, подтвердило: при снижении жесткости воды увеличивается число ССЗ [3]. У населения восточных областей Финляндии с более мягкой водой зафиксированы более высокая смертность от ССЗ, повышенное АД и более высокие показатели холестерина (ХС) в сыворотке крови, чем у населения западных областей страны, где вода более жесткая. Другие факторы, такие как питание и физическая активность жителей этих областей, были почти одинаковы [3].
Дальнейшие исследования [3] были проведены в Великобритании, где было выбрано 6 городов, имеющих жесткую воду, и 6 – мягкую. Смертность от ССЗ была значительно выше в местностях, где вода была мягкой. Кроме того, у жителей районов с более жесткой водой были зафиксированы более низкий уровень АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, более низкое содержание ХС в сыворотке крови. Такие факторы риска, как курение и другие социально-экономические показатели, в сравниваемых областях не различались [Masironi, 1974, 1976].
Полученные данные послужили косвенным подтверждением роли Са2+ и Мg2+ в регуляции сердечной деятельности и метаболизме миокарда [Мasironi, 1972]. В результате с середины 1980-х гг. возрос интерес к Мg2+ [6], что расценивают как повторное открытие «забытого» элемента, значение латентного дефицита которого до этого времени недооценивалось. В течение последующих лет было проведено множество исследований – экспериментальных, клинических и эпидемиологических, подтвердивших положительную роль К+ и Mg2+ в профилактике и лечении артериальной гипертензии (АГ), ИБС, нарушений ритма сердца (НРС). Однако сегодня препараты К+ и Мg2+ отошли на второй план под натиском новых современных методов лечения, более эффективных и доказавших свое положительное влияние не только на клинические проявления заболевания, но и на прогноз. Но отошли – не значит забыты. Исследования продолжаются на новом уровне, открывая другие возможности использования солей К+ и Мg2+. Целью настоящей статьи является рассмотрение современного состояния данной проблемы.
Роль калия в патогенезе
сердечно-сосудистых заболеваний
К+ является основным внутриклеточным катионом. Ионы К+ участвуют в формировании клеточных потенциалов действия (фазы деполяризации и реполяризации), передаче нервных импульсов, сокращении кардиомиоцитов, скелетных и гладких мышечных волокон, регулируют и поддерживают функции мочевыделительной системы [7]. Нарушение баланса между внутри- и внеклеточным содержанием К+ приводит к нарушению сократимости мышечных волокон, в т.ч. кардиомиоцитов. Одно из главных проявлений гипокалиемии – это дисфункция сердечно-сосудистой системы по типу различных нарушений ритма [8–10]. Содержание К+ во внеклеточной жидкости составляет менее 2% от общего содержания его в организме, остальные 98% приходятся на внутриклеточный К+ [11]. Постоянство концентрации этого элемента поддерживается благодаря работе Na+/K+ АТФ-азы, доставляющей ионы К+ в клетку и выводящей из нее ионы Na+, что обеспечивает наличие трансмембранного потенциала покоя [11]. Изменения уровня К+ ассоциируются с нарушением электрофизиологических свойств мембраны клетки, генерации и проведения импульса. Внутриклеточный дефицит К+ приводит к повышению активности пейсмейкера, активированию гетеротопных очагов возбуждения, удлинению реполяризации, что, в свою очередь, провоцирует НРС.
Влияние гипокалиемии на реполяризацию возрастает при многих ССЗ, включая гипертрофию левого желудочка, застойную сердечную недостаточность, ишемию и острый инфаркт миокарда (ОИМ) [8, 9, 11]. Установлено, что снижение уровня К+ в крови на 1 ммоль/л повышает риск развития желудочковых аритмий на 28%. Гипокалиемия особенно опасна у больных, которые перенесли ОИМ, поскольку у этой когорты она может спровоцировать стойкую желудочковую тахикардию или желудочковую фибрилляцию. У пациентов с тяжелыми аритмиями в анамнезе, получающих антиаритмические препараты, гипокалиемия может нивелировать эффективность этих средств и способствовать развитию рецидива аритмии [11]. В то же время увеличение содержания К+ в организме при условии, что он остается в рамках физиологической нормы, снижает риск аритмий и внезапной смерти. При дефиците К+ на электрокардиограмме регистрируются плоские или инвертированные T-волны, депрессия сегмента ST, видимые U-зубцы [11].
Данные многочисленных исследований продемонстрировали связь дефицита К+ не только с НРС, но и с АГ [8]. Крупные международные испытания (NHS (Nurses Health Study), INTERSALT, Роттердамское) показали, что поступление К+ с пищей обратно пропорционально уровню АД. P.K. Whelton et al. провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (33 клинических испытания; n=2609) влияния потребления К+ на уровень АД [12]. При этом поступление К+ в организм (в дозе от 60 до 100 и более ммоль/сут) было единственным различием между группами испытуемых и достоверно снижало среднее систолическое и диастолическое АД. Наиболее сильное влияние дефицита К+ наблюдалось в группе пациентов с высоким конкурентным потреблением Na+ [11]. Исследование DASH, в котором участвовало 459 больных, показало, что при алиментарном увеличении введения К+ с пищей отмечено снижение АД у лиц с его умеренно повышенными показателями на 11,4/5,1 мм рт. ст. [13]. В метаанализе 19 исследований (586 пациентов, из них 412 – с АГ) был выявлен гипотензивный эффект дополнительного приема К+. Применение его таблетированных препаратов ассоциировалось со снижением АД в среднем на 5,9 мм рт. ст. [14]. Гипотензивный эффект К+ связывают с увеличением натрийуреза, усилением барорефлекторной чувствительности, прямым сосудорасширяющим действием, снижением сердечно-сосудистой реактивности к норадреналину или ангиотензину II, а также уменьшением восприимчивости сердца и сосудов к неблагоприятному воздействию гормонов стресса. При длительном наблюдении (в среднем 6,7 года) за 7563 больными с АГ, из которых 1679 получали диуретики, было отмечено, что формировавшаяся при этом гипокалиемия (диагностируемая при концентрации К+ менее 3,5 ммоль/л) сопровождалась нарастанием частоты сердечно-сосудистых осложнений [15].
K.T. Knaw, E. Barret–Connor установили зависимость между суточной дозой потребляемого К+ и снижением риска смерти при инсульте: при увеличении суточного потребления К+ на 10 ммоль риск развития инсульта с летальным исходом снижается на 40% (12 лет наблюдения, 859 участников) [16]. В другом исследовании в течение 8 лет наблюдали 43 768 мужчин в возрасте 40–75 лет, в анамнезе у которых отсутствовали кардиальная патология и сахарный диабет (СД) 2-го типа. Риск смерти от инсульта у пациентов, принимавших большое количество К+, был значительно ниже [17]. Клинически гипокалиемия может проявляться также в виде миопатического синдрома, снижения перистальтики кишечника, периферической полинейропатии [8].
К+ поступает в организм с пищей и абсорбируется через желудочно-кишечный тракт с последующей экскрецией избытка через почки. Суточная потребность взрослого человека в К+ составляет 40–100 ммоль/л [7]. Скорость и объем выделения К+ зависят от многих факторов: его уровня в крови, кислотно-щелочного равновесия, осмолярности, влияния гормонов альдостерона и вазопрессина, скорости обновления клеток [11]. Гипокалиемия (стойкое снижение сывороточной концентрации К+ <3,5 мэкв/л) может быть обусловлена многими причинами: недостаточным поступлением с пищей или усиленным выделением его из организма, избытком Na+ в рационе, первичным гиперальдостеронизмом, реноваскулярной гипертонией, длительным приемом кортикостероидов, повышенным потреблением К+ тканями (при инсулинотерапии, избытке катехоламинов) [8, 9, 18]. Следует иметь в виду, что показатели концентрации К+ в крови не всегда точно отражают его содержание в организме. Гипокалиемия – несомненный признак калиевой недостаточности в организме, нормальное содержание К+ в крови не исключает существенной калиевой недостаточности в тканях. В одном из исследований с использованием радиоизотопного определения количества К+ в организме при обследовании 140 больных с различными ССЗ только у 3-х общее содержание этого микроэлемента было в пределах нормы [1]. У 135 больных недостаток К+ в организме достигал 15–25%, а у 2 больных – 35–40% должной величины. При низком содержании К+ течение основного заболевания характеризовалось большой тяжестью и частотой осложнений. Оценку изменения концентрации К+ в крови целесообразно проводить параллельно с количественной оценкой показателей Мg2+, т.к. наличие Mg2+ является важным компонентом для усвоения К+ и обеспечения его оптимального внутриклеточного уровня. Совокупный дефицит К+ и Mg2+ может приводить к гипокалиемии, резистентной к лечению, если параллельно не проводить коррекцию дефицита Mg2+ [19].
Роль магния в патогенезе
сердечно-сосудистых заболеваний
Mg2+ – естественный физиологический антагонист Са2+, универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов. Он участвует в энергетическом (синтез АТФ), пластическом (синтез белка, липидов, нуклеиновых кислот), репаративном процессах, электролитном обмене, принимает участие в расслаблении мышечного волокна, снижает агрегационную способность тромбоцитов, поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях. Мg2+ является кофактором более 300 ферментативных реакций энергетического метаболизма и синтеза белков и нуклеиновых кислот. Дефицит Мg2+ ассоциируется с повышением уровня общего ХС, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, уменьшением активности лецитин-холестерол-аминотрансферазы и липопротеинлипазы, увеличением активности ГМК-КоА-редуктазы [20–22]. Описаны антиоксидантные свойства Мg2+, его дефицит ведет к снижению устойчивости клеток к оксидативому стрессу – одному из важнейших патогенетических звеньев многих заболеваний [8, 22]. Мg2+ контролирует гидролиз АТФ, уменьшая разобщение окисления и фосфолирования, регулирует гликолиз, сокращает накопление лактата [23].
Контролируя спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца, он обеспечивает нормальное функционирование всех субклеточных структур кардиомиоцита. Доказано, что гипомагниемия увеличивает активность тромбоксана А2, что сопровождается повреждением сосудистого эндотелия [23]. Протективное воздействие Мg2+ на эндотелий подтверждается положительным влиянием длительной терапии его солями на эндотелийзависимую дилатацию, подтвержденную в многоцентровом исследовании [24].
Мg2+ тесно связан с выделением гормонов мозговым веществом надпочечников и также влияет на чувствительность периферических рецепторов к влиянию этих гормонов [8]. Так, дефицит Мg2+ увеличивает токсичность адреналина, а увеличение содержания Мg2+ в организме тормозит продукцию катехоламинов надпочечниками. Последствия магниевого дефицита – повышенная агрегация тромбоцитов и увеличение риска тромбоэмболических осложнений. Опыты на мышах показали, что более высокие уровни Мg2+ в определенных участках мозга способствуют качеству сна как части процесса восстановления организма [25]. Дисбаланс Ca2+:Mg2+, возникающий в этих условиях, приводит к избыточному тромбообразованию. На клеточном уровне Мg2+ сдерживает образование тромбов путем ингибирования активности тромбоцитов, тем самым потенцируя антиагрегантные эффекты ацетилсалициловой кислоты и позволяя минимизировать ее дозу [8].
Современная популяция характеризуется пограничным количеством Mg2+ в организме, поэтому, кроме непосредственно алиментарного дефицита, любая дополнительная нагрузка, способствующая затруднению всасывания Mg2+, возрастанию его потерь или увеличению суточной потребности, может спровоцировать развитие магниевого дефицита [26]. К таким факторам можно отнести гипокалорийные диеты, стресс (как острый, так и хронический), физическое перенапряжение и гиподинамию, воздействие высоких температур. Потери с мочой возрастают под влиянием катехоламинов и кортикоидных гормонов, чем объясняется возможность возникновения магниевого дефицита при стрессе. К сожалению, содержание Мg2+ в сыворотке крови не отражает его запасы в организме, а зависит лишь от интенсивности его движения из депо к почкам. Также малоинформативно и его содержание в клеточных элементах крови из-за неоднородности распределения. Заподозрить магниевый дефицит можно на основании сочетания отдельных клинических признаков, таких как вегетативная дисфункция, синдром хронической усталости, снижение концентрации внимания, нарушения памяти, тревога, депрессия, парестезии, АГ и гипотензия, тахикардия, аритмии, судороги и др. [27]. Для выявления скрытого дефицита Мg2+ применяется нагрузочный тест в виде внутривенной инфузии сернокислой магнезии с последующим учетом экскреции Мg2+ за сутки: у здоровых лиц задерживается в среднем 4% введенного Мg2+. При АГ происходит задержка 20–33%, до 37% – при сердечной недостаточности и алкоголизме, до 51% – при инсультах [6]. Этот факт подтверждает возможную роль дефицита Мg2+ в патогенезе этих заболеваний и их осложнений.
В ходе крупного проспективного исследования показана обратная корреляционная связь систолического и диастолического АД с величиной экскреции Мg2+ с мочой [6]. Доказано и более низкое содержание ионов Мg2+ в тромбоцитах больных АГ по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, причем этот показатель так же отрицательно коррелировал с цифрами диастолического АД. Этот факт имеет свое теоретическое обоснование. Дефицит Мg2+ в пище, подтвержденный снижением его концентрации в сыворотке крови и эритроцитах, даже у здоровых лиц стимулирует обусловленный ангиотензином ІІ синтез альдостерона, увеличивает прессорную реакцию ангиотензина ІІ и снижает чувствительность тканей к инсулину [6]. Эти эффекты редуцируются в результате инфузии Мg2+ [20]. У больных АГ со свойственным им дефицитом Мg2+ и гиперактивностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) эти процессы, по всей видимости, выражены в еще большей степени и находят свое клиническое выражение. У больных эссенциальной гипертонией наблюдаются снижение концентрации Мg2+ в тромбоцитах и обратная корреляция этого показателя с диастолическим АД. Имеется обратная корреляция концентрации интрацеллюлярного Мg2+ не только с уровнем АД, но и со степенью гипертрофии левого желудочка. Дефицит Мg2+ может быть общим патогенетическим звеном АГ и инсулинрезистентности, столь часто сочетающихся и усугубляющих течение друг друга. Доказано снижение у здоровых добровольцев чувствительности к инсулину на фоне дефицита Мg2+ в пищевом рационе [6, 24, 26]. Наблюдается обратная корреляционная связь между содержанием Мg2+ в эритроцитах и уровнем инсулина в плазме у нелеченных больных АГ. Применение тиазидовых диуретиков вызывает снижение концентрации Мg2+ в плазме крови и способствует гиперинсулинемии, а назначение препаратов Мg2+, сопровождающееся повышением его концентрации в плазме и эритроцитах, сочетается с улучшением всех показателей метаболизма глюкозы [26].
Большую доказательную базу имеет роль дефицита Мg2+ в патогенезе НРС, в т.ч. жизнеугрожающих. Недостаточность Мg2+ проявляется синдромом удлинения QT с пароксизмами желудочковой тахикардии по типу torsades de pointes, синкопами и острой остановкой сердечной деятельности. На ранней стадии дефицита Mg2+ комплексы QRS становятся уже, а зубец Р может стать высоким остроконечным. При более выраженном дефиците ЭКГ напоминает таковую при гипокалиемии, с более широкими комплексами QRS, депрессией сегмента ST и низкоамплитудными зубцами Т. Характерны замедление АВ-проводимости, удлинение интервала QT и формирование выраженной волны U [8, 27].
В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk In Communities) после 4–7 лет наблюдения за 13 922 пациентами анализ факторов риска показал наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемии [28]. Наиболее выраженный дефицит Мg2+ имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов [8]. Большое европейское эпидемиологическое исследование, результаты которого были опубликованы в 2001 г., подтвердило роль дефицита Мg2+ как фактора риска смерти от инсульта и ССЗ [29], причем этот дефицит был выявлен у 15–20% населения. Потребность в Мg2+, составляющая 300–700 мг/сут, удовлетворяется на 40% за счет пищи и на 60% за счет «водного» ионизированного Mg2+ в связи с лучшим его усвоением [6]. Именно это объясняет зависимость ССЗ от жесткости воды. Многие компоненты пищи, особенно соединения фосфора, содержащиеся в мясе и рыбе, а также кофеин и алкоголь, затрудняют всасывание Мg2+ [6]. Между тем для пищевого рациона современного человека характерен избыток фосфора [6]. Наибольшее количество Мg2+ содержат зеленые овощи, однако при различных способах их обработки потери этого микроэлемента могут достигать 94% [6]. Таким образом, удовлетворение потребности организма в Мg2+ в регионах с мягкой водой исключительно за счет питания довольно проблематично.
Возможности медикаментозной
коррекции дефицита калия и магния
Дефицит внутриклеточного Mg2+ может быть обусловлен увеличением внутриклеточных концентраций Na+ и Са2+ и потерей K+. Отмечена связь между внутриклеточной концентрацией микроэлементов, опосредованная активизирующим влиянием Mg2+ на Na+, К+–АТФ–азу, в связи с чем на фоне дефицита Mg2+ невозможна коррекция сниженной концентрации внутриклеточного К+, так же как дефицит К+ невозможно лечить, не устранив дефицит Mg2+ [6]. Описанные взаимоотношения Mg2+ с К+ и Са2+, а также достаточно высокая частота и выраженность дефицита этих веществ у больных с ССЗ обосновывают целесообразность применения комбинированных препаратов К+ и Mg2+ как вспомогательного средства при лечении АГ, атеросклероза, НРС, сердечной недостаточности [6]. При одновременной коррекции уровней этих электролитов наблюдается аддитивный эффект. Известно множество форм лекарственных препаратов, позволяющих одновременно устранять внутриклеточный дефицит K+ и Mg2+. Используются K-Mg-никотинат, K-Mg-цитрат, K-Mg-глутамат и др. Но лучше всего зарекомендовало себя сочетание К+ и Mg2+ с аспарагиновой кислотой [7].
Аспарагиновую кислоту часто называют транспортером электролитов. Ее комбинацию с К+ и Mg2+ предложил в 1930-е гг. Г. Селье для лечения и предупреждения возникающих ишемических, гипоксических и некротических процессов в организме человека. В частности, он отметил важность и эффективность такого лечения при возникновении ОИМ [7]. В 1950-е гг. появились клинические работы H. Laborit о высокой эффективности K–Mg соли аспарагиновой кислоты при ОИМ, гипоксии, ишемии, оксидативном стрессе, состояниях, сопровождающихся накоплением в организме аммиака [7]. В этих работах показано, что аспарагиновая кислота, включаясь в цикл Кребса, нормализует нарушенные соотношения трикарбоновых кислот, активно участвует в синтезе АТФ, способствует поступлению K+ и Mg2+ внутрь клетки и восстанавливает адекватную работу ионных насосов в условиях гипоксии. Уменьшая содержание аммиака, аспарагинат защищает центральную нервную систему, нормализует процессы возбуждения и торможения в ней, стимулирует иммунную систему. Аспарагиновая кислота способствует превращению углеводов в глюкозу, что важно для нутритивной поддержки в целях обеспечения белково-энергетического гомеостаза. Соли аспарагиновой кислоты повышают выносливость, сопротивляемость организма к различным воздействиям, т.е. обладают адаптогенным эффектом [6]. С 1960 г. началось активное применение K-Mg-аспарагината в клинической практике. Одним из наиболее известных препаратов K-Mg-аспарагината является препарат Панангин (компания «Гедеон Рихтер»).
Клиническое применение Панангина
Мы живем в эру доказательной медицины. Все наши назначения должны быть обоснованы результатами крупных рандомизированных исследований, а не теоретическими выкладками. Как же обстоят дела с доказательствами у препаратов К+ и Мg2+? Ниже будут приведены результаты наиболее значимых исследований, найденные нами в доступной литературе.
По данным M. Shechter et al., применение пероральных препаратов Mg2+ и К+ пациентами с ИБС привело к достоверному увеличению эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии на 15,5% по сравнению с плацебо (на 4,4%), при этом выявлена линейная корреляционная связь между внутриклеточной концентрацией Mg2+ и степенью вазодилатации [30]. В Роттердамском исследовании (Rotterdam Study, 1996) участвовало более 3200 человек в возрасте старше 55 лет, которые не принимали гипотензивные препараты [31]. Результаты данного исследования подтверждают, что увеличение потребления К+ и Mg2+ было сопряжено со снижением уровня систолического и диастолического АД. В последних европейских рекомендациях подчеркивается, что при лечении метаболического синдрома при использовании диуретиков обязательным компонентом терапии должен быть препарат, сохраняющий К+, т.к. гипокалиемия ассоциируется с ухудшением толерантности к глюкозе (уровень доказательности IIa C) [32]. Одним из вариантов поддержания уровня К+ у этих пациентов может быть назначение Панангина. Назначение Mg- и K-содержащих препаратов оправданно при длительном приеме сердечных гликозидов и диуретиков, которые провоцируют гипомагниемию и гипокалиемию и последующие НРС, связанные с дефицитом этих электролитов. Положительный эффект от введения К-Mg-аспарагината был показан у больных острым ОИМ, которым по той или иной причине был противопоказан тромболизис или ангиопластика. Оптимальное время начала введения – первые 6 ч от начала заболевания. T. Ryan et al. (1999) считают целесообразным введение К-Mg-аспарагината при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», особенно у больных с удлиненным интервалом QT, а также назначение этого препарата больным ОИМ с высоким риском неблагоприятного исхода [6]. Немаловажна роль Панангина в лечении и предупреждении реперфузионных аритмий, в основе которых также лежат гипоксия и гипероксия [33]. Показаниями для применения K-Mg-аспарагината в составе комплексной терапии с лечебной и профилактической целями являются НРС (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии), сердечная недостаточность, метаболический синдром, СД 2-го типа [6].
Целесообразность применения Панангина имеет убедительную теоретическую основу и практическое подтверждение как в кардиологии, так и в неврологии [34], а также в спортивной медицине [35]. Однако его применение в качестве адаптогена до сих пор слабо изучено. В доступной нам литературе мы нашли только данные об опыте его применения для профилактики горной болезни [36] и переутомления (перенапряжения) при тренировке в жарком климате [35], впрочем, без какой-либо серьезной доказательной базы. Еще одна сфера применения Панангина – нивелирование отрицательного влияния жары на организм человека. Проблема эта весьма актуальна в настоящее время из-за прогнозируемого экспертами глобального потепления климата с учащением волн жары, влекущих за собой увеличение заболеваемости и смертности, в т.ч. сердечно-сосудистой.
По результатам метаанализа [37] наличие ССЗ увеличивает риск смерти во время аномальной жары в 2,5 раза. Существует мнение, что даже летняя жара, не выходящая за рамки климатической нормы, может стать дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории населения из-за несовершенства у них адаптационных механизмов. У больных ССЗ на пике жары отмечаются увеличение концентрации Na+ и снижение уровня К+ в плазме крови [38].
В целом изменения электролитных параметров крови у кардиологических больных соответствуют адаптивным реакциям, описанным у здоровых людей. Однако динамика концентрации Na+, присущая нормальной адаптивной реакции, не всегда «выгодна» больным ССЗ. С одной стороны, благодаря ей поддерживается постоянство водного баланса организма. С другой, активация РААС может вести к нарастанию явлений сердечной недостаточности, что и отмечается у части пациентов. Кроме того, в литературе есть данные об ассоциации гипернатриемии с увеличением риска тромбозов [39]. Это объясняет корреляцию, казалось бы, адаптивного повышения уровня Na+ с количеством сердечно-сосудистых осложнений как в период жары, так и после ее окончания, с частотой обострения хронической сердечной недостаточности и возникновением сердцебиения и НРС на пике жары [38].
Аналогично и некоторая относительная гипокалиемия, безразличная для здорового человека, может спровоцировать НРС, в т.ч. фатальные, у больных с постинфарктным кардиосклерозом или сердечной недостаточностью. Потеря Мg2+ с мочой также возрастает под влиянием катехоламинов и кортикоидных гормонов, чем объясняется возможность возникновения магниевого дефицита при стрессе, к которому можно приравнять летнюю жару, особенно волну жары. Возможны существенные потери Мg2+и в случае усиления потоотделения при тепловой нагрузке, при этом его потери с потом могут достигать 15% [39].
Таким образом, дефицит Мg2+ в период аномальной жары можно считать явлением закономерным. В нашем собственном исследовании [40] мы пытались оценить возможность использования Панангина как адаптогена в период волн жары. В рандомизированном исследовании принимало участие 60 больных АГ, 30 из которых принимали Панангин в профилактической дозе 1 таблетка 3 р./сут весь летний период. Прием Панангина привел к достоверному повышению уровня Мg2+ и К+ в плазме крови. Кроме того, уровень Na+ к концу жаркого периода в группе принимавших Панангин был ниже, чем в контрольной, что, по всей видимости, объясняется стимулируемым поступлением К+, усилением выведения избыточных ионов Na+ из организма [41]. Но самое главное то, что прием Панангина ассоциировался с улучшением качества жизни и более низким уровнем депрессии. Причем если у больных контрольной группы качество жизни, хоть недостоверно, но ухудшалось на пике жары, то в группе активной терапии оно в этот же период достоверно улучшалось. Отмечалась умеренная, но достоверная положительная корреляция между динамикой уровня Мg2+, К+ и улучшением качества жизни. Более низкий уровень депрессии в группе Панангина связан, по всей видимости, с антидепрессантным действием Мg2+.
Частой жалобой в жаркую погоду становится учащенное сердцебиение. На фоне приема Панангина мы отметили уменьшение ЧСС, что также положительно сказалось на качестве жизни пациентов. За время наблюдения мы не выявили у наших пациентов никаких побочных явлений, связанных с приемом препарата. Интересно, что степень повышения уровня К+ в крови была прямо пропорциональна его исходному уровню. По всей видимости, организм «забирает» из таблетки столько микроэлемента, сколько ему нужно, не более того. Это практически исключает риск гиперкалиемии, в т.ч. у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и сартаны.
Таким образом, Панангин может применяться с профилактической целью и при поддерживающей комбинированной терапии больных с ССЗ.

Литература
1. Ляшенко Е.А. Роль калия и магния в профилактике инсульта // РМЖ. 2012. № 19. С. 60–65.
2. Барнацкий В.Н. Проблема калиевой недостаточности // Клин. мед. 1984. № 11. С. 88–91.
3. Schroeder H.A. Relation between mortality from cardiovascular disease and treated water supplies // J. Am. Med. Assoc. 1960. Vol. 172. Р. 1902–1908 .
4. Видимски И., Вишек В. и др. Превентивная кардиология / пер. с чеш. Киев: Здоров'я, 1986. 392 с.
5. Schroeder H.A., Nason A.P., Tipton I.H. Essential metals in man: Magnesium // J. Chronic Dis. 1969. Vol. 21. Р. 815–841.
6. Anderson T.W., Le Riche W.H. Sudden death from ischemic heart disease in Ontario and its correlation with water hardness and other factors // Can. Med. Assoc. J. 1971. Vol. 105. Р. 155–160.
7. Стукс И.Ю. Магний и кардиоваскулярная патология // Кардиология. 1996. № 4. С. 74-75.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Панангин в лечении и профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2012. № 34. С. 1660–1664.
9. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. Лечение сердечно–сосудистых заболеваний в практике врача первичного звена здравоохранения: место препаратов калия и магния (Панангин) // РМЖ. 2012. № 3. С. 102–107.
10. Лупанов В.П. Панангин в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. 2012. № 20. С. 1062–1064.
11. Iezhitsa I.N., Spasov A.A. Potassium magnesium homeostasis: physiology, pathophysiology, clinical consequences of deficiency and pharmacological correction // Usp Fiziol Nauk. 2008. Vol. 39. Р. 23–41.
12. Ляшенко Е.А. Роль калия и магния в профилактике инсульта // РМЖ. 2012. № 19. С. 960–964.
13. Whelton P.K., He J., Appel L.J. et al. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program // JAMA. 2002. Vol. 16. № 288. Р. 1882–1888.
14. Sacks F., Svetkey L., Vollmer W. Dash–Sodium collaborative research group. Effects оn blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р. 3–10.
15. Cappucio F., McGregor G. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta–analysis of published trials // J. Hypertens. 1991.Vol. 9. Р. 456–473.
16. Cohen H.W., Madhavan S., Alderman M.H. High and low serum potassium associated with cardiovascular events in diuretic–treated patients // J. Hypertens. 2001. Vol. 19(7). Р. 1315–1323.
17. Khaw K.-T., Barret–Connor E. Dietary potassium and stroke–associated mortality // N. Engl. J. Med.1987. Vol. 316. Р. 235–240.
18. Ascherio A., Rimm E., Hernan M. Intake of potassium, magnesium, calcium and fiber and risk of stroke among US men // Circulation. 1998. Vol. 98. Р. 1198–1204.
19. Котова О.В. Профилактика инсультов: неучтенные возможности // РМЖ. 2012. № 10. С. 514–516.
20. Whang R., Whang D., Ryan M. Refractory potassium repletion: a consequence of magnesium deficiency // Arch. Intern. Med.1992. Vol. 152. Р. 40–45.
21. Abbott L.G., Rude R.K. Clinical manifestations of magnesium deficiency // Miner Electrolyte Metab. 1993. Vol. 19. Р. 314–322.
22. Shechter M. Does magnesium have a role in the treatment of patients with coronary artery disease? Am J Cardiovas Drugs. 2003. Vol. 3 (4), 231–239.
23. Altura B.M., Shah N.C., Jiang X.C. et al. Magnesium deficiency upregulates serine palmitoyl transferase( SPN 1 and SPT 2) in cardiovascular tissues: relationship to serum ionized Mg and cytochrome C // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010. Vol. 299 (3). Р. 932–939.
24. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1991. 496 с.
25. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease // Obes. Res. 2003. Vol. 11. Р. 1278–1289.
26. Chollet D., Franken P., Raffin Y. et al. A Blood and brain magnesium in inbred mice and their correlation with sleep quality // Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol. 2000. Vol. 279 (6). Р. 2173–2178.
27. Lima Mde L., Cruz T., Rodrigues L.E. et al. Serum and intracellular magnesium deficiency in patients with metabolic syndrome–evidences for its relation to insulin resistance // Diabetes Res Clin Pract. 2009. Vol. 83 (2). Р. 257–262.
28. Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца. Клиническая картина и лечение. София, 1976. С. 62–81.
29. Liao F., Folsom A.R., Brancati F.L. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am Heart J. 1998. Vol. 136 (3). Р. 480–490.
30. Schimatschek H.F., Rempis R. Prevalence of hypomagnesemia in an unselected German population of 16,000 individuals // Magnes. Res. 2001. Vol. 14 (4). Р. 283–290.
31. Shechter M., Sharir M., Labrador M.J. et al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease // Circulation. 2000. Vol. 102 (19). Р. 2353–2358.
32. Seelig M.S. Metabolic Sindrom–X. A complex of common diseases – diabetes, hypertension, heart disease, dyslipidemia and obesity – marked by insulin resistance and low magnesium/high calcium // Mineral Res. Intern. Tech. Prod. Infor. 2003. Р. 1–11.
33. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, доступно http://atio-irk.ru 21.10.13.
34. lPiper S.N., Kiessling A.H., Suttner S.W. et al. Prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery using a potassium–magnesium–aspartate solution (Inzolen) // Thorac Cardiovasc Surg. 2007. Vol. 55 (7). Р. 418–423.
35. Белозерцев Ф.Ю, Юнцев С.В., Белозерцев Ю.А. и др. Сравнительная оценка нейропротекторного действия ноотропов, блокаторов кальциевых каналов и панангина // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2007. № 5. С. 12–14.
36. Дубровский В.И. Реабилитация в спорте. М.: Физкультура и спорт, 1991. 25 с.
37. Dumont L., Mardirosoff C., Tramer M.R. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review // BMJ., Vol. 321. Р. 267–272.
38. Kalkstein L.S., Smoyer K.E. The impact of climate change on human health: Some international implications // Experiencia. 1993. Vol. 49. Р. 469–479.
39. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Галанинский П.В. и др. Применение препарата Панангин в амбулаторной практике у больных артериальной гипертонией в период летней жары // Врач. 2012. № 5. С. 64–69.
40. Постникова С.Л., Касатова Т.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Магний и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ. 2007. Т. 15. № 20. С. 1498–1501.
41. Смирнова М. Д., Агеев Ф. Т., Свирида О. Н. и др. Влияние летней жары на состояние здоровья пациентов с умеренным и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 12 (4). С. 56–61.
42. Young D.B., Lin H., McCabe R.D. Potassium's cardiovascular protective mechanisms // Am J Physiol. 1995. Vol. 268. Р. 825–837.