Эта частица впервые была описана в 1963 г. норвежским ученым K. Berg [1]. Уникальность ее заключается в том, что в ее состав входит частица, подобная липопротеинам низкой плотности (ЛНП), а также уникальный апобелок(а) [апо(а)], обладающий высокой степенью структурной гомологии с молекулой плазминогена. Особенности строения Лп(а) определяют не только его проатерогенный, но и атеротромбогенный потенциал [2]. По результатам анализа биобанка Великобритании в 2024 г. было установлено, что атерогенность Лп(а) в 6,6 раза выше, чем у холестерина ЛНП в расчете на одну частицу [3]. В настоящее время для обозначения липопротеинов в официальных документах, действующих на территории РФ, встречаются несколько терминов. Термин «липопротеид» соответствует классификации сложных белков, содержащих в своем составе простетическую группу липидной природы. В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) используется термин «липопротеин» — «Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии (Е78)». В проекте Приказа «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (2024 г.)¹ используется термин «липопротеин(а)». В связи с этим на современном этапе для обозначения Лп(а) могут быть использованы оба термина, которые должны акцептироваться медицинскими учреждениями и страховыми компаниями.

Липопротеин(a) обнаруживается в атеросклеротической бляшке и обладает проатерогенными, протромбогенными и провоспалительными свойствами благодаря наличию в его составе ЛНП-подобной частицы, апо(а), и окисленных фосфолипидов [4–7].

По результатам ряда эпидемиологических исследований было установлено, что высокий уровень Лп(а) встречается приблизительно у каждого пятого жителя планеты, что в общей сложности составляет около 1,4 млрд человек [8]. В научных сообществах уже на протяжении многих лет продолжается дискуссия о том, в каких единицах необходимо измерять уровень Лп(а) в крови — в массовых или в количестве частиц [9, 10]. Высокая вариабельность массы Лп(а) в зависимости от размера апо(а), входящего в состав частицы Лп(а), приводит к невозможности однозначного пересчета значений, выраженных в массовых единицах измерения (мг/дл), в количество частиц (нмоль/л) и наоборот. Высокая вариабельность в популяции присуща концентрации Лп(а) как по массе, так и по количеству частиц. В настоящее время целесообразно и возможно измерять уровень Лп(а) как в нмоль/л, так и в мг/дл [11]. Учитывая ограничения современных методов определения Лп(а) для диа­гностики in vitro, консенсусное заявление Европейского общества по атеросклерозу (EAS) по Лп(а) 2022 г. рекомендует использовать для представления результатов те единицы измерения, в которых откалиброван анализ [12]. Целесообразна отечественная разработка реагентов для определения концентрации Лп(а) с целью импортозамещения и независимости лабораторной службы. В настоящее время группой по стандартизации Международной федерации клинической химии (the International Federation of Clinical Chemistry Standardization Group) разрабатывается референсный метод и первичный референсный материал для дальнейшей стандартизации измерения концентрации Лп(а) на основе масс-спектрометрии [13, 14]. В случае успеха данный подход может быть взят за основу при разработке отечественных калибраторов. Нормальным значением Лп(а) предлагаем рассматривать уровень менее 75 нмоль/л или 30 мг/дл, что согласуется с данными популяционных исследований [13, 14].

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что высокий уровень Лп(а) является генетически детерминированным, независимым и значимым фактором риска развития АССЗ, повышающим риск развития инфаркта миокарда на 29%, ишемического инсульта на 13%, атеросклероза периферических артерий на 31%, аортального стеноза на 37% [15, 16].

По результатам исследования HERITAGE, проведенного в США и опубликованного в 2023 г., установлено, что в реальной клинической практике у каждого четвертого пациента, перенесшего инфаркт миокарда или ишемический инсульт, уровень Лп(а) составляет более 70 мг/дл (более 170 нмоль/л) [17].

Благодаря своей сильной генетической детерминации уровень Лп(а) стабилен и существенно не зависит от пола, возраста или факторов окружающей среды, что обусловливает связь повышенного уровня Лп(а) с широким спектром АССЗ, таких как атеросклероз коронарных, сонных и периферических артерий, аортальный стеноз, а также ишемический инсульт [18, 19]. Необходимо отметить, что без определения уровня Лп(а) стратификация сердечно-сосудистого риска является неполной. Так, в недавнем исследовании было установлено, что при вторичной профилактике АССЗ 63% пациентов с очень высоким уровнем Лп(а) в крови были рестратифицированы в более высокий сердечно-сосудистый риск, а при первичной профилактике каждый третий пациент с высоким содержанием Лп(а) был переведен в категорию более высокого риска [20]. Это обусловливает целесообразность определения уровня Лп(а) у всех взрослых раз в жизни с целью корректной оценки сердечно-сосудистого риска.

Европейским обществом по атеросклерозу разработан калькулятор с учетом уровня Лп(а), который позволяет более точно стратифицировать сердечно-сосудистый риск [15]. Также в настоящее время разработаны калькуляторы для оценки абсолютного риска развития атеросклероза периферических артерий и ишемического инсульта в 10-летней перспективе [21, 22]. Становится очевидной необходимость создания отечественной шкалы по оценке сердечно-сосудистого риска с учетом уровня Лп(а), которая в последующем могла бы быть успешно внедрена в практическое здравоохранение.

В текущей версии российских клинических рекомендаций по нарушениям липидного обмена 2023 г. указано, что хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) более 180 мг/дл риск развития сердечно-сосудистых осложнений эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии; ЕОК/ЕОА IIа С (УУР С, УДД 5). Также особо рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови пациентам с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ. Уровень Лп(а) более 50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска; ЕОК/ЕОА IIа С (УУР, УДД 5) [23]. При этом имеются данные об усилении его патогенности, начиная от 30 мг/дл. Вместе с тем, учитывая широкую распространенность гиперлипопротеинемии(а) среди пациентов с АССЗ, полагаем, что пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с верифицированным атеросклерозом артерий нижних конечностей и аортальным стенозом, независимо от возраста, но особенно до 60 лет, рекомендовано обязательное определение уровня Лп(а) в крови в связи с доказанным крайне высоким риском развития повторных сердечно-сосудистых событий. Считаем возможным рассмотрение вопроса о включении измерения Лп(а) и определения сердечно-сосудистого риска в список критериев качества оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи по таким заболеваниям, как нарушения липидного обмена, ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ИМпST/ОКСбпST), стабильная ишемическая болезнь сердца. Отсутствие таргетной терапии, направленной на снижение продукции Лп(а), не может служить основанием для отказа от измерения Лп(а), так как использование существующих методов лечения, а также более интенсивное диспансерное наблюдение могут дать пациенту преимущество в снижении риска повторных сердечно-сосудистых событий. Также полагаем, что диспансерное наблюдение пациентов с уровнем Лп(а) в крови более 180 мг/дл (более 450 нмоль/л), независимо от перенесенных сердечно-сосудистых событий в анамнезе, должно проводиться кардиологом на принципах, аналогичных ведению пациентов с семейной гиперхолестеринемией и/или тяжелой дислипидемией²; пациент с повышенным уровнем Лп(а) должен получить консультацию кардиолога (липидолога — при его наличии) для принятия решения о тактике ведения и необходимости проведения эфферентных методов терапии [24].

С целью совершенствования первичной профилактики ССЗ считаем необходимым оценить клинико-экономическую целесообразность определения уровня Лп(а) в рамках профилактических осмотров населения. Также рекомендуем определение уровня Лп(а) у родственников пациентов с выявленным уровнем Лп(а) в крови более 180 мг/дл (более 450 нмоль/л), что называется каскадным скринингом.

Полагаем, что включение измерения концентрации Лп(а) в номенклатуру медицинских услуг1 будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику оптимальной диа­гностики нарушений липидного обмена. Также необходимо формирование федеральных и региональных клинико-статистических групп и тарифов, включающих измерение уровня Лп(а) как отдельно, так и в составе комплексного анализа для оценки липидного профиля при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров и амбулаторно.

Таким образом, Лп(а) — это важный генетически детерминированный фактор сердечно-сосудистого риска. Определение концентрации Лп(а) в крови необходимо пациентам, перенесшим ИМпST/ОКСбпST, ишемический инсульт / транзиторную ишемическую атаку или с верифицированным атеросклерозом периферических артерий, а также целесообразно для пациентов при первичной профилактике, особенно с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ, что позволит улучшить контроль над факторами сердечно-сосудистого риска, даже несмотря на то, что таргетная терапия гиперлипопротеинемии(а) еще недоступна.

Полагаем, что в клинической практике должен быть реализован единый подход по унификации названия показателя (липопротеин(а)), методов диа­гностики, единиц измерения (нмоль/л) и стратификации сердечно-сосудистого риска с учетом уровня Лп(а). Расширение лабораторного определения концентрации Лп(а) в крови у пациентов с АССЗ и аортальным стенозом, при первичной профилактике должно быть отражено также в клинических рекомендациях по нарушению липидного обмена (включая критерии оценки качества оказания медицинской помощи), с последующей гармонизацией с другими клиническими рекомендациями (в частности, «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», «Стабильная ишемическая болезнь сердца»).

Ключевые положения резолюции экспертного совета:

• В настоящее время возможно использование обоих терминов: «липопротеин(а)» и «липопротеид(а)».

• Единицы измерения Лп(а) должны быть универсальными, не требовать дополнительного использования формул для пересчета. В настоящее время допускается представлять уровень Лп(а) в различных единицах измерения: нмоль/л, мг/дл.

• Для более полной оценки риска новых, будущих сердечно-сосудистых осложнений, включающей его рестратификацию в первичной профилактике, целесообразно определение уровня Лп(а) в рамках стандартного липидного профиля.

• Обязательно определение уровня Лп(а) пациентам, перенесшим ИМпST/ОКСбпST, ишемический инсульт / транзиторную ишемическую атаку, или с верифицированным атеросклерозом периферических артерий, а также лицам с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ.

Указанные положения рекомендуем рассмотреть для включения в следующий пересмотр клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена», включая критерии оценки качества оказания медицинской помощи, а также отразить в следующих пересмотрах клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электро­кардиограммы», «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», «Стабильная ишемическая болезнь сердца».

¹Проект Приказа «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (подготовлен Минздравом России 05.11.2024) (Электронный ресурс.) URL: https://regulation.gov.ru/Regulation/Npa/PublicView?npaID=152144# (дата обращения 19.11.2024)

²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями и дополнениями) (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/404523658/ (дата обращения: 15.11.2024).