28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Независимые факторы снижения клубочковой фильтрации у больных артериальной гипертонией с ассоциированными клиническими состояниями в зависимости от пола
string(5) "77258"
1
ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, Тверь

Введение: патогенетические взаимоотношения между сердцем и почками у больных артериальной гипертонией (АГ) с ассоциированными клиническими состояниями развиваются в рамках кардиоренального синдрома. Одним из его главных маркеров является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), по мере снижения которой возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Интерес вызывает комбинация факторов риска (ФР), которая появляется у больных АГ при снижении СКФ до 60 мл/мин/1,73 м2 и может стать определяющей для ранней диагностики хронической болезни почек (ХБП).

Цель исследования: оценить математическую модель, построенную для выявления снижения СКФ по значимости независимых ФР у больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями в зависимости от пола.

Материал и методы: было обследовано 98 (45 мужчин, 53 женщины) больных с верифицированным диагнозом АГ с ассоциированными клиническими состояниями, на фоне показанной лекарственной терапии. Средний возраст пациентов составил 64,45 года. У всех больных проведена оценка длительности заболевания, ФР АГ, проводились клинический и биохимический анализы крови, расчет СКФ (по формуле CKD-EPI), эхокардиография. Нами была построена математическая модель методом множественной линейной регрессии отдельно для пациентов мужского и женского пола.

Результаты исследования: у мужчин снижение уровня СКФ ассоциировано с увеличением регургитации на клапане легочной артерии, уровня глюкозы крови, показателя скорости оседания эритроцитов и длительностью заболевания; у женщин — с увеличением систолического давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений, количества палочкоядерных нейтрофилов и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения.

Заключение: у больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями использование математической модели позволило выявить факторы, которые тесно и независимо ассоциируются со снижением уровня СКФ, различаются в зависимости от пола пациента, являются ведущими и могут быть использованы для ранней диагностики ХБП.

Ключевые слова: артериальная гипертония, мужчины, женщины, скорость клубочковой фильтрации, факторы риска, математическая модель.

Independent factors of reduced glomerular filtration rate in patients with hypertension and associated gender-related clinical conditions

L.N. Korichkina, O.B. Poselyugina, V.N. Borodina 

Tver State Medical University, Tver 

Background: pathogenetic association between the heart and kidneys in patients with hypertension and associated clinical conditions develop in the setting of cardiorenal syndrome. One of its main markers is the glomerular filtration rate (GFR): as it decreases, the risk of developing cardiovascular complications increases. Of interest are the risk factor (RF) combinations, which appear in patients with hypertension at a reduced GFR to 60 ml/min1.73m2 and may become decisive for the early diagnosis of chronic kidney disease (CKD).

Aim: to evaluate a mathematical model constructed to detect a reduced GFR in the significance of independent RFs in patients with hypertension and associated gender-related clinical conditions.

Patients and Methods: 98 (45 male, 53 female), mean age 64,45 years) patients with a verified diagnosis of hypertension and associated clinical conditions were examined during prescribed drug therapy. The median age was 64,45 years. In all patients, an assessment of the disease duration, hypertension RFs, complete blood count and biochemical blood test, estimated GFR (according to the CKD-EPI equation), echocardiography were performed. We constructed a mathematical model by the method of multiple linear regression separately for male and female patients.

Results: in male patients, reduced GFR was associated with an increase in pulmonary valve regurgitation, blood glucose, erythrocyte sedimentation rate and disease duration; in female patients — with an increase in pulmonary artery systolic pressure, heart rate, the number of band neutrophils and an acute disorder of cerebral circulation.

Conclusion: in patients with hypertension and associated clinical conditions, the use of the mathematical model allowed to identify factors that were closely and independently associated with the reduced GFR, differed depending on the patient’s gender, were consider leading and could be used for early diagnosis of CKD.

Keywords: hypertension, male patients, female patients, glomerular filtration rate, risk factors, mathematical model.

For citation: Korichkina L.N., Poselyugina O.B., Borodina V.N. Independent factors of reduced glomerular filtration rate in patients with hypertension and associated gender-related clinical conditions. RMJ. 2023;9:3–7.

Для цитирования: Коричкина Л.Н., Поселюгина О.Б., Бородина В.Н. Независимые факторы снижения клубочковой фильтрации у больных артериальной гипертонией с ассоциированными клиническими состояниями в зависимости от пола. РМЖ. 2023;9:3-7.

Введение

Известно, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является маркером повреждения почек и клиническим признаком прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) при артериальной гипертонии (АГ) [1–5]. Также установлено, что СКФ ассоциируется со многими факторами риска (ФР) АГ, имея либо положительную, либо отрицательную взаимосвязь [6, 7], и различается в зависимости от пола пациента. При этом различия касаются не только выраженности ФР, но и их комбинаций. Установлено, что АГ является одной из причин развития ХБП, а в сочетании с любыми ФР убыстряет ее возникновение с развитием гипертонического нефросклероза и ассоциируется с повышением кардиальной смертности. Все это характеризует кардиоренальный синдром 2-го типа [8, 9].

В России вариабельность стандартизованных показателей смертности от гипертонической болезни с поражением сердца и почек [10] широко варьирует в зависимости от региона, наиболее высокие показатели отмечаются в республиках Северная Осетия — Алания (6,64), Хакасия (6,83), Чукотском автономном округе (45,79). В настоящее время проводится успешное изучение ассоциаций биохимических и молекулярно-генетических маркеров повреждения почек при АГ [11], которые можно использовать в клинической практике.

Для уточнения стадии ХБП и определения снижения СКФ используется формула СКD-EPI, критерием выступает уровень СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, при котором почка уже утратила 50% количества нефронов. Маркерами повреждения почек является альбуминурия/протеинурия, изменение мочевого осадка, канальцевая дисфункция, гистологические и структурные изменения [8, 12], однако чаще всего ХБП у больных АГ протекает малозаметно. При этом общие ФР АГ, ХБП и хронической сердечной недостаточности (ХСН) тесно связаны между собой [12]. Интерес вызывает комбинация ФР, которая выявляется при снижении СКФ до 60 мл/мин/1,73 м2 и может стать определяющей для ранней диагностики ХБП у больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями.

Цель исследования: оценить математическую модель, построенную для выявления снижения СКФ по значимости независимых ФР у больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями в зависимости от пола.

Материал и методы

Было обследовано 98 (45 мужчин и 53 женщины) больных с верифицированным диагнозом АГ с ассоциированными клиническими состояниями в ГБУЗ «ОКБ» (г. Тверь) на фоне показанной терапии. Пациенты были разделены по полу на 2 группы: 1-ю группу составили мужчины (средний возраст 65,58±9,12 года), 2-ю группу — женщины (средний возраст 65,19±10,02 года). Все больные получали показанную лекарственную терапию. У всех пациентов была проведена оценка длительности заболевания, массы тела, уровня общего холестерина крови (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, СКФ (по формуле CKD-EPI), показателей клинического анализа периферической крови (гемоглобин, число эритроцитов, лейкоцитов, палочкоядерных (п/я) нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов). Были отмечены в анамнезе ассоциированные заболевания: постинфарктный кардиосклероз, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), наличие сахарного диабета 2 типа. Также проводили контроль артериального давления (АД). Исследовали параметры ЭхоКГ (аппарат General Electric VIVID): гипертрофию левого желудочка, размер левого предсердия, объем левого предсердия (ОЛП), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), фракцию выброса, индекс массы миокарда, размер правого предсердия, толщину свободной стенки правого желудочка, диаметр легочной артерии (ЛА), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), амплитуду раскрытия аортального клапана, диаметр аорты и конечный диастолический размер левого желудочка, конечный диастолический объем левого желудочка, конечный диастолический размер правого желудочка.

Для каждого пола была построена математическая модель методом множественной линейной регрессии. Статистическую обработку проводили с использованием пакета программы Microsoft Excel, Biostat-2007, Statistiсa® V5.5A for Windows, коэффициента Спирмена (r). Данные представлены в виде М±SD, r — коэффициент корреляции, значимость коэффициента определяли по таблице корреляции. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Результаты исследования показали, что у всех больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями снижен уровень СКФ: среднее значение СКФ у мужчин составило 72,07±17,3 мл/мин/1,73 м2, у женщин — 63,6±17,12 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, у женщин данный показатель был статистически значимо ниже, чем у мужчин. ХБП была выявлена у всех больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями, тяжелая почечная недостаточность — у 1 мужчины, при этом у мужчин чаще выявлялась I–II стадия ХБП, у женщин — III стадия (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями по стадиям ХБП

Установлено, что у мужчин наблюдается обратная корреляционная связь уровня СКФ с возрастом (r=-0,30, р=0,05), концентрацией ОХ (r=-0,42, р=0,01), показателем ЛПНП (r=-0,50, р=0,001).

У женщин отмечено, что уровень СКФ обратно коррелирует с возрастом (r=-0,50, р=0,001), ОЛП (r=-0,41, р=0,01), ТМЖП (r=-0,40, р=0,01), ТЗСЛЖ (r=-0,48, р=0,001), размером правого желудочка (r=-0,38, р=0,01), СДЛА (r=-0,30, р=0,05).

С учетом полученных данных корреляционного анализа уровня СКФ по формуле CKD-EPI с гематологическими показателями и параметрами ЭхоКГ у мужчин и женщин с АГ в сочетании с клиническими состояниями методом множественной линейной регрессии была построена математическая модель для каждого пола. Отбор модели был проведен с помощью критерия Акаике как для мужчин, так и для женщин.

Для модели у мужчин с АГ с ассоциированными клиническими состояниями информационный критерий Акаике составил 95,020. Уравнение регрессии приняло следующий вид: СКФмуж = 150,560 - 0,635х1 (72-135) + 13,835х2 (0-2) - 2,205х3 (3,8-9,9) - 4,533х4 (2-27) - 6,434х5 (1-30), где х1 уровень креатинина крови, мкмоль/л;

х2 степень регургитации на клапане ЛА;

х3 уровень глюкозы крови, ммоль/л;

х4 — СОЭ, мм/ч;

х5 — длительность заболевания АГ, лет.

Значимость независимых факторов (предикторов), ассоциирующихся со СКФ, составила соответственно: креатинин — p=0,0001, легочная регургитация — p=0,0001, глюкоза — p=0,001, СОЭ — p=0,006, длительность заболевания — p=0,011. Значение статистики Фишера составило 104,721 (p<0,001). Скорректированный R2 был равен 0,954. Остатки имели нормальное распределение (рис. 1).

Рис. 1. Распределение остатков линейного уравнения расчета СКФ у мужчин с АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями

На рисунке 2 показано соотношение предсказанных и действительных уровней СКФ с использованием модели уровней СКФ у мужчин с АГ III cтадии. Расстояние Кука не превышало 0,227.

Рис. 2. Соотношение предсказанных и действительных уровней СКФ у мужчин с АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями

При построении математической модели для женщин с АГ и ассоциированными клиническими состояниями значение информационного критерия Акаике составило 140,074. Уравнение регрессии приняло следующий вид: СКФжен = 121,180 - 0,750х1 (70-132) - 0,292х2 (24-65) + 0,212х3 (56-101) + 3,721х4 (0-1) - 2,707х5 (0-8), где х1 — уровень креатинина крови, мкмоль/л;

х2 СДЛА, мм рт. ст.;

х3 частота сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин;

х4 — отсутствие ОНМК в анамнезе, за «1» принимается отсутствие ОНМК, за «0» — его наличие в анамнезе;

х5 — содержание п/я нейтрофилов в крови, %.

Значимость независимых факторов, ассоциирующихся с уровнем СКФ, составила соответственно: креатинин — p=0,0001, СДЛА — p=0,001, ЧСС — p=0,003, ОНМК — p=0,014, п/я нейтрофилы — p=0,045. Значение статистики Фишера составило 156,505 (p<0,001). Скорректированный R2 был равен 0,942. Остатки имели нормальное распределение, что показано на рисунке 3.

Рис. 3. Распределение остатков линейного уравнения расчета СКФ у женщин с АГ в сочетании с ассоциироваными клиническими состояниями

Соотношение предсказанных и действительных уровней СКФ с использованием модели у женщин с АГ представлено на рисунке 4. Расстояние Кука не превышало 0,125.

Рис. 4. Соотношение предсказанных и действительных уровней СКФ у женщин с АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями

В таблице 2 приведены показатели независимых ФР, влияющих на снижение уровня СКФ для мужчин и женщин с АГ. Установлено, что длительность заболевания у мужчин была на 4 года меньше, чем у женщин. Уровень СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 выявлялся чаще у женщин, в то время как уровень креатинина в среднем был в пределах нормальных значений, но у женщин ниже, чем у мужчин. Уровень глюкозы выше 5,6 ммоль/л диагностировался чаще у женщин (в 19 раз). Число нейтрофилов, показатель СОЭ, ЧСС по полу не различались. ОНМК в 6 раз чаще выявлялось у женщин.

Таблица 2. Показатели независимых ФР, выявленных при построении математической модели и влияющих на снижение СКФ у больных АГ (М±SD, n (%))

Построение математической модели у мужчин и женщин с АГ с ассоциированными клиническими состояниями показало, что на уровень СКФ воздействуют различные независимые ФР. Скорректированный коэффициент R2 в модели у мужчин равняется 0,954, у женщин — 0,942, он служит мерой адекватности модели: чем ближе значение коэффициента к 1, тем сильнее зависимость и модель признается лучшей. Параметры уравнения регрессии являются статистически значимыми. При этом построенная модель определила влияние каждого фактора не только в отдельности, но и их совокупное воздействие на моделируемый показатель (СКФ), при этом зависимая переменная (СКФ) является следствием влияния независимых переменных (независимые факторы).

Обсуждение

Общеизвестно, что СКФ является независимым ФР сердечно-сосудистых осложнений, частота которых прямо пропорциональна степени снижения СКФ. В то же время полученные нами данные еще раз подтвердили, что этот показатель отражает стадию ХБП при АГ. Построенная математическая модель позволила выявить независимые факторы снижения СКФ в зависимости от пола. У мужчин с АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями увеличение регургитации на клапане ЛА ассоциировалось со снижением СКФ. С точки зрения патофизиологии степень регургитации на клапане ЛА следует рассматривать как фактор развития сердечной недостаточности (СН) при перегрузке объемом (гиперволемия), давлением (увеличение постнагрузки) и как фактор структурной перестройки сердца. При повышении нагрузки объемом на сердце увеличивается растяжение устья ЛА и степень регургитации. Возрастание количества глюкозы в крови у мужчин также ассоциировалось со снижением уровня СКФ. Известно, что гипергликемия способствует гиперфильтрации, которая появляется на ранних стадиях ХБП и ведет к увеличению диуреза. По мере прогрессирования АГ повышение показателя глюкозы в крови оказывает отрицательное влияние на эндотелий почечных сосудов, приводит к усилению атерогенеза в них, токсическому влиянию на почки и сопровождается снижением СКФ [11]. Увеличение СОЭ и длительности АГ у мужчин также ассоциировалось со снижением СКФ. Показатель СОЭ является отражением диспротеинемии в крови и косвенно свидетельствует о наличии системного воспаления, вероятно, связанного с прогрессированием атеросклероза сосудов [13]. Длительность заболевания отражает прогрессирование АГ и атеросклеротическое повреждение сосудов почек с формированием ХБП.

У женщин математическая модель позволила выявить иные независимые факторы, которые ассоциировались со снижением СКФ. Это увеличение СДЛА, ЧСС и количества п/я нейтрофилов. Параметр СДЛА патогенетически связан с гиперволемией, увеличением левого предсердия и диастолической дисфункцией левого желудочка, характеризующими ХСН. Влияние ЧСС на уменьшение СКФ, видимо, обусловлено развитием ХСН, увеличением объема циркулирующей крови с повышенной объемной нагрузкой на сердце, которая и вызывает тахикардию. Установлено, что при наличии ОНМК уровень СКФ снижается из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, нестабильности гемодинамики и нарушения перфузии почек. Содержание п/я нейтрофилов в крови, возможно, обусловлено системным хроническим воспалением при атеросклерозе сосудов и дестабилизацией атеросклеротических бляшек, возможно, развитием гипертонического нефроангиосклероза, ведущего к эндотелиальной дисфункции почечных сосудов и очагам повреждения в них, ремоделированию микрососудистого русла и почечной ткани, кроме того, не исключено влияние лекарственной терапии на тубулоинтерстициальный аппарат почки.

Следует отметить наличие легочной гипертензии как у мужчин, так и у женщин и полагать, что нарушение функции почек способствует объемной перегрузке сердца и развитию СН.

Заключение

Таким образом, у больных АГ с ассоциированными клиническими состояниями использование математической модели позволило выявить факторы, которые тесно и независимо ассоциируются со снижением СКФ, различаются в зависимости от пола пациента, являются ведущими и могут быть использованы для ранней диагностики ХБП.

У мужчин снижение СКФ ассоциировано с увеличением регургитации на клапане ЛА, уровня глюкозы крови, СОЭ и длительности заболевания; у женщин — с увеличением параметров систолического давления в ЛА, ЧСС, перенесенным ОНМК, повышением количества п/я нейтрофилов. При возрастании значений выявленных независимых факторов следует ожидать снижения СКФ, прогрессии ХБП, увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Рассмотренные комбинации независимых ФР прогрессирования ХБП у больных АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями в зависимости от пола требуют дальнейшего изучения. Перспективным направлением является исследование их корреляционных и ассоциативных связей с показателями новых биомаркеров в ранней диагностике ХБП для разработки эффективных профилактических мероприятий.


1. Зарудский А.А., Терехина А.А., Сергеева Ю.С., Габдракипова А.А. Хроническая болезнь почек и ее роль в первичной оценке сердечно-сосудистого риска. Современные проблемы науки и образования. 2019;4. (Электронный ресурс.) URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29000 (дата обращения: 02.07.2023). [Zarudsky A.A., Terekhina A.A., Sergeeva Yu.S., Gabdrakipova A.A. Chronic kidney disease and its role in the primary assessment of cardiovascular risk. Modern problems of science and education. 2019;4. (Electronic resource.) URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29000 (access date: 02.07.2023) (in Russ.)]. DOI: 10.17513/spno.29000.
2. Barcellos F.C., Del Vecchio F.B., Reges A. et al. Exercise in Patients With Hypertension and Chronic Kidney Disease: A Randomized Controlled Trial. J Hum Hypertens. 2018;32(6):397–407. DOI: 10.1038/s41371-018-0055-0.
3. Tsai W.C., Wu H.Y., Peng Y.S. et al. Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(6):792–799. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.0197.
4. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.
5. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
6. Коричкина Л.Н., Поселюгина О.Б., Бородина В.Н. и др. Спектр корреляционной связи показателей периферической крови с факторами риска при артериальной гипертонии III стадии. Вестник ВолгГМУ. 2020;1:73–75. [Korichkina L.N., Poselyugina O.B., Borodina V.N. et al. The spectrum of correlation of peripheral blood parameters with risk factors in stage III arterial hypertension. Vestnik VolgGMU. 2020;1:73–75 (in Russ.)].
7. Поселюгина О.Б., Коричкина Л.Н., Бородина В.Н. и др. Оценка факторов риска, ассоциированных состояний и лекарственной терапии у больных артериальной гипертонией III стадии в зависимости от пола. Современные проблемы науки и образования. 2020:3. (Электронный ресурс.) URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29804 (дата обращения: 02.07.2023). [Poselyugina O.B., Korichkina L.N., Borodina V.N. et al. Assessment of risk factors, associated conditions and drug therapy in patients with stage III arterial hypertension, depending on gender. Modern problems of science and education. 2020;3. (Electronic resource.) URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29804 (access date: 02.07.2023). (in Russ.)]. DOI: 10.17513/spno.29804.
8. Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть I): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы). Архив внутренней медицины. 2019;1:5–22. [Reznik E.V., Nikitin I.G. Cardiorenal syndrome of patients with heart failure as a stage of the cardiorenal continuum (Part I): definition, classification, pathogenesis, diagnosis, epidemiology (literature review). Archive of Internal Medicine. 2019;1:5–22 (in Russ.)]. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22.
9. Ronco C., Di Lullo L. Cardiorenal Syndrome in Western Countries: Epidemiology, Diagnosis and Management Approaches. Kidney Dis (Basel). 2017;2(4):151–163. DOI: 10.1159/000448749.
10. Драпкина О.М., Самородская И.В. Смертность от артериальной гипертензии: необходимость исследований причин региональных различий. Профилактическая медицина. 2021;24(6):79–84. [Drapkina O.M., Samorodskaya I.V. Mortality from arterial hypertension: the need to study the causes of regional differences. Preventive medicine. 2021;24(6):79–84 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/profmed20212406179.
11. Спиридонов А.Н., Худякова А.Д., Стрюкова Е.В. Биохимические и молекулярно-генетические маркеры повреждения почек при артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия. 2022;28(6):614–626. [Spiridonov A.N., Khudiakova A.D., Striukova E.V. Biochemical and molecular genetic markers of kidney damage in hypertension. «Arterial’naya Gipertenziya» («Arterial Hypertension»). 2022;28(6):614–626 (in Russ.)]. DOI: 10.18705/1607-419X-2022-28-6-614-626.
12. Malhotra R., Nguyen H.A., Benavente O. et al. Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages 3 to 5: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498–1505. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.4377.
13. Grande D., Terlizzese P., Iacoviello M. Role of imaging in the evaluation of renal dysfunction in heart failure patients. World J Nephrol. 2017;6(3):123–131. DOI: 10.5527/wjn.v6.i3.123.
Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Новости/Конференции
Все новости
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Все мероприятия

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Читать дальше