Оценка функционального состояния кардиоваскулярной системы мальчиков-подростков предпризывного возраста с помощью тредмил-теста

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,655*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 31.03.2017 стр. 358-361
Рубрика: Кардиология Педиатрия
Выявление скрытой жизнеугрожающей кардиальной патологии − одна из важных задач современной медицины. Усиленные тренировки, стресс могут способствовать проявлению генетической или латентно текущей патологии. В связи с этим обследование подростков перед поступлением в учебные заведения с высоким уровнем физической активности должно быть определяющим фактором в сохранении их здоровья.
Цель исследования: изучить толерантность к физической нагрузке (ТФН) у здоровых подростков, желающих поступать в учебные заведения с высоким уровнем физической активности.
Материал и методы: толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью тредмил-теста (ТТ) по протоколу Брюса у 90 здоровых мальчиков-подростков в возрасте 16–18 лет. Перед ТТ оценивали вегетативный гомеостаз: исходный вегетативный тонус по индексу напряжения, вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) по реакции гемодинамики во время ортостатической пробы.
Результаты: высокий уровень ТФН выявлен у 78 (86,7%) обследованных, выше среднего – у 9 (10%), средний – у 3-х (3,3%). У 34 (37,8%) обследованных подростков диагностирована асимпатикотоническая ВР, у 39 (43,3%) – астеносимпатическое и гипердиастолическое ВОД. Нормальная реакция гемодинамики на физическую нагрузку констатирована у 55 (61,1%) подростков, гипотоническая реакция – у 11 (12,2%), гипертоническая – у 14 (15,6%), дистоническая – у 10 (11,1%). Замедленное восстановление ЧСС регистрировалось у 27 (30,0%) обследуемых, артериального давления – у 10 (11,1%). ЭКГ-особенности, в т. ч. нарушения ритма и проводимости сердца, впервые были выявлены у 28 (31,1%) подростков: у 23 (25,6%) – синусовая брадикардия, у 9 (10,0%) – синдром ранней реполяризации миокарда, у 6 (6,7%) – бессимптомная элевация сегмента ST выше изолинии на 5 мм, у 5 (5,6%) – атриовентрикулярная блокада I степени. Значительно реже выявляли лабильную экстрасистолию напряжения (1,1%) и WPW-феномен (1,1%). 
Выводы: ТТ позволил оценить толерантность подростков к физической нагрузке (выше средней и высокая у 96,3% обследованных), резервные возможности гемодинамики; выявил напряжение адаптации сердечно-сосудистой системы (у 43,3%), нарушения ритма сердца и проводимости (у 31,1%). Полученные результаты помогают составить индивидуальные рекомендации по дальнейшему обследованию, оптимизации физической активности и выбору будущей профессии.

Ключевые слова: тредмил-тест, адаптационные резервы, кардиоваскулярная система, подростки.

Для цитирования: Пшеничная Е.В., Тонких Н.А., Дубовая А.В. Оценка функционального состояния кардиоваскулярной системы мальчиков-подростков предпризывного возраста с помощью тредмил-теста // РМЖ. 2017. №5. С. 358-361
Evaluation of the cardiovascular system of adolescent boys using treadmill-test
Pshenichnaya Ye.V., Tonkykh N.A., Dubovaya A.V.
M. Gorky Donetsk National Medical University, Ukraine

Revealing the hidden life-threatening cardiac disease – one of the most important problems of modern medicine. Reinforced exercise, stress can contribute to the manifestation of genetic or latent current pathology. In connection with this, a survey of children before entering the schools with a high level of physical activity should be the determining factor in maintaining their health.
Objective: to study the exercise tolerance of healthy adolescents before entering the military lyceum.
Patients and Methods: the response to physical activity was assessed by treadmill-test (TT) by Bruce protocol for 90 healthy adolescent boys aged 16-18 years. Before TT evaluated vegetative homeostasis: the initial vegetative tone largest stress index (SI), vegetative reactivity (VR), vegetative maintenance of activity (VMA) on hemodynamic responses during orthostatic test. 
Results: in 34 (37.8%) children asimpatikotonic VR are identified. In 39 (43.3%) patients asimpatikotonic and vagus reactions were. In 35 (38.9%) children's reaction to the physical activity was hypotonic, dystonic, hypertension. Slow recovery of heart rate recovery period was recorded in 27 (30.0%) persons, blood pressure – in 14 (15.6%) persons. Also following cardiac arrhythmias and conduction have been identified: sinus bradycardia in 23 (25.6%) persons, violation of intraventricular conduction – in 11 (12.2%) persons, the syndrome of early ventricular repolarization – in 9 (10.0%) pers., atrioventricular block I st. – in 5 (7.8%) persons, which required further investigation.
Conclusions: the treadmill-test is it possible to assess the tolerance of children to physical activity (high in 100% of patients), reserve opportunities, hemodynamic stress identified adaptation of the cardiovascular system (43.3% of children), a variety of cardiac arrhythmias and conduction at 31.1% examined, which allowed to make individual recommendations for further evaluation and optimization of physical activity and choice of future profession.

Key words: treadmill-test, exercise, adaptation reserves, cardiovascular system, teenagers.
For citation: Pshenichnaya Ye.V., Tonkykh N.A., Dubovaya A.V. Evaluation of the cardiovascular system of adolescent boys using treadmill-test // RMJ. 2017. № 5. P. 358–361.

Статья посвящена оценке функционального состояния кардиоваскулярной системы мальчиков-подростков предпризывного возраста с помощью тредмил-теста

    Спортивная тренировка является целенаправленным испытанием функциональных возможностей организма. Доказано, что тренировочный процесс необходимо рассматривать как мощный стрессорный фактор, способствующий, с одной стороны, активизации психофизических ресурсов спортсмена, а с другой – изменению показателей гомео-стаза в пределах нормальных значений, увеличивая напряжение регуляторных систем, прежде всего сердечно-сосудистой системы (ССС) [1–4]. 
    При этом не всегда лица, желающие обучаться в специализированном учебном заведении с усиленными физическими нагрузками, достаточно обследованы в учреждениях врачебно-физкультурного и общемедицинского профиля.
    Известно, что даже древние греки, для которых спорт, здоровое красивое тело являлись культом, не считали профессиональных спортсменов здоровыми людьми. Так, Гиппократ говорил, что «организм атлета нельзя считать естественным», Клавдий Гален отмечал: «Жизнь атлета полностью противоположна тому, что предписывает гигиена, спортсмены никогда не достигают преклонного возраста».
    В 490 г. до н. э. молодой греческий воин по имени Фидиппид пробежал 26,2 мили (около 42 км) из Марафона в Афины, чтобы сообщить новость о победе греков над персами, после чего упал и умер. Вероятно, это был первый известный истории случай внезапной смерти у спортсмена.
    В настоящее время внезапная сердечная смерть (ВСС) у молодых спортсменов – одна из актуальных проблем клинической и спортивной кардиологии.
    ВСС у спортсменов 14–35 лет, согласно данным В.А. Курашвили [5], M.J. Mitten et al. [6], Л.А. Бокерии и соавт. [7] и др., встречается с частотой 1:50 000. При этом в 90% случаев ВСС наступает на фоне или сразу после физической нагрузки. Средний возраст внезапно умерших – 23 года. Среди этих случаев 40% приходится на лиц в возрасте до 18 лет. Установлено, что у мужчин ВСС развивается в 9 раз чаще [6–8].
    Ребенок с действительно здоровым сердцем не имеет риска наступления ВСС, поэтому важной задачей является идентификация детей, которые внешне здоровы, но имеют патологические изменения в сердце (структурные и функциональные), требующие включения их в группу риска по ВСС.
    В 1936 г. Г.Ф. Ланг ввел понятия «физиологическое сердце» и «патологическое спортивное сердце». «Спортивное сердце» формируется не менее чем за 2 года регулярных интенсивных занятий спортом (4–5 тренировок в неделю по 2 ч). 
    Выделяют 2 типа реакций сердца на нагрузку: «сердце стайера» (дилатация полости и умеренная гипертрофия) и «сердце спринтера» (преимущественно гипертрофия) [9]. 
    Гипертрофия миокарда у спортсменов – следствие неполноценности адаптационных механизмов к повышенным требованиям спортивной деятельности, и если не собственно патология, то по крайней мере условие для развития морфологических и функциональных изменений в миокарде.
    На юношеском этапе жизни наблюдается значительная перестройка соотношений роста сердца и сосудов, в связи с чем возникают особенности кровообращения [10, 11]. Кроме того, подростковый возраст – период онтогенеза, в котором происходят разнообразные морфологические и функциональные изменения органов и систем, что обусловливает в этот период определенную уязвимость организма перед рядом заболеваний [2, 11]. 
    Таким образом, изучение динамики электрофизиологических процессов, протекающих в миокарде в ответ на физическую нагрузку, выявление скрытой кардиальной патологии и оценка риска ВСС приобретают особую актуальность при медицинском обслуживании детей, занимающихся профессиональным спортом. 
    Согласно определению В.П. Петленко, адаптационный резерв – это возможность клеток, тканей, органов, систем органов и организма в целом противостоять воздействию различного вида нагрузок, минимизируя их воздействие на организм и обеспечивая должный уровень эффективности деятельности человека. Это функциональные возможности, используемые для поддержания баланса между внешней средой и организмом, по существу, это критерий физического здоровья [12]. Чем стабильнее адаптационные резервы, тем меньше напряженность механизмов, необходимая для приспособления.
    При динамической нагрузке потребление кислорода легкими быстро повышается. Максимальное потребление кислорода (МПК) – это наибольшее количество потребляемого пациентом кислорода при выполнении динамической нагрузки, включающей в работу основную часть общей мышечной массы [9, 13]. 
    МПК эквивалентно максимальному минутному объему кровотока (МОК), умноженному на максимальную артериовенозную разницу по кислороду. Поскольку МОК находится в прямой зависимости от ударного объема и ЧСС, потребление кислорода прямо связано с ЧСС. При максимальных нагрузках артериовенозная разница по кислороду не превышает 15–17 объемных процентов, следовательно, МПК является неинвазивным методом оценки МОК. МПК зависит от возраста, пола, массы тела, уровня тренированности, наследственности, исходного состояния ССС [9, 13].
     Метаболический эквивалент (МЕТ) – это потребляемое организмом количество кислорода в состоянии покоя, равное 3,5 мл на 1 кг массы тела в минуту. В действительности каждый человек в состоянии покоя потребляет в минуту индивидуальное количество кислорода, и МЕТ является усредненной величиной [13].
    Нормальная продолжительность достижения субмаксимальной ЧСС – от 9 до 12 мин. Более раннее достижение является одним из признаков снижения ТФН, более позднее – неспособности ЧСС увеличиваться адекватно возрастающей нагрузке.
    Цель данного исследования – определение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы подростков, желающих обучаться в учебных заведениях с высоким уровнем физической нагрузки. 

    Материал и методы

    Степень физической тренированности обследуемого и его способность переносить нагрузку отражают толерантность к физической нагрузке (ТФН), которую мы оценивали с помощью тредмил-теста (ТТ) по протоколу Bruce у 90 здоровых мальчиков-подростков в возрасте 16–18 лет перед поступлением в военный лицей. 
    Уровень ТФН, по которому судили о функциональной активности кардиореспираторной системы, мы определяли согласно критериям Т.В. Тавровской: ниже среднего – 8,6 МЕТ, средний – 10,2 МЕТ, выше среднего – 11,5 МЕТ, высокий – 13,3 МЕТ [14].
    Перед ТТ оценивали вегетативный гомеостаз: исходный вегетативный тонус по величине показателя индекса напряжения, вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) по реакции гемодинамики во время ортостатической пробы.
    В ходе проведения нагрузочного тестирования непрерывно проводили мониторинг и оценку динамики ЧСС. На показатель ЧСС ориентировались при принятии решения о прекращении нагрузки, если отсутствовали клинические или ЭКГ-изменения. Еще до начала исследования вычисляли максимальную ЧСС для обследуемого, на основе которой рассчитывали субмаксимальную (пиковую или целевую) ЧСС, которую испытуемый должен достичь в ходе теста. 
    Для оценки функционального состояния сердца изучали особенности хронотропной реакции сердца после выполнения мышечной нагрузки. 

    Результаты и обсуждение

    Согласно полученным результатам высокий уровень ТФН зафиксирован у 78 (86,7%) обследованных, выше среднего – у 9 (10%), средний – у 3-х (3,3%).
    У 34 (37,8%) подростков констатирована асимпатикотоническая ВР. Астеносимпатическое и гипердиастолическое ВОД имели 39 (43,3%) подростков.
    Одним из главных показателей ТТ является тип реакции гемодинамики на физическую нагрузку. Нормальную реакцию мы выявили у 55 (61,1%) подростков, гипотоническую реакцию – у 11 (12,2%), гипертоническую – у 14 (15,6%), дистоническую – у 10 (11,1%). 
    Нормотонический тип реакции является наиболее благоприятным и отражает хорошую приспособляемость к физической нагрузке. Гипертонический тип реакции свидетельствует о нарушении регуляторных механизмов, которые способствуют экономичному функционированию сердца. Он наблюдается при хроническом перенапряжении ЦНС или ССС. Дистонический тип реакции является вариантом нормы при возвращении диастолического артериального давления (АД) к исходным величинам на 1–3–й минутах восстановления. Гипотонический тип является наименее благоприятным, т. к. косвенно свидетельствует об инотропной недостаточности.
    Частотная характеристика сердца не без оснований рассматривается как важнейший показатель функционального состояния ССС, меняющийся в зависимости от силы влияния на сердце различных внутренних и внешних факторов. Для удовлетворения потребности работающих мышц в питательных веществах и кислороде в условиях малого ударного объема сердце вынуждено чаще сокращаться, что считается неэкономной работой. Высокая частота сердцебиений у здоровых подростков в состоянии относительного покоя указывает на запаздывание становления холинергических истоков гомеостаза [11], т. е. на недостаточную зрелость вегетативной нервной системы.
    Существенную информацию ЧСС несет при характеристике переходных процессов – от состояния покоя к нагрузке, от одной нагрузки к другой и т. д. [15, 16]. Анализ ЧСС явился традиционным при рассмотрении периода врабатывания, устойчивого состояния и восстановления после выполнения работы. Изменение ЧСС при выполнении физической нагрузки зависит от уровня адаптированности сердца к мышечным нагрузкам [5, 10]. 
Проведенный анализ выявил, что 11 (12,2%) обследуемых преждевременно достигли субмаксимальной ЧСС, 67 (74,4%) – соответственно нормативным показателям, у 12 (13,3%) обследуемых субмаксимальная ЧСС была достигнута после 12 мин нагрузочного тестирования.
    Хронотропный индекс (ХИ) характеризует прирост ЧСС по сравнению с ее исходным уровнем. Снижение ХИ встречается в норме у тренированных спортсменов. Сердце расходует меньше энергии, если сокращается реже, но с большей силой, что позволяет увеличить ударный объем и оптимизировать энергозатраты. Благодаря этому в кровоток поступает максимальное количество оксигенированной крови без дополнительного расхода энергии. 
    У 72 (80,0%) подростков ХИ был нормальным, у 18 (20,0%) – сниженным. Вывод о том, что снижение ХИ является патологией, можно делать только по совокупности всех клинических данных.
    Физиологические процессы, обеспечивающие восстановление измененных при работе функций организма, называются восстановительными, а время, в течение которого происходит восстановление, – восстановительным периодом [13]. Изменения показателей ЧСС в восстановительном периоде свидетельствуют о важнейших регуляторных перестройках в организме [5, 17].
    В период восстановления, после окончания работы, нормализуется внутренняя среда организма, удаляются продукты метаболизма, восстанавливаются энергетические ресурсы, пластические вещества и ферменты, израсходованные за время работы. В этот период происходит сложная перестройка морфологических структур, функциональных свойств и регуляторных механизмов, что обеспечивает повышение общей и специальной работоспособности. Характер изменений сердечной деятельности в восстановительном периоде позволяет судить о степени утомления и является значимым индикатором для адекватного дозирования физических нагрузок и продолжительности необходимого отдыха. В исследованиях М.И. Рахимова и соавт. [18] достоверное снижение показателей ЧСС происходило у подростков на 1-й минуте восстановительного периода. Завышенные показатели ЧСС на 5-й минуте восстановления говорят о необходимости продления времени восстановительного периода после выполнения нагрузки большой мощности.
    Согласно полученным нами результатам, замедленное восстановление ЧСС регистрировалось у 27 (30,0%) обследуемых, АД – у 10 (11,1%), что свидетельствовало об их недостаточной тренированности и снижении у них адаптационных резервов.
    ЭКГ-особенности, в т. ч. нарушения ритма и проводимости сердца, впервые были выявлены у 28 (31,1%) подростков: у 23 (25,6%) – синусовая брадикардия, у 9 (10,0%) – синдром ранней реполяризации миокарда, у 6 (6,7%) – бессимптомная элевация сегмента ST выше изолинии на 5 мм, у 5 (5,6%) – атриовентрикулярная блокада I степени. Значительно реже выявляли лабильную экстрасистолию напряжения (1,1%) и WPW-феномен (1,1%).
    В своем интервью на XVI конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии в Казани (2015) проф. Л.М. Макаров сказал: «У спортсменов, как правило, при исследовании обнаруживается «рабочее», «большое» сердце. И точно дифференцировать, где заканчивается физиология и начинается патология, – задача довольно сложная… Известно, что у высокотренированных спортсменов ЧСС значительно ниже, чем должна быть у стандартного человека в соответствии с возрастными нормами». Потому вышеуказанные изменения, выявленные нами у здоровых подростков, потребовали дообследования.

    Выводы

    Высокая ТФН имела неодинаковую «физиологическую стоимость» у обследованных детей. Напряжение адаптации ССС выявлено у 43,3% обследованных, при этом у 38,9% – патологическая реакция гемодинамики (гипотоническая, дистоническая, гипертоническая), у 20,0% – низкий хронотропный индекс; у 30,0% – замедленное восстановление ЧСС, у 11,1% – замедленное восстановление АД; у 31% – различные нарушения ритма сердца и проводимости; у 6,7% – бессимптомная элевация сегмента ST выше изолинии на 5 мм.
    ТФН должна определяться не только количеством выполненной работы, выраженной в метаболических эквивалентах, но и степенью напряжения адаптационных систем организма, являющейся «физиологической стоимостью» высокой толерантности. Чем выше цена, тем больше вероятность срыва адаптации и развития патологических процессов. 
    Таким образом, тредмил-тест позволил: оценить толерантность здоровых подростков к физической нагрузке; определить риск развития неблагоприятных реакций сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки; выявить латентное нарушение ритма сердца и проводимости; составить индивидуальные рекомендации по оптимизации физической активности (тип, плотность тренировок, допустимая ЧСС, виды спортивных занятий) и выбору дальнейшей профессии.

Уведомление
Авторы внесли равнозначный вклад в подготовку и написание представленной статьи. Подтверждаем отсутствие финансовой поддержки и конфликта интересов.
Литература
1. Школьникова М.А. Сердечные аритмии и спорт – грань риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 2. С. 4–6 [Shkol'nikova M.A. Serdechnye aritmii i sport – gran' riska // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2010. № 2. S. 4–6 (in Russian)].
2. Александров А.А., Зволинская Е.Ю. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста // Кардиология. 2010. № 8. С. 37–47 [Aleksandrov A.A., Zvolinskaja E.Ju. Ocenka riska razvitija serdechno-sosudistyh zabolevanij u lic molodogo vozrasta // Kardiologija. 2010. № 8. S. 37–47 (in Russian)].
3. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы: рук-во для врачей. М.: Медицина, 1991. 623 с. [Vejn A.M. Zabolevanija vegetativnoj nervnoj sistemy: ruk-vo dlja vrachej. M.: Medicina, 1991. 623 s. (in Russian)].
4. Гаврилова Е.А. Спортивное сердце: стрессорная кардиопатия. М.: Советский спорт, 2007. 200 с. [Gavrilova E.A. Sportivnoe serdce: stressornaja kardiopatija. M.: Sovetskij sport, 2007. 200 s. (in Russian)].
5. Курашвили В.А. Исследование физиологических механизмов у бегунов на различные дистанции // Вестник спортивных инноваций. 2010. № 18. С. 21–22 [Kurashvili V.A. Issledovanie fiziologicheskih mehanizmov u begunov na razlichnye distancii // Vestnik sportivnyh innovacij. 2010. № 18. S. 21–22 (in Russian)].
6. Mitten M.J., Zipes D.P., Maron B.J., Bryant W.J. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 15: Legal Aspects of Medical Eligibility and Disqualification Recommendations // Circulation. 2015. № 132(22). P. 346–349.
7. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Ле Т.Г. Внезапная сердечная смерть у спортсменов // Анналы аритмологии. 2009. № 2. С. 24–27 [Bokerija L.A., Bokerija O.L., Le T.G. Vnezapnaja serdechnaja smert' u sportsmenov // Annaly aritmologii. 2009. № 2. S. 24–27 (in Russian)].
8. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et al. Sudden deaths in young competitive athletes Analysis of 1866 Deaths in the United States 1980–2006 // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 1085–1092.
9. Макарова Г. А. Спортивная медицина: учебник. Советский спорт, 2003. 480 с. [Makarova G. A. Sportivnaja medicina: uchebnik. Sovetskij sport, 2003. 480 s. (in Russian)].
10. Чернявских С.Д., Голдаева К.А., Дрыганова Л.А., Филиппенко Е.Г. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у юношей призывного возраста // Научный результат. Серия «Физиология». 2014. № 2. С. 33–40 [Chernjavskih S.D., Goldaeva K.A., Dryganova L.A., Filippenko E.G. Funkcional'nye osobennosti serdechno-sosudistoj sistemy u junoshej prizyvnogo vozrasta // Nauchnyj rezul'tat. Serija «Fiziologija». 2014. № 2. S. 33–40 (in Russian)].
11. Петрова В.К., Ванюшин Ю.С. Адаптация сердца растущего организма к функциональным нагрузкам. Казань: Отечество, 2014. 141 с. [Petrova V.K., Vanjushin Ju.S. Adaptacija serdca rastushhego organizma k funkcional'nym nagruzkam. Kazan': Otechestvo, 2014. 141 s. (in Russian)].
12. Петленко В.П., Давиденко Н.Г. Валеология – перспективное научно-педагогическое направление ХХ1 века // Теория и практика физической культуры, 2001. № 6. С. 9–13 [Petlenko V.P., Davidenko N.G. Valeologija – perspektivnoe nauchno-pedagogicheskoe napravlenie HH1 veka // Teorija i praktika fizicheskoj kul'tury, 2001. № 6. S. 9–13 (in Russian)].
13. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба. Иваново: А-Гриф, 2005. 440 с. [Mihajlov V.M. Nagruzochnoe testirovanie pod kontrolem JeKG: velojergometrija, tredmill-test, step-test, hod'ba. Ivanovo: A-Grif, 2005. 440 s. (in Russian)].
14. Тавровская Т.В. Велоэргометрия. Практическое пособие для врачей. СПб.: Нео, 2007. 138 с. [Tavrovskaja T.V. Velojergometrija. Prakticheskoe posobie dlja vrachej. SPb.: Neo, 2007. 138 s. (in Russian)].
15. Яковлева Т.В., Иванова А.А., Модестов А.А. Основные направления модернизации для улучшения системы здравоохранения детей и подростков // Российский педиатрический журнал. 2011. № 3. С. 37–39 [Jakovleva T.V., Ivanova A.A., Modestov A.A. Osnovnye napravlenija modernizacii dlja uluchshenija sistemy zdravoohranenija detej i podrostkov // Rossijskij pediatricheskij zhurnal. 2011. № 3. S. 37–39 (in Russian)].
16. Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M. et al. EHRA/ HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) // Europace. 2009. Vol. 11. P. 771–817.
17. Абзалов Р.А. Насосная функция сердца развивающегося организма и двигательный режим. Казань, 2005. 277 с. [Abzalov R.A. Nasosnaja funkcija serdca razvivajushhegosja organizma i dvigatel'nyj rezhim. Kazan', 2005. 277 s. (in Russian)].
18. Рахимов М.И. Особенности хронотропной реакции сердца детей и подростков на физическую нагрузку // Фундаментальные исследования. 2015. № 2. С. 3536–3538 [Rahimov M.I. Osobennosti hronotropnoj reakcii serdca detej i podrostkov na fizicheskuju nagruzku // Fundamental'nye issledovanija. 2015. № 2. S. 3536–3538 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?