Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) тесно взаимосвязаны, существенно негативно воздействуют на клинические проявления и исход [1, 2]. ХСН встречается у 44% пациентов с персистирующей и у 56% — с постоянной формой ФП, а фенотип ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) выявляется у больных с ФП в 40–60% случаев [2, 3]. Пациенты с ХСН и ФП имеют худший прогноз, чем при наличии синусового ритма, при этом риски, как правило, выше у больных с ХСНсФВ, чем у пациентов с ХСН со сниженной ФВ [3]. Выявление признаков диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) играет важную роль в диа­гностике фенотипа ХСНсФВ [1, 4]. Диагностика ДДЛЖ с использованием традиционных эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей у пациентов с ФП сопряжена с ограничениями, поскольку имеется вариабельность продолжительности сердечного цикла, отсутствует насосная фаза деятельности левого предсердия (ЛП), невозможно оценить соотношение допплеровских скоростных пиков раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А), а увеличение ЛП может происходить из-за его ремоделирования независимо от возрастания давления наполнения ЛЖ [5, 6]. Согласно действующим клиническим рекомендациям по ХСН и консенсусным документам по оценке ДДЛЖ, соотношение раннего трансмитрального диастолического потока к усредненным значениям скорости движения латеральной и септальной частей фиброзного кольца митрального клапана (Е/е’) остается наиболее изученным параметром, позволяющим предположить повышенное давление наполнения ЛЖ и, следовательно, наличие ДДЛЖ у пациентов с ФП [1, 7, 8]. Несколько исследований продемонстрировали валидность ряда других ЭхоКГ-показателей для оценки диастолической функции ЛЖ при ФП, хотя результаты порой расходятся, в том числе и в отношении диа­гностической надежности этих показателей в оценке давления наполнения ЛЖ [5, 9]. В этой связи поиск оптимальных диа­гностических показателей для улучшения выявления ДДЛЖ у пациентов с ФП и ХСНсФВ, особенно на амбулаторном этапе обследования, представляется актуальным.

Индекс сопряжения левого предсердия и левого желудочка (ИС ЛП/ЛЖ) был предложен в качестве раннего маркера ремоделирования ЛП, суррогатного показателя ДДЛЖ, строго коррелирующего с инвазивной оценкой давления в ЛП, предиктора развития ФП и исходов у пациентов с ХСН [10–13]. Однако данных об использовании ИС ЛП/ЛЖ у пациентов с персистирующей и постоянной ФП в контексте выявления пациентов с ДДЛЖ недостаточно.

Цель исследования: изучить возможность ЭхоКГ-оценки ИС ЛП/ЛЖ в поиске признаков ДДЛЖ у пациентов с постоянной и персистирующей формой ФП и ХСНсФВ.

Материал и методы

Проспективное когортное сравнительное наблюдательное одноцентровое исследование выполнено на базе поликлиники ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» в 2024–2025 гг. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом учреждения, письменное информированное согласие было получено от всех участников. Обследовано 143 амбулаторных пациента в возрасте 69,79±5,07 года (от 59 до 80 лет), из них мужчин — 75 (55,97%), с постоянной и персистирующей формой ФП и ХСНсФВ 1-й стадии. Критерии включения в исследование: наличие признаков структурных и/или функциональных нарушений со стороны сердца (повышение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥95 г/м2 у женщин, ≥115 г/м2 у мужчин; увеличение индекса относительной толщины стенок >0,42; повышение индекса объема ЛП более 40 мл/м2; Е/е’>9; повышение N-терминального пропептида натрийуретического гормона типа B (NTproBNP) >365 пг/мл; систолического давления в легочной артерии >35 мм рт. ст.) в соответствии с критериями, необходимыми для постановки диагноза ХСНсФВ [1]. Критерии невключения: ФП с тахисистолией (ЧСС более 110 в 1 мин), с брадисистолией (ЧСС менее 60 в 1 мин); с острой декомпенсацией сердечной недостаточности; с фенотипами ХСН с умеренно сниженной и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ); со 2-й стадией ХСН; с инфарктом миокарда в анамнезе; с хирургической реваскуляризацией миокарда; с радиочастотной аблацией ФП; при наличии имплантированного электрокардиостимулятора, врожденных пороков сердца или приобретенных пороков сердца, требующих хирургической коррекции; при невозможности получить все оцениваемые параметры. Незначительная или умеренная функциональная (вследствие аннулоэктазии) митральная регургитация (МР) или трикуспидальная регургитация (ТР) не являлись критерием исключения.

Пациенты были разделены на 2 группы: в I группу включено 84 человека с постоянной формой ФП (длительность с момента прекращения попыток контроля ритма составила 18 [16; 21] мес.), симптомами и признаками ХСН (1-я стадия, I–III функциональный класс (ФК), с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)). Во II группу вошли 59 пациентов с персистирующей формой ФП (документированная длительность не восстановленной медикаментозно/электрической кардиоверсии ФП — 5 [3; 9] мес., статус ритма на момент оценки — ФП во всех случаях) и ХСНсФВ, 1-я стадия, I–III ФК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Пациенты были сопоставимы по большинству клинико-демографических позиций и принимаемой лекарственной терапии. Тем не менее во время проведения теста с 6-минутной ходьбой у пациентов I группы реже диа­гностировали ХСН I ФК (р=0,0013). Группы статистически значимо различались по уровню NT-proBNP (р=0,00001).

Эхокардиографию выполняли на ультразвуковой системе Mindray-DC-55 с оценкой показателей, предусмотренных клиническими рекомендациями для пациентов с ХСН и ФП [1, 7]. Измерения проводили в течение 5 последовательных сердечных циклов в конце выдоха, а затем усредняли для анализа. Вычисляли также максимальный объем левого предсердия (ОЛПmax), результат индексировали к площади поверхности тела (индекс объема левого предсердия (ИОЛП)) [7]. Минимальный объем левого предсердия (ОЛПmin) оценивали в конце диастолы ЛЖ в момент закрытия митрального клапана (МК). Для характеристики проводниковой функции ЛП рассчитывали фракцию пассивного опустошения (ФПО) ЛП по формуле [12, 14]:

ФПО ЛП = [(ОЛПmax — ОЛПmin / ОЛПmax)] × 100%.

Для описания резервуарных характеристик ЛП вычисляли объем заполнения (ОЗ) как ОЛПmax — ОЛП min с последующим расчетом индекса расширения (ИР) ЛП по формуле: [(ОЗ/ОЛПmin) × 100%] [14]. ИС ЛП/ЛЖ определяли как отношение ОЛПmin к конечно-диастолическому объему (КДО) ЛЖ [10, 13]. Оценивали также пиковую скорость трансмитрального кровотока (Е) в м/с и время замедления трансмитральной волны Е (ВЗЕ) в мс. Измеряли, затем усредняли латеральные (е’ lat) и септальные (e’ sept) скорости сегментов фиброзного кольца МК в начале диастолы ЛЖ. Соотношение между трансмитральной скоростью E и усредненной скоростью e' (E/e') рассчитано для косвенной оценки диастолического давления наполнения ЛЖ [1, 7, 8]. Определяли также пиковую систолическую скорость трикуспидальной регургитации, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), размеры нижней полой вены (НПВ) на выдохе и ее респираторные изменения.

Описательные данные для количественных признаков с нормальным распределением представлены как среднее и стандартное отклонение (М±σ), с ненормальным распределением — в виде медианы и интepквартильного интервала (Me [Q1; Q3]); для качественных признаков приведены абсолютная частота проявления и их доля (%). Сравнение качественных признаков проводилось с вычислением χ2 Пирсона. Если p-уровень в любых вычислениях составлял менее 0,05, различия считались значимыми. Для сравнения ряда показателей использован дисперсионный анализ Краскела — Уоллиса (Н). ЭхоКГ-параметры, ассоциированные с Е/е’, выявляли с помощью одномерного логистического регрессионного анализа, затем включали в множественную логистическую регрессию. Для оценки значимости ЭхоКГ-признаков для диа­гностики повышенного давления наполнения ЛЖ использовали ROC-анализ.

Результаты и обсуждение

При изучении конвенциональных ЭхоКГ-показателей объемов и функции ЛЖ выявлено, что медианы этих параметров находились в нормативном диапазоне, а пациенты в группах не различались по индексированным к ППТ значениям конечного систолического объема (КСО) и КДО (табл. 2). Однако ударный индекс (УИ) был статистически значимо ниже у пациентов I группы (р=0,02). У пациентов обеих групп определялись повышенные значения ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки (ИОТС), причем у больных I группы они были статистически значимо больше. Выявлена прямая корреляция умеренной силы между ИОТС и наличием у пациента гипертонической болезни (Rs=0,57, р<0,05) с ИММЛЖ (Rs=0,61, р<0,05), слабая корреляция с длительностью ФП (Rs=0,28, р<0,05), концентрацией NT-proBNP (Rs=0,3, р<0,05), с Е/е’ (Rs=0,37, р<0,05). Определялась обратная корреляция умеренной силы ИММЛЖ и ВЗЕ (Rs=-0,51, р<0,05), прямая связь с гипертонической болезнью (Rs=0,63, р<0,05), с ОЛПmin (Rs=0,58, р<0,05), слабая связь с Е/е’ (Rs=0,34, р<0,05) и ИС ЛП/ЛЖ (Rs=0,36, р<0,05).

По данным оценки объемных показателей предсердий выявлено, что в обеих группах оба предсердия были дилатированы, в I группе все волюметрические параметры статистически значимо превышали аналогичные значения во II группе. Получена выраженная прямая связь ОЛПmin и длительности ФП (Rs=0,77, р<0,05), тесная обратная связь с тестом 6-минутной ходьбы (ТШХ) (Rs=-0,71, р<0,05), умеренная прямая корреляция с СДЛА (Rs=0,58, р<0,05), умеренная обратная связь с систолической экскурсией кольца трикуспидального клапана (TAPSE) (Rs=-0,51, р<0,05). ОЛПmax продемонстрировал прямую связь с NT-proBNP (Rs=0,56, р<0,05), с индексом массы тела (Rs=0,51, р<0,05), с возрастом (Rs=0,31, р<0,05), с ИММЛЖ (Rs=0,28, р<0,05).

Изученные функциональные показатели ЛП у пациентов с постоянной формой ФП были значимо угнетены по сравнению с пациентами с персистирующей ФП. ФО ЛП продемонстрировала тесную обратную связь с длительностью ФП (Rs=-0,7, p <0,05), умеренную обратную корреляцию с пиковой скоростью ТР (Rs=-0,53, р<0,05), с СДЛА (Rs=-0,52, р<0,05), умеренную прямую связь с результатом ТШХ (Rs=0,58, р<0,05), слабую прямую связь с TAPSE (Rs=0,34, р<0,05) и УИ ЛЖ (Rs=0,28, р<0,05). ИР ЛП показал тесную обратную связь с ИС ЛП/ЛЖ (Rs=-0,7, p<0,05), умеренную обратную связь с возрастом (Rs=0,6, р<0,05), с пиковой скоростью ТР (Rs=-0,56, р<0,05), с NT-proBNP (Rs=-0,53, р<0,05), слабую обратную связь с индексом объема правого предсердия (ПП) (Rs=-0,27, р<0,05), с Е/е’ (Rs=0,2, p<0,05).

При сопоставлении скорости трансмитрального кровотока не выявлено статистических различий у пациентов обследованных групп, однако ВЗЕ было существенно меньше в I группе (р=0,03). Е/е’ значимо различалось в группах, демонстрируя более высокие значения у пациентов с постоянной ФП (р=0,000). Пиковая скорость ТР, как и СДЛА, оказалась значимо выше у пациентов I группы. Е/е’ значимо прямо умеренно коррелировало с длительностью ФП (Rs=0,63, p<0,05), с NT-proBNP (Rs=0,58, p<0,05), с ОЛПmin (Rs=0,54, p<0,05), менее тесно — с ОЛПmax (Rs=0,42, p<0,05), с пиковой скоростью ТР (Rs=0,46, p<0,05), с ФК ХСН (Rs=0,4, p<0,05), продемонстрировало умеренную обратную корреляцию с ТШХ (Rs=-0,59, p<0,05), ФО ЛП (Rs=-0,42, p<0,05) и с УИ ЛЖ (Rs=-0,34, p<0,05).

В ходе определения ИС ЛП/ЛЖ показал достоверно большие значения у больных с постоянной формой ФП (р=0,000). Выявлена сильная прямая связь ИС ЛП/ЛЖ и Е/е’ (Rs=0,7, p<0,05) с длительностью ФП (Rs=0,72, р<0,05), сильная обратная корреляция с ТШХ (Rs=- 0,7, p<0,05), умеренная обратная связь с ФО ЛП (Rs=-0,68, p<0,05), умеренная прямая связь с функциональным классом ХСН (Rs=0,61, p<0,05), с пиковой скоростью ТР (Rs=0,68, р<0,05) и СДЛА (Rs=0,66, p<0,05), с NT-proBNP (Rs=0,63, р<0,05), умеренная обратная связь с УИ ЛЖ (Rs=-0,45, p<0,05), слабая прямая связь с ИММЛЖ (Rs=0,28, p<0,05) и с ИОТС (Rs=0,22, р<0,05), обратная связь с ВЗЕ (Rs=-0,48, p<0,05) и с TAPSE (Rs=-0,46, p<0,05).

Таким образом, пациенты с постоянной формой ФП, по сравнению с больными с персистирующей ФП, имели более низкую толерантность к физическим нагрузкам, что подтверждают результаты ТШХ, более высокие значения NTproBNP. Объемы ЛП и ИС ЛП/ЛЖ увеличивались пропорционально длительности ФП в обеих группах, в то время как функциональные показатели кондуитной, резервуарной функции ЛП снижались. Объемные характеристики обоих предсердий и функциональные показатели ЛП у обследованных пациентов свидетельствовали о негативном ремоделировании, с преобладанием у пациентов I группы. У всех обследованных выявлена тесная прямая связь Е/е’ и ИС ЛП/ЛЖ, оба параметра достоверно коррелировали с результатом ТШХ, NT-proBNP, длительностью ФП, с пиковой скоростью ТР.

Для выявления различий изучаемых ЭхоКГ-показателей у обследованных пациентов в зависимости от Е/е’ (≥15, или <15) выполнен H-тест Краскела — Уоллиса. Рассчитанные значения уровня статистической значимости позволяют сделать вывод о том, что ИС ЛП/ЛЖ, ФО ЛП, ИР ЛП, индекс объема ПП, УИ ЛЖ, Е, ВЗЕ, ОЛПmin, ИОЛП, пиковая скорость ТР, CДЛА, ИОТС различались существенно у пациентов с Е/е’ ≥15 и <15. Для оценки диа­гностической значимости параметры, продемонстрировавшие статистическую достоверность различий в тесте Краскела — Уоллиса, включены в логистический регрессионный анализ с оценкой качества регрессии в ROC-анализе. При проведении множественного регрессионного анализа выявлено, что только 3 параметра были независимыми предикторами повышенного давления наполнения ЛЖ≥15: ИС ЛП/ЛЖ, ФО ЛП и пиковая скорость ТР. В ходе выполнения ROC-анализа для определения пороговых значений ЭхоКГ-показателей для определения Е/е’≥15 выявлено, что ИС ЛП/ЛЖ обладает предикторной значимостью для обнаружения повышенного давления наполнения ЛЖ ≥15 с точкой отсечения >0,61 (площадь под ROC-кривой (AUC)=0,94, стандартная ошибка (СО)=0,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,89–0,97; Z-статистика 21,07, р<0,0001; чувствительность 91,7%, спе­ци­фичность 84% (см. рис. А)). ФО ЛП обладает предикторной значимостью для обнаружения повышенного давления наполнения ЛЖ ≥15 с точкой отсечения ≤24,5% (AUC=0,83, СО=0,04; 95% ДИ 0,75–0,88, Z-статистика 6,9, р<0,0001, чувствительность 66,7%, спе­ци­фичность 89,1%, (см. рис. В)). Пиковая скорость ТР показала предикторную значимость для обнаружения повышенного давления наполнения ЛЖ ≥15 с точкой отсечения >2,8 м/с (AUC=0,69, СО=0,07; 95% ДИ 0,61–0,76, Z-статистика 2,6, р=0,008, чувствительность 62,5%, спе­ци­фичность 80,7% (см. рис. C)).

Алгоритм рекомендаций по оценке ДДЛЖ, предполагающий наличие синусового ритма, не может быть напрямую применен у пациентов с ФП [1, 15]. В амбулаторных условиях при оценке ДДЛЖ у больных с ФП возможно лишь бинарное заключение: повышен или не повышен параметр Е/е’, отражающий давление наполнения ЛЖ, и если да, то это предполагает наличие ДДЛЖ [6, 8]. В нескольких исследованиях изучалась связь инвазивного измерения давления в ЛП у больных с ФП и ряда ЭхоКГ-параметров, показавших хорошую корреляцию с давлением наполнения ЛЖ на синусовом ритме [5, 15]. Из этих работ был сделан вывод, который поддерживают и текущие российские клинические рекомендации по ХСН, что ни один ЭхоКГ-показатель не обладает достаточно высокой точностью, чтобы на основании лишь его значения можно было бы судить о наличии ДДЛЖ [1, 5, 9, 15]. Отношение E/e’, согласно алгоритму HFA-PEFF, при значениях ≥15 является «большим» критерием в функциональном домене диа­гностики ХСНсФВ [1]. Но даже этот показатель при изолированном использовании не обладает абсолютной диа­гностической точностью, так как может зависеть от других факторов, кроме величины давления в ЛП [15]. Однако при объединении нескольких ЭхоКГ-параметров в алгоритме определения ДДЛЖ есть потенциал для улучшения выявления пациентов с повышенным давлением наполнения ЛЖ. Выбор оптимального набора параметров для этой цели у больных с ФП и ХСНсФВ — вопрос до сих пор нерешенный. В нашем исследовании изучались как конвенциональные показатели, рекомендуемые для выявления ДДЛЖ, так и относительно новый показатель — ИС ЛП/ЛЖ, имеющий патогенетическое обоснование для отображения давления наполнения ЛЖ. Также мы оценивали некоторые аспекты фазовой функции ЛП для лучшего понимания ремоделирования ЛП на фоне ФП (ФО и ИР ЛП). Все параметры хорошо воспроизводимы, могут быть легко измерены в ходе рутинной двухмерной ЭхоКГ в амбулаторной практике, не требуют дополнительного программного обеспечения [5, 9, 13]. За эталонный метод оценки ДДЛЖ взят именно E/e’, он коррелирует как с давлением в ЛП, поскольку включает максимальную скорость трансмитрального кровотока E, которая определяется разницей пикового диастолического давления между ЛП и ЛЖ, так и с конечно-диастолическим давлением ЛЖ, поскольку он включает e’ в качестве показателя диастолической релаксации ЛЖ. ВЗЕ — это известный параметр для выявления ДДЛЖ, коррелирующий с диастолической жесткостью миокарда ЛЖ [15]. Пиковая скорость ТР выступает в алгоритме поиска ДДЛЖ в качестве индикатора возрастания давления в ЛА [6, 8]. Увеличение ИОЛП всегда сопровождает течение ФП, это еще один обоснованный показатель в поиске ДДЛЖ, так как повышенное конечно-диастолическое давление в ЛЖ неизбежно увеличивает давление в ЛП, что приводит к его ремоделированию. В алгоритме HFA-PEFF при значениях ≥34 мл/м2 он является «большим» критерием в морфологическом домене диа­гностики ХСНсФВ [1]. Однако в нашем исследовании ИОЛП не показал предикторной значимости для выявления Е/е’≥15. Известно, что ИОЛП зависит от податливости предсердий и систолической функции ЛЖ, в то время как ОЛПmin связан с податливостью предсердия во время желудочковой диастолы, то есть напрямую связан с преднагрузкой, расслаблением и жесткостью ЛЖ [9]. Данные инвазивных исследований подтверждают связь ОЛПmin и давления заклинивания легочной артерии [9]. По результатам нашего исследования, ОЛПmin продемонстрировал прямую корреляцию с Е/е’ (Rs=0,54, p<0,05) и менее выраженную — с ОЛПmax (Rs=0,42, p<0,05). Полагаем, что эта особенность привела к отсутствию предикторной значимости в многофакторной регрессионной модели ИОЛП в когорте обследованных.

Изученный в нашем исследовании ИС ЛП/ЛЖ дает представление о взаимном влиянии повышенного конечно-диастолического давления в ЛЖ и дисфункции ЛП, развивающейся в ответ [11]. По данным литературы, референтные значения ИС ЛП/ЛЖ у здоровых 0,13±0,39, а у пациентов с ФП — 0,59±0,17 [10, 13]. Чем выше ИС ЛП/ЛЖ, тем большая диспропорция существует между объемами ЛП и ЛЖ в конце диастолы желудочка, отражая большее нарушение левого атриовентрикулярного сопряжения [10, 11, 13]. Среди обследованных нами пациентов ИС ЛП/ЛЖ был достоверно выше у больных с постоянной формой ФП и значимо коррелировал с длительностью ФП (Rs=0,72, р<0,05). Кроме того, в регрессионном анализе именно ИС ЛП/ЛЖ обладал наилучшей предикторной способностью в обнаружении Е/е’ ≥15, с точкой разделения >0,61.

Выявленное повышение сопряжения левого атриовентрикулярного комплекса согласуется с нарастающей пропорционально длительности ФП дисфункцией кондуитной фазы ЛП, что подтверждается тесной связью ИС ЛП/ЛЖ и ФО ЛП (Rs=-0,68, p<0,05). Компенсация падения кондуитной функции на фоне повышенного Е/е’ достигается за счет возрастания давления в легочных венах, ведущего к увеличению пиковой скорости ТР (Rs=-0,53, р<0,05). Этими связями можно объяснить предикторную значимость ФО ЛП (с точкой отсечения ≤24,5%) и пиковой скорости ТР (с точкой отсечения >2,8 м/с) для обнаружения повышенного давления наполнения ЛЖ ≥15.

Еще один открытый вопрос — определение возможных патогенетических связей повышенного давления наполнения ЛЖ и объемно-функциональных изменений ЛП. В одном случае повышение Е/е’ будет связано только с нарушением диастолических свойств ЛЖ, а объемные и функциональные изменения ЛП будут носить вторичный по отношению к нарушенным диастолическим свойствам ЛЖ характер. Есть вариант, когда выраженные структурно-функциональные изменения ЛП и нарушения проводниковой функции приведут к повышению давления в ЛП и, как следствие, к возрастанию Е/е’. Также оба механизма могут присутствовать одновременно. Их сосуществование объясняет, что индекс, оценивающий одновременно объемы левых камер, может быть предиктором не только повышенного давления наполнения ЛЖ, но и суррогатным маркером структурно-функциональных изменений ЛП у пациентов с ФП. Это обосновывает дополнение алгоритма поиска ДДЛЖ у пациентов с ФП и ХСНсФВ оценкой ИС ЛП/ЛЖ для изучения функционального аспекта левых камер, выраженности влияния повышенного давления наполнения ЛЖ на ремоделирование ЛП и ЛЖ.

Заключение

Для оценки диастолической функции ЛЖ у пациентов с постоянной или персистирующей ФП и ХСНсФВ предпочтительнее использовать несколько ЭхоКГ-показателей, характеризующих и функциональную деятельность ЛП (ФО, ИР), и сопряжение ЛП/ЛЖ. ИС ЛП/ЛЖ может быть использован у больных с постоянной и персистирующей ФП как дополнительный ЭхоКГ-параметр для выявления повышенного давления наполнения ЛЖ ≥15 c точкой отсечения >0,61.