Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ведущая причина заболеваемости и смертности во всем мире как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Бремя ИБС особенно велико в странах с низким и средним уровнем дохода, где быстрый социально-экономический рост привел к увеличению подверженности таким факторам риска, как ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) и курение [1] . ИБС ежегодно становится причиной почти 7 млн смертей и 129 млн лет потери ожидаемой продолжительности жизни с поправкой на нетрудоспособность (англ. disability-adjusted life year, DALY) во всем мире [2].

Современная кардиология пересматривает традиционные представления об ИБС, выделяя новую категорию коронарных синдромов, не связанных с эпикардиальной обструкцией коронарных артерий (КА). К последним относят: ишемию миокарда / стенокардию при необструктивном поражении КА (Ischemia / Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries, INOCA/ANOCA) и инфаркт миокарда при необструктивном поражении КА (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries, MINOCA). Эти состояния объединяет парадоксальное сочетание типичных клинических и инструментальных признаков ишемии мио-карда при отсутствии гемодинамически значимых стенозов КА (>50%) по данным коронароангиографии (КАГ). Несмотря на доказанную клиническую значимость, INOCA и MINOCA остаются достаточно сложной диа­гностической проблемой в повседневной практике [3].

Патогенез необструктивных поражений КА связан преимущественно с тремя ключевыми механизмами: микрососудистой дисфункцией (нарушением эндотелийзависимой вазодилатации и ауторегуляции), коронарным вазоспазмом (преходящими эпизодами вазоконстрикции), расстройствами системной регуляции коронарного кровотока. Для обнаружения этих патогенетических механизмов требуется комплексный диа­гностический подход, включающий провокационные тесты, оценку резерва коронарного кровотока, современные методы визуализации.

Несмотря на отсутствие гемодинамически значимых стенозов КА по данным ангиографии, у таких пациентов имеются типичные симптомы ишемии миокарда или объективные признаки гипоперфузии. Сложный патогенез и частые диа­гностические ошибки в подобных случаях требуют особого внимания к этой патологии в клинической практике.

Ключевые сердечно-сосудистые факторы риска — АГ, гиперлипидемия, ожирение, СД — провоцируют развитие хронического воспаления и оксидативного стресса. Эти процессы непосредственно влияют на состояние эндотелия и лежат в основе развития коронарной микрососудистой дисфункции (КМД). Суть КМД заключается в нарушении способности микрососудов адекватно увеличивать кровоток в ответ на потребность миокарда в кислороде, что проявляется снижением резерва коронарного кровотока в ответ на воздействие вазодилатирующих веществ. Механизмы развития КМД включают в себя дисфункцию эндотелия (как зависимую, так и независимую от его состояния), воспалительные изменения сосудистой стенки, нарушение автономной регуляции тонуса сосудов, локальные метаболические расстройства (например, при гипергликемии), капиллярную обструкцию / облитерацию. Длительное существование этих нарушений приводит к периваскулярному воспалению, ремоделированию артериол, образованию микротромбов, прогрессирующему снижению плотности капиллярной сети. Все эти изменения формируют порочный круг, усугубляющий КМД [4].

У пациентов с INOCA частые приступы стенокардии приводят к повторным госпитализациям и значительному снижению качества жизни [5]. Эти данные подтверждаются результатами крупного исследования WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) [5], в котором наблюдали за состоянием 883 женщин в течение 5 лет. В группе пациентов с обструктивной ИБС при сравнении со здоровыми добровольцами чаще встречались инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая смертность. В то же время в течение первого года наблюдения в группе пациентов с необструктивной ИБС зафиксировали двукратное увеличение частоты госпитализаций по поводу рецидивирующей стенокардии и повышенную потребность в повторных КАГ [5].

Последние патоморфологические исследования установили, что MINOCA представляет собой значимую причину внезапной сердечной смерти, особенно среди молодой популяции. Согласно данным аутопсий в 43% случаев летального исхода у пациентов с MINOCA отмечалось злоупотребление психостимуляторами или наркотическими веществами. Эти эпидемиологические данные подчеркивают важность социально-профилактических мероприятий, раннего выявления групп риска, разработки спе­ци­фических подходов к диа­гностике и лечению данной категории пациентов [6]. При этом ключевую роль в прогрессировании MINOCA играют коморбидные состояния, в частности АГ.

Значительный вклад в глобальную заболеваемость и смертность вносят ИБС и АГ — тесно связанные друг с другом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Понимание их взаимосвязи имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения. Исследования показали, что АГ является существенным фактором риска развития ИБС. Кроме того, известно, что у пациентов с АГ чаще встречаются связанные с ИБС осложнения, такие как инфаркт миокарда и инсульт.

Хроническая болезнь почек (ХБП) и АГ тесно взаимосвязаны. Каждое из этих состояний усугубляет другое. Эта связь существенно влияет на результаты лечения пациентов. Среди пациентов с АГ частота ХБП достигает 82% [7]. Такая распространенность увеличивает сердечно-сосудистый риск и усложняет лечение обоих состояний.

Особую роль в этом патологическом взаимодействии играют нарушения микроциркуляции в терминальной сосудистой сети большого круга кровообращения, состоящей из микрососудов диаметром <20 мкм. Именно на этом уровне реализуются многие патофизиологические механизмы взаимного отягощения ИБС, АГ и ХБП. Микроциркуляторное русло, включающее артериолы, капилляры и их субклеточные компоненты, посткапиллярные венулы, представляет собой конечное звено сердечно-сосудистой системы, непосредственно обеспечивающее трофику тканей. Микроциркуляция обеспечивает регулирование обмена растворенных веществ между внутрисосудистым и тканевым пространством, транспортировку всех переносимых кровью гормонов и питательных веществ к тканям, а также обеспечение функции иммунной системы и гемостаза. Вероятно, это наиболее важный отдел системы кровообращения, поскольку он находится в тесном контакте с паренхиматозными органами и обеспечивает поддержание их жизнеспособности.

Артериолы, являющиеся ключевым компонентом микроциркуляторного русла, содержат в своих стенках гладкомышечные клетки, обеспечивающие регуляцию регионарного кровотока и системного артериального давления (АД). Их структурные особенности позволяют контролировать перфузию тканей и модулировать сосудистое сопротивление. Регуляция тонуса артериол осуществляется через три взаимосвязанных механизма: нейрогенный (опосредованный симпатической иннервацией с высвобождением норадреналина, вызывающего вазоконстрикцию), миогенный (обусловленный базальным тонусом гладкомышечных клеток) и метаболический (зависящий от локальных факторов тканевой перфузии). Важную роль играет скоординированная реакция артериол, обеспечиваемая щелевыми контактами между эндотелиальными клетками. Согласно закону Хагена — Пуазейля, даже незначительные изменения радиуса артериол, возведенные в 4-ю степень, существенно влияют на объемный кровоток и периферическое сопротивление. Этим объясняется их ключевая роль в распределении системного АД — на артериолярное звено приходится около 80% общего перепада давления в сосудистой системе.

Капилляры необходимы для транспортировки клеточного питания в интерстициальную ткань и газообмена. Поскольку у них отсутствуют гладкие мышцы, они не способны сокращаться или расширяться. Площадь поверхности капилляров у человека составляет около 70 м². Эндотелиальный гликокаликс расположен на люминальной стороне стенки капилляра. Гликокаликс состоит из протеогликанов, гликопротеинов и гликозаминогликанов и играет роль в поддержании гомеостаза, транспорте растворенных веществ, иммунологических процессах и гемостазе. Венулы диаметром менее 50 мкм не содержат гладкомышечную ткань. Вместе с тем у них есть рецепторы, которые связывают лиганды, влияющие на реологию клеточных линий.

Эндотелиальная дисфункция

Роль эндотелия в здоровом организме включает динамическое управление сосудистым тонусом, ангиогенез, гемостаз и обеспечение антиоксидантного, противовоспалительного и антитромботического барьера. Дисфункция эндотелия сосудов характеризуется снижением эндотелийзависимой вазодилатации, усилением окислительного стресса, хроническим воспалением, адгезией и гиперпроницаемостью лейкоцитов, а также старением эндотелиальных клеток [8].

Нарушение микрососудистой функции часто предшествует развитию атеросклероза артерий и связанных с ним факторов риска.

Микроциркуляторное русло конъюнктивы

Конъюнктива граничит с внутренней поверхностью века и защищает склеру. Она состоит из стромального слоя с фибробластами, кровеносными сосудами и иммунными клетками, слой покрыт неороговевающим многослойным эпителием. Были идентифицированы два различных типа эпителиальных клеток: бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и клетки с открытыми муцинами на апикальной поверхности, секретирующие воду (железы Краузе и Вольфринга).

Бульбарная конъюнктивальная микроциркуляторная сеть расположена рядом с лимбом роговицы и снабжается в основном передними цилиарными артериями и тарзальными аркадами, берущими начало из поверхностных артерий лица. Передняя цилиарная артерия дает небольшую ветвь над склерой на 3–5 мм за лимбом роговицы, образуя сосудистую сеть и распределяясь в бульбарной конъюнктиве. Тарзальная аркада проходит через тарзальную пластинку и распределяется в пальпебральной конъюнктиве, своде конъюнктивы и бульбарной конъюнктиве на расстоянии ≥4 мм от лимба роговицы. Бульбарная конъюнктивальная микроциркуляторная сеть включает артериолы и вены в соотношении приблизительно 1:2, образует множество ветвей и анастомозов, состоит из микрососудов диаметром 5–70 мкм со скоростью кровотока 0,52–3,26 мм/с [9].

Кроме того, конъюнктивальное кровообращение анатомически схоже с таковым в областях мозга, снабжаемых ветвями внутренней сонной артерии, из-за аналогичного размера кровеносных сосудов в процессе ветвления и одинакового расстояния от питающих сосудов в дереве ветвления [10]. Конъюнктивальное микрососудистое русло заключено в полупрозрачную мембрану над белой склерой, что позволяет в режиме реального времени, in vivo, неинвазивно измерять конъюнктивальный застой, тем самым помогая в диа­гностике КМД и сосудистых заболеваний, затрагивающих кору головного мозга и почки.

Микроциркуляторное русло сетчатки

Центральная артерия сетчатки (ЦАС), первая внутриглазничная ветвь глазной артерии, проникает в зрительный нерв, где разделяется на две основные ветви, а те, в свою очередь, — на артериолы, питающие периферические области сетчатки. Каждая артериола обеспечивает васкуляризацию внутреннего нервного слоя одного квадранта сетчатки.

Поскольку ЦАС представляет собой терминальный сосуд, ее окклюзия вызывает моментальную слепоту. Более крупные сосуды расположены во внутренней области сетчатки около внутренней пограничной мембраны. Артериолы образуют два слоя капилляров: поверхностное сосудистое сплетение (ПСС), которое расположено в слое нервных волокон и ганглиозных клеток, и глубокое сосудистое (капиллярное) сплетение (ГСС), которое находится глубже во внутреннем ядерном слое [11].

Методы исследования сосудов конъюнктивы

Современные методы исследования сосудов можно разделить на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные методы включают ангиографию с внутривенным введением красителей: флюоресцеина (флюоресцентная ангиография) и индоцианина зеленого (индоцианиновая ангиография). К неинвазивным методам относят ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме с цветовым допплеровским картированием и импульсной допплерографией, оптическую когерентную томографию с функцией ангиографии (ОКТА), лазерную спекл-флоуграфию и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).

Лазерная допплеровская флоуметрия

Впервые ЛДФ была использована для оценки микроциркуляции в 1972 г. итальянскими исследователями C. Riva et al. [12], которые измерили перфузию сетчатки у кроликов. Впоследствии этот метод нашел широкое применение в клинической практике для оценки микроциркуляции кожи [13], перфузии костного мозга [14] и других тканей. Основное преимущество ЛДФ — неинвазивность [15].

Принцип работы ЛДФ основан на зондировании ткани лазерным излучением, регистрации отраженного сигнала и анализе допплеровского сдвига частоты излучения, возникающего при взаимодействии с движущимися эритроцитами. Глубина анализа ткани составляет в среднем около 1 мм (в зависимости от длины волны лазера — от 0,5 до 2 мм). В этом слое могут находиться различные сосуды микроциркуляторного русла: артериолы, терминальные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы и артериоло-венулярные анастомозы. Метод позволяет неинвазивно оценивать микроциркуляцию в различных тканях, таких как кожа и слизистые оболочки.

Конечный параметр, который анализируется с помощью ЛДФ, — перфузия. Она измеряется в относительных перфузионных единицах (PU) и прямо пропорциональна количеству эритроцитов и их средней скорости. Наиболее простой способ исследования кровотока с помощью ЛДФ — регистрация базовой перфузии [16]. Уровень перфузии регистрируется прибором в режиме реального времени, после чего строится график временной зависимости перфузии — ЛДФ-грамма. Рутинный анализ ЛДФ-граммы включает расчет среднего значения, среднеквадратического отклонения и коэффициента вариации перфузии за определенный период времени.

Измерения ЛДФ могут выражаться как в PU, так и в виде сосудистой проводимости, которая представляет собой отношение потока к предполагаемому АД. Такой подход является более физиологичным, поскольку учитывает изменения АД [17].

Методика ОКТА использует когерентный свет (обычно в ближней инфракрасной области) для получения изображения тканей глаза. Метод обеспечивает высокое разрешение и позволяет получать снимки на уровне микрон [18].

Основные методы оценки микроциркуляции сетчатки

Бесконтактный метод визуализации ОКТА позволяет количественно оценить плотность микрососудистой сети в различных слоях сетчатки. Находит широкое применение в диа­гностике изменений при миопии высокой степени, глаукоме, СД и ИБС [19–22]. Метод обеспечивает детальную визуализацию ПСС и ГСС, что позволяет отслеживать динамику заболевания.

Кроме того, данные ОКТА использовали для количественной оценки перфузии сетчатки [23]. Результаты исследований продемонстрировали снижение перфузии сетчатки у пациентов с СД и субклинической диабетической ретинопатией по сравнению с таковым у здоровых людей. Использование последовательных сканирований ОКТА позволяет проводить долгосрочную оценку сосудистых нарушений в динамике, что особенно важно при длительном наблюдении пациентов.

Метод позволяет измерять скорость кровотока и анализировать структуру сосудов, что особенно востребовано в изучении АГ и популяционных исследованиях [20, 24]. С его помощью можно получать референсные значения параметров микроциркуляции и оценивать процессы сосудистого ремоделирования.

Лазерная спекл-контрастная визуализация

Бесконтактная двухмерная методика измерения скорости кровотока и сосудистого сопротивления в ретинальных сосудах и капиллярах особенно полезна для изучения взаимосвязей между ретинальным и системным сосудистым сопротивлением у пациентов с СД [25, 26].

Метод обеспечивает количественную оценку скорости кровотока в микрососудах сетчатки, часто применяется в комбинации с ОКТА для комплексной оценки [27].

Флюоресцентная и сканирующая лазерная офтальмоскопия

Методики с использованием флюоресцентных красителей (например, акридин оранжевый) для визуализации микроциркуляторного русла и изучения движения лейкоцитов применяются преимущественно в экспериментальных исследованиях на животных [28].

Нарушение микроциркуляции глаза у пациентов с АГ

Связь между изменениями конъюнктивы и АГ продемонстрирована в различных исследованиях, в которых оценивали влияние этого заболевания на микроциркуляцию и структурные характеристики конъюнктивы [29–32].

У пациентов с АГ выше скорость кровотока и больше диаметр эритроцитов в капиллярах конъюнктивы по сравнению со здоровыми людьми. Кроме того, у таких пациентов нарушена нормализация скорости кровотока и диаметра эритроцитов после эпизодов гипоксии. Увеличение скорости кровотока и диаметра эритроцитов в капиллярах может служить индикатором повышенного АД и увеличенной вязкости крови, что потенциально приводит к ухудшению микроциркуляции.

Хроническая АГ вызывает структурную перестройку микрососудистого русла компенсаторно-приспособительного характера. Наиболее характерными изменениями являются: увеличение диаметра артериол, что представляет собой компенсаторный механизм для поддержания перфузии органов в условиях повышенного АД, и снижение капиллярной плотности, отражающее редукцию функционирующей микрососудистой сети. Эти изменения, подтвержденные исследованиями, особенно выражены у молодых пациентов с АГ [30]. Увеличение диаметра артериол закономерно приводит к росту сердечного выброса, тогда как уменьшение капиллярной плотности ухудшает доставку кислорода и нутриентов к тканям. Подобная перестройка микрососудистого русла, будучи изначально адаптивной, со временем способствует развитию тканевой гипоксии и усилению окислительного стресса.

Изменения перфузии и давления способствуют сосудистым изменениям, таким как утолщение интимы, гиперплазия медиальной стенки и дегенерация гиалина. При исследовании глазного дна эти изменения выявляются как сужение артериол, появление симптома Салюса — Гунна, изменение прозрачности стенки, напоминающее серебряную или медную проводку [33].

Многочисленные исследования подтверждают значимую связь между ретинальными сосудистыми изменениями и АГ. В работах J.J. Wang et al. [34] и Y.W. Tien et al. [35] продемонстрирована четкая зависимость между сужением артериол сетчатки и развитием/прогрессированием АГ. Согласно их данным, повышение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождается уменьшением диаметра ретинальных артериол в среднем на 3 мкм. Эти изменения рассматриваются как маркер системной микрососудистой дисфункции, независимый от других кардиоваскулярных факторов риска, и могут предшествовать клинической манифестации АГ.

Особый интерес представляют результаты исследования R. Cífková et al. [36], в котором были обследованы 398 случайно отобранных лиц в возрасте 25–65 лет. Авторы использовали сканирующую ЛДФ для оценки ретинальной микроциркуляции и продемонстрировали некоторые закономерности. Так, у пациентов с неконтролируемой АГ, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось достоверное увеличение соотношения «стенка/просвет» сосудов по сравнению с таковым у нормотензивных лиц. Аналогичные изменения отмечены у пациентов с впервые выявленной нелеченой АГ. В группе пациентов с контролируемым АД показатели микроциркуляции не отличались от таковых у нормотензивных лиц. Эти данные свидетельствуют о том, что адекватная антигипертензивная терапия способна предотвращать ремоделирование сосудов сетчатки, что подтверждает важность раннего начала лечения АГ. Полученные результаты подчеркивают диа­гностическую ценность оценки состояния ретинальных сосудов для мониторинга эффективности антигипертензивной терапии и оценки степени поражения органов-мишеней при АГ. Интервенционные исследования предположили наличие минимальных изменений в ретинальной микроциркуляции после антигипертензивной терапии, характеризующихся наличием расширенных ретинальных артериол и повышенного соотношения артериол к венулам [37].

Нарушение микроциркуляции глаза у пациентов с ИБС

Следует отметить, что общим пусковым фактором развития патологических механизмов, связанных с ИБС, является нарушение функции эндотелия. Этот тезис подтверждает исследование A. Machalińska et al. [38], в котором было продемонстрировано, что эндотелиальная дисфункция является ключевым пусковым фактором развития как системного атеросклероза, так и возрастной макулярной дегенерации. Это открытие предполагает наличие прямой связи между состоянием сосудов сетчатки и системным атеросклерозом, включая и КА.

Микро- и макрососудистые патофизиологические механизмы, характерные для сосудов сетчатки и КА, во многом схожи. Понимание этой взаимосвязи открывает возможности для разработки неинвазивных методов диа­гностики и выявления потенциальных прогностических маркеров ССЗ.

Ряд популяционных когортных исследований показал, что изменение калибра сосудов сетчатки — сужение артериол и расширение венул — может служить предиктором повышенного риска развития ИБС, хотя результаты зависят от возраста и пола пациентов [39].

В работе J. Wang et al. [40] показано, что у пациентов с ИБС отмечается статистически значимое увеличение плотности сосудов ПСС сетчатки. Полученные данные свидетельствуют о корреляции между изменениями микроциркуляторного русла глазного дна и степенью поражения КА при ИБС. Применение ОКТА позволило пациентов с начальными стадиями ИБС включить в группу высокого риска на основании следующих параметров: сниженной плотности ретинальных сосудов, уменьшенной плотности хориоидальных сосудов, уменьшенной площади перфузии.

В исследовании EYE-MI была установлена достоверная корреляция между снижением плотности сосудов ПСС сетчатки и нарушением фракции выброса левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом, что свидетельствует о ценности офтальмологических исследований для оценки кардиального риска [41].

Особый интерес представляют данные P. Zhong et al. [42], выявивших обратную зависимость между плотностью сосудов сетчатки и баллом SYNTAX — интегральным показателем тяжести коронарного атеросклероза. Эти находки позволяют рассматривать микроциркуляторные изменения глазного дна как потенциальный неинвазивный маркер степени поражения КА.

Важные результаты получены в крупном популяционном исследовании Y. Fu et al. [43], где у 57 947 участников без исходной ИБС было показано, что снижение фрактальной размерности и плотности сосудистого русла сетчатки достоверно ассоциировалось с последующим развитием коронарной патологии. Эти данные указывают на возможность использования офтальмологических параметров для доклинической диа­гностики сердечно-сосудистого риска.

Интересны изменения микроциркуляции глаза при хронической сердечной недостаточности. Как показали данные исследования H. Altinkaynak et al. [44], у таких пациентов наблюдается значимое истончение субфовеолярной хориоидеи, вероятно, связанное с системной гипоперфузией.

Отдельного внимания заслуживает необструктивная ИБС, при которой поражение коронарных сосудов обусловлено микроангиопатией без значимых стенозов. Исследований, посвященных оценке микроциркуляции сетчатки у таких пациентов, крайне мало. В единичных работах с применением ОКТА показано снижение плотности сосудов в ПСС и ГСС [21], расширение фовеальной бессосудистой зоны, а также корреляция этих изменений с функциональными тестами коронарного кровотока [45].

С учетом ограниченности и неоднородности имеющихся данных дальнейшее изучение микроциркуляции сетчатки при необструктивной ИБС представляется крайне актуальным. Накопленные на сегодняшний день сведения подтверждают, что сетчатка может служить уникальным индикатором системных микроциркуляторных нарушений при ССЗ. Такой подход открывает перспективы для разработки комплексных диа­гностических алгоритмов, объединяющих офтальмологические и кардиологические методы, что особенно важно для раннего выявления и стратификации риска, включая пациентов с микроангиопатической формой ИБС.

Нарушение микроциркуляции глаза у пациентов с ХБП

Фильтрационная функция почек осуществляется в почечном клубочке — сложной структуре, которая задерживает основные компоненты крови, способствуя экскреции продуктов жизнедеятельности. Барьер клубочковой фильтрации, состоящий из эндотелиальных клеток, подоцитов и внеклеточного матрикса, выполняет роль селективного фильтра, работающего на основе размера и заряда молекул. Связь между заболеваниями глаз и почек все чаще признается из-за общности эмбриогенеза, физиологических процессов и факторов риска. Оба органа имеют схожие сосудистые структуры и находятся под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет решающую роль в их патофизиологии. Эта взаимосвязь предполагает, что исследования, применяющиеся в офтальмологии, могут быть диа­гностически ценными при заболеваниях почек и наоборот.

Как было отмечено выше, клубочек почки и сосудистая оболочка глаза обладают схожими сосудистыми структурами, что обусловливает сходные микрососудистые изменения при ХБП и заболеваниях глаз. Согласно исследованию [46] среди 105 пациентов с ХБП преобладали мужчины (70,5%), средний возраст участников составил 58 лет. Офтальмологические нарушения были выявлены у 60% пациентов, включая гипертоническую (44,76%) и диабетическую (36,19%) ретинопатию. Авторы обнаружили связь между тяжестью ретинопатии и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что подчеркивает необходимость регулярного офтальмологического скрининга у пациентов с ХБП. Была выявлена значимая корреляция между степенью тяжести ретинопатии и расчетной СКФ. Среднее значение расчетной СКФ составило 23,1±23,75 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о прогрессировании заболеваний глаз по мере снижения функции почек [46].

Другое исследование показало, что у 9,8% участников с ХБП наблюдалось прогрессирование ретинопатии на две или более ступени по шкале ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), что было связано со значительным повышением риска ССЗ (отношение шансов 2,56, 95% ДИ 1,25–5,22). Эти данные свидетельствуют о том, что ретинально-сосудистая патология может служить маркером макрососудистых заболеваний, подчеркивая важность оценки морфологии сетчатки при определении риска ССЗ у пациентов с ХБП, даже после учета других факторов риска [47].

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), находящихся на гемодиализе, в глазном кровотоке наблюдаются значительные изменения. Исследования с использованием ОКТА показали, что плотность потока в ПСС и хориокапилляре заметно снижена у пациентов с ТСПН по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, толщина и объем сетчатки значительно меньше у пациентов с ТСПН, что указывает на нарушение микроциркуляции в ней, однако ГСС кажется более устойчивым к гемодинамическим изменениям [48].

Регуляция АД имеет решающее значение для здоровья микрососудов сетчатки у пациентов с ХБП. Более высокое систолическое АД и большая его изменчивость в течение года отрицательно коррелируют с плотностью сосудов в ПСС и положительно коррелируют с площадью пустоты потока ПСС. Это показывает, что для предотвращения микрососудистых повреждений сетчатки у пациентов с ХБП требуется долгосрочное лечение, направленное на достижение оптимального АД [49].

Заключение

Диагностика ИБС, особенно ее микрососудистых форм (ANOCA/INOCA/MINOCA), требует новых подходов. Исследования подтверждают связь между изменениями микроциркуляции конъюнктивы и сетчатки (по данным ЛДФ и ОКТА) и системными сердечно-сосудистыми нарушениями. У пациентов с ИБС, АГ и ХБП выявляют характерные изменения: снижение капиллярной плотности, нарушение перфузии, ремоделирование артериол.

Неинвазивные методы исследования перспективны для ранней диа­гностики и мониторинга сердечно-сосудистого риска, однако необходима стандартизация подходов и дополнительные исследования для их внедрения в клиническую практику.

Сведения об авторах:

Энхтайван Байгаль — аспирант кафед­ры госпитальной терапии № 1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0009-0004-9530-3094

Юсупова Альфия Оскаровна — к.м.н., профессор, заведующая учебной частью кафед­ры госпитальной терапии № 1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-9744-9183

Слепова Ольга Александровна — к.м.н., ассистент кафед­ры госпитальной терапии № 1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-1172-1116

Пахтусов Николай Николаевич — к.м.н., ассистент кафед­ры госпитальной терапии № 1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0003-0113-8768

Беленков Юрий Никитич — д.м.н., член-корреспондент РАН, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-3014-6129

Сипливый Владимир Иванович — к.м.н., доцент кафед­ры глазных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-8438-1872

Сафонова Татьяна Николаевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова»; 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б; ORCID iD 0000-0002-4601-0904

Кинтюхина Наталия Павловна — к.м.н., научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова»; 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б; ORCID iD 0000-0002-2740-2793

Сандуляк Валерия Игоревна — студентка ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0009-0003-7991-9246

Контактная информация: Энхтайван Байгаль, е-mail: baigal_1026@yahoo.com

Прозрачность финансовой деятельности: исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда (РНФ) в рамках гранта «Роль активации сигнального каскада WNT, процессов его эпигенетической регуляции и иммуноопосредованного воспаления в прогрессировании атеросклероза и возможности влияния на него методом терапевтического неоангиогенеза у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца» № 22‑15‑00424.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.06.2025.

Поступила после рецензирования 30.06.2025.

Принята в печать 23.07.2025.

About the authors:

Baigal' Enkhtaivan — Postgraduate Student at the Department of Hospital Therapy No. 1, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-9530-3094

Al'fiya O. Yusupova — C. Sc. (Med.), Professor, Head of the Educational Unit of the Department of Hospital Therapy No. 1, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9744-9183

Olga A. Slepova — C. Sc. (Med.), Teaching Assistant of the Department of Hospital Therapy No. 1, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1172-1116

Nikolai N. Pakhtusov — C. Sc. (Med.), Teaching Assistant of the Department of Hospital Therapy No. 1, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow

State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0113-8768

Yuryi N. Belenkov — Dr. Sc. (Med.), Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy No. 1, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3014-6129

Vladimir I. Siplivyi — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Eye Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8438-1872

Tatiana N. Safonova — C. Sc. (Med.), Leading Scientific Officer at the Department of Pathology of Lacrimal Apparatus, M.M. Krasnov Research Institute of Eye Diseases; 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4601-0904

Natalia P. Kintyukhina — C. Sc. (Med.), Scientific Officer at the Department of Pathology of Lacrimal Apparatus, M.M. Krasnov Research Institute of Eye Diseases; 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2740-2793

Valeriya I. Sandulyak — Student, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-7991-9246

Contact information: Baigal' Enkhtaivan, e-mail: baigal_1026@yahoo.com

Financial Disclosure: The study was financially supported by the Russian Science Foundation (RSF) under the grant No. 22-15-00424 "Role of activation of a WNT signaling cascade, its epigenetic regulation and immune-mediated inflammation in progression of atherosclerosis and a possibility of influencing it by therapeutic neoangiogenesis in patients with stable ischemic heart disease".

There is no conflict of interest.

Received 05.06.2025.

Revised 30.06.2025.

Accepted 23.07.2025.