string(5) "40955"

    По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время в мире более 1,9 млрд людей старше 18 лет имеют избыточный вес, из них свыше 600 млн страдают ожирением, что в целом составляет около 13% всего взрослого населения (11% мужчин и 15% женщин) [1]. По прогнозам экспертов, при сохранении существующих темпов роста к 2030 г. 38% лиц будут иметь индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м², еще 20% – более 30 кг/м² [2].
    Учитывая значительную частоту выявления патологии печени у больных с метаболическим синдромом (МС), эксперты Национального института здоровья США и американской Ассоциации клинических эндокринологов в 2006 г. официально дополнили критерии МС наличием неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [3], а «печеночное звено атерогенеза» позже было признано одним из факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф [4].    Установлено, что у пациентов с НАЖБП распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертность от них выше, чем у больных, не имеющих ее, вне зависимости от наличия других традиционных факторов риска [5]. Доказана связь повышенного систолического артериального давления (АД), регистрируемого в ранние утренние часы, с наличием НАЖБП у пациентов с избыточной массой тела или ожирением [6]. 
    По оценкам экспертов, у 95–100% лиц с ожирением диагностируется НАЖБП, при этом у 13–31% от этого количества выявляется неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с характерным повышением уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови [7].
    В последние годы появилась серия научных публикаций о возможной связи НАЖБП с формированием у пациентов нарушений сердечного ритма, анализу которых посвящен представленный литературный обзор.
    Возможная связь между НАЖБП и формированием фибрилляции предсердий (ФП) была описана в крупном исследовании, проведенном методом поперечного среза в 2013 г. и включавшем более 3700 взрослых пациентов-европеоидов [8]. По результатам данного исследования было показано, что повышение активности печеночных ферментов – аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) у пациентов с НАЖБП явилось независимым фактором риска формирования пароксизмов ФП в течение 10-летнего периода наблюдения за пациентами. Схожие результаты были получены в другом крупном популяционном исследовании, согласно результатам которого умеренное повышение активности гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), являющейся маркером НАЖБП, имело сильную связь с повышенной частотой формирования пароксизмов ФП за 12-летний период наблюдения за пациентами [9]. В исследовании, проведенном совсем недавно и включавшем около 1000 жителей Финляндии средних лет (средний период наблюдения – 16 лет), было показано, что НАЖБП, определяемая по результатам УЗИ, ассоциировалась с 2-кратным увеличением риска формирования пароксизмов ФП, при этом данная ассоциация была независима от возраста, пола, ИМТ, окружности талии, употребления алкоголя и курения, уровня АД, наличия или отсутствия СД, уровня АлАт, уровня натрийуретического пептида, С-реактивного белка и эхокардиографических параметров у пациентов [10].
    Почти аналогичная тенденция наблюдалась и у пациентов с СД 2-го типа (СД2). В исследовании, проведенном методом поперечного среза и включавшем 702 пациента, госпитализированных по поводу СД2, с отсутствием онкологической патологии и терминальной стадии почечной недостаточности, было показано, что при наличии у пациентов НАЖБП, выявляемой при сонографическом исследовании, отмечалось статистически значимое увеличение как пароксизмальной, так и постоянной формы ФП, по сравнению с пациентами с СД, но без наличия НАЖБП [11]. При дальнейшем проведении многофакторного регрессионного анализа в этом же исследовании было отмечено, что связь между наличием у пациентов НАЖБП и повышенной частоты формирования пароксизмальной и постоянной формы ФП оказалась независимой от сердечно-сосудистых факторов риска, осложнений, связанных с течением СД, и других потенциальных причин [11]. 
    В крупном исследовании, включавшем 400 амбулаторных пациентов с СД2, у которых ранее не было зарегистрировано наличия пароксизмов ФП и наблюдение за которыми продолжалось 10 лет, было отмечено, что у пациентов с НАЖБП выявлялось статистически значимое увеличение впервые диагностированной ФП, по сравнению с пациентами без жировой болезни печени, при этом данная связь было независимой от возраста, пола, наличия гипертензии, длины интервала PR на электрокардиограмме (ЭКГ), а также гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [12]. Оценке возможных патогенетических механизмов повышенной частоты формирования ФП у пациентов с НАЖБП было посвящено проведенное методом «случай – контроль» небольшое исследование [13]. По его результатам было отмечено, что у пациентов с НАЖБП, у которых не было артериальной гипертензии, СД, а также других заболеваний сердечно-сосудистой системы, отмечались наличие замедленной внутрипредсердной электромеханической проводимости, определяемой методом тканевой допплеровской эхокардиографии, а также наличие более высокой дисперсии зубца Р, по сравнению с теми пациентами, у которых не отмечалось вовлечение в патологический процесс печени [13]. 
    Определенное значение отводится НАЖБП в возможном формировании атриовентрикулярной (АВ) блокады и блокады ножек пучка Гиса. В исследовании, включавшем 2000 молодых мужчин, которым проводилось обычное ЭКГ-обследование в 12 стандартных отведениях при скрининге общего состояния здоровья, было отмечено, что наличие блокады правой ножки пучка Гиса статистически значимо чаще встречалось у лиц с выявленной по данным сонографии НАЖБП [14], однако точные патофизиологические механизмы данной ассоциации пока не изучены.
    В современной литературе имеется ряд исследований, посвященных связи НАЖБП с развитием желудочковых аритмий. В исследовании, включавшем 400 амбулаторных пациентов с СД2 без документированных эпизодов ФП, было отмечено, что наличие у пациентов со среднетяжелым поражением клапанов сердца НАЖБП, определяемой по данным сонографического исследования, а также употребляющих алкоголь отмечалось почти 2-кратное увеличение частоты удлинения интервала QTc вне зависимости от возраста, пола, гипертензии, связанных с СД причин, а также хорошо известных кардиальных факторов риска [15]. Аналогичные результаты были получены и в недавно проведенном исследовании, показавшем связь между наличием НАЖБП и удлинением интервала QTc в популяции взрослого населения, при этом более тяжелое течение НАЖБП ассоциировалось с более высоким риском удлинения интервала QTc даже после исключения другой сопутствующей патологии [16]. В недавно проведенном исследовании, включавшем 330 пациентов с СД2, у которых ранее не было зарегистрировано наличия пароксизмов ФП, а также с отсутствием онкологической патологии, терминальной стадии почечной недостаточности и документированных заболеваний печени, проводилось 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ [17]. По результатам данного исследования было показано, что выявление по данным сонографии НАЖБП ассоциировалось с почти 3-кратным риском увеличения частоты желудочковых аритмий, при этом данная связь сохраняла свою статистическую значимость вне зависимости от возраста, пола, ИМТ, наличия гипертензии, курения, показателей фракции выброса ЛЖ, приема медикаментов, наличия в анамнезе ишемической болезни сердца, диабетической полинейропатии, хронической болезни почек, а также других сопутствующих заболеваний [17]. 
    В настоящее время активно ведется поиск возможных патофизиологических механизмов выявленной связи между НАЖБП и повышенным риском суправентрикулярных, желудочковых аритмий, а также блокад.
    Абдоминальное ожирение и связанная с ним инсулинорезистентность запускают избыточное отложение триглицеридов (ТГ) в клетках печени [18]. Висцеральная жировая ткань по сравнению с подкожной жировой тканью богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с системой воротной вены. Висцеральные адипоциты имеют более высокую плотность β-адренорецепторов (особенно β₃-типа), рецепторов к андрогенам, кортикостероидам и обладают низкой плотностью α2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину [19]. Все это определяет низкую чувствительность висцеральной жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина и высокую – к липолитическому действию катехоламинов [20].
    В настоящее время все большее внимание в современной литературе уделяется взаимосвязи НАЖБП и толщины эпикардиального жирового слоя. Данный интерес обусловлен выявленными особенностями в виде более выраженной толщины эпикардиального жира у больных с тяжелым стеатозом по сравнению с лицами с умеренно выраженным стеатозом печени – 9,7±0,2 мм и 8±0,7 мм соответственно (р<0,01) [21]. При этом эпикардиальный жир характеризуется формированием прогностически серьезных особенностей у пациентов. Помимо того, что он выступает в роли постоянного депо висцерального жира сердца, его наличие еще связано с формированием и прогрессированием инсулинорезистентности, повышенным риском кардиальных катастроф и прогрессированием НАЖБП [22]. Данный факт нашел подтверждение в выявлении взаимосвязи толщины эпикардиального жира, значимо коррелирующей с толщиной висцерального жирового слоя, атеросклерозом коронарных и сонных артерий, а также параметрами жесткости сосудов [23]. В настоящее время считается, что толщина эпикардиального жирового слоя является независимым фактором риска развития ССЗ.
    Как известно, у лиц с избыточной массой тела в адипоцитах сальника и брыжейки происходит усиленный распад ТГ до свободных (неэстерифицированных) жирных кислот (НЭЖК), которые попадают прямо в печень по типу облегченной диффузии через портальную вену [24]. НЭЖК усиливают секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, уменьшают его печеночный клиренс и ухудшают чувствительность периферических тканей к инсулину, что приводит к прогрессированию гиперинсулинемии [25]. Избыточное поступление НЭЖК в гепатоциты приводит к усилению синтеза ТГ de novo, большая часть из которых связывается с апопротеинами и в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) выделяется в кровь [26]. При этом часть НЭЖК вовлекается в глюконеогенез, в результате чего в печени синтезируется избыточное количество глюкозы, тормозятся захват и разрушение инсулина гепатоцитами. Все это способствует поддержанию гиперинсулинемии и развитию инсулинорезистентности уже на уровне печеночной ткани [27]. Кроме того, НЭЖК запускают синтез провоспалительных субстанций, в частности С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста бета, эндотелина-1 [28–31]. Данные провоспалительные субстанции оказывают доказанное влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений и, в частности, аритмий, приводя к формированию ультраструктурных изменений в кардиомиоцитах, повышенной дифференциации фибробластов и развитию фиброза в миокарде, что служит пусковым фактором риска развития различных нарушений ритма у больных НАЖБП [32, 33]. Более того, имеется ряд исследований, показавших, что НАЖБП может приводить и к повышенному риску развития кальцификации клапанов сердца, диастолической дисфункции ЛЖ и гипертрофии миокарда ЛЖ, что может обладать дополнительным риском запуска нарушений ритма через механизм re-entry [34–39]. Кроме того, толщина эпикардиального жирового слоя может являться независимым фактором риска развития ССЗ, в т. ч. и нарушений ритма сердца.
    Таким образом, результаты представленного литературного обзора демонстрируют, что помимо многочисленных доказанных полиорганных изменений НАЖБП может быть патогенетически связана с формированием нарушений ритма у пациентов, страдающих этим заболеванием. Это необходимо учитывать гастроэнтерологам, кардиологам и терапевтам при работе с такими пациентами с целью своевременного выявления, коррекции и профилактики формирования рецидивов нарушений ритма, проводить активную немедикаментозную и медикаментозную терапию пациентов с НАЖБП с применением препаратов, оказывающих влияние на проаритмогенные факторы патогенеза.