Одышка у пациента на амбулаторном приеме

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,655*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 30.03.2017 стр. 290-295
Рубрика: Кардиология
Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ее главное проявление — одышка. В преамбуле приведены исторические сведения и цитаты из трудов великих русских терапевтов об этом синдроме. В статье структурированы этапы диагностического процесса при одышке на амбулаторном этапе: приведены алгоритмы опроса, рассмотрения анамнестических сведений, анализа физикальных данных и основных лабораторных показателей, дифференциальная диагностика основных заболеваний, сопровождающихся одышкой. Рассматриваются основные вопросы патогенеза ХСН, новые представления о патоморфозе ХСН, ее причинах и механизмах декомпенсации, методики оценки клинического состояния пациентов с сердечной недостаточностью. Обсуждаются направления медикаментозной терапии, в т. ч. диуретиками. Одним из современных препаратов этого класса является торасемид — эффективный с клинической и фармакоэкономической точки зрения диуретик с высокой и предсказуемой биодоступностью, длительным периодом полувыведения, показавший хорошие клинические результаты в ряде исследований высокой степени доказательности. Благодаря указанной палитре свойств торасемид может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с ХСН.

Ключевые слова: одышка, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, диуретики, торасемид.

Для цитирования: Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Кнорринг Г.Ю., Абдуллаева А.У. Одышка у пациента на амбулаторном приеме // РМЖ. 2017. №4. С. 290-295
Dyspnea at the outpatient visit
Vertkin A. L. 1, Topolyansky A.V. 1,2, Knorring G.Ju.1, Abdullaeva A.U.1

1 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov
2 City clinical hospital named after S. I. Spasokukotskiy, Moscow 

One of the most frequent reasons for medical help seeking is a chronic heart failure (CHF) and a dyspnea as its main manifestation. The introduction gives historical information and quotes from the great Russian therapists about this syndrome. The article presents the stages of the dyspnea outpatient diagnostic process: survey algorithms, consideration of anamnestic data, analysis of physical data and basic laboratory indicators, differential diagnostics of major diseases accompanied by dyspnea. The article considers the key issues of the CHF pathogenesis, new ideas about the pathomorphism of chronic heart failure, the causes and mechanisms of CHF decompensation, the methods for assessing the clinical state of patients with heart failure. The directions of drug therapy, including diuretics, are discussed. One of the modern drugs of this class is torasemid — a clinically and pharmacoeconomicaly effective diuretic with a high and predictable bioavailability, long half-life, which showed good clinical results in several studies with a high degree of evidence. Due to the mentioned properties torasemid can be recommended for a wide application in outpatient practice in the management of patients with chronic heart failure.

Key words: dyspnea, heart failure, respiratory failure, diuretics, torasemid.
For citation: Vertkin A. L., Topolyansky A.V., Knorring G.Ju., Abdullaeva A.U. Dyspnea at the outpatient visit // RMJ. 2017. № 4. P. 290–295.

Статье посвящена проблеме одышки у пациента на амбулаторном приеме

    Известно, что одышка – достаточно частый повод для обращения к врачу, она сопровождает многие заболевания как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы (ССС), по-разному беспокоя пациентов и, к сожалению, далеко не всегда имея благоприятный исход. 
    Великий русский клиницист Д.Д. Плетнев писал: «Дать точное определение понятию “одышка” затруднительно. Затруднительно потому, что здесь одновременно смешаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жалуется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее, за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащение или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то время как больной не жалуется на одышку» [1]. 
«Жалобы больных с сердечно-сосудистыми нарушениями сводятся прежде всего к одышке. Одышка у сердечных больных обычно возникает при физических напряжениях (ходьбе, подъеме по лестнице, мышечной работе). У людей, привыкших к физическим напряжениям, одышка при нарушении со стороны сердечно-сосудистой системы возникает позже, у лиц же нетренированных одышка возникает раньше и от менее значительных нагрузок. В покое одышка сердечного происхождения появляется только у тяжелобольных. От одышки отличают приступы удушья, которые развиваются чаще всего внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического (или душевного) напряжения; часто эти приступы появляются ночью, во время сна» [2].
    В современной клинической медицине под одышкой понимают субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания (Американское торакальное общество, 1999). Она может сопутствовать гипер- и гипопное, тахи- и брадипное, гипер- и гиповентиляции, может быть субъективной, объективной или субъективной и объективной одновременно. Удушье – крайняя степень выраженности одышки, характеризующаяся обычно мучительным чувством недостатка воздуха.
    Типичным поводом обращения больного за медицинской помощью является желание облегчить симптомы и исключить наличие серьезной патологии. Одышка может возникнуть и у здорового человека при значительной физической нагрузке, однако расценивать ее как признак патологического состояния следует лишь в тех случаях, когда она возникает в покое или при незначительной нагрузке, ранее легко переносившейся пациентом. Задача врача – исключить жизнеугрожающую патологию, в т. ч. тяжелый приступ бронхиальной астмы (БА), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда и др. (табл. 1).
Таблица 1. Возможные причины одышки
    При дифференциальной диагностике одышки необходимо оценить факторы, способствующие ей или сопровождающие данное состояние (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска, учитываемые при оценке одышки
    Тревожными симптомами при обращении больного с жалобами являются: тахипноэ, тахикардия, стридор, цианоз, гипотония, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании (так называемые «красные флаги»), что свидетельствует о тяжести состояния и требует немедленной помощи.
    Необходимо обращать внимание на субъективные проявления одышки: больные могут жаловаться на учащенное дыхание, нехватку воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, а иногда подразумевают под одышкой боль, ограничивающую дыхательные движения. Важно и то, что пациенту тяжелее – вдыхать или выдыхать? Экспираторная одышка чаще наблюдается при нарушениях бронхиальной проходимости (дополнительные дыхательные мышцы работают преимущественно на вдохе), инспираторная — при сердечной недостаточности (недостаточный кровоток вызывает стимуляцию дыхательного центра, который заставляет дышать чаще и глубже).
    Однако и выраженная бронхиальная обструкция может сопровождаться ощущением невозможности сделать полноценный вдох, при сердечной астме отечность бронхов способна вызывать бронхообструкцию, а пациенты с тревожными состояниями часто жалуются на невозможность глубоко вдохнуть. При БА после кашля с отхождением вязкой мокроты дыхание облегчается, при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения не приносит.
    Одним из ключевых вопросов является связь одышки с физической нагрузкой. При заболеваниях ССС и органов дыхания одышка возникает или усиливается при физической нагрузке. Эпизодическое, не связанное с физической нагрузкой ощущение нехватки воздуха (неполного вдоха), периодическая потребность сделать глубокий вдох наблюдаются у пациентов с тревожными состояниями, вегетативной дистонией и гипервентиляцией. Переносимость физической нагрузки у пациента (одышка возникает в покое, при разговоре, при подъеме в гору или по лестнице, при прогулке по ровной поверхности) позволяет оценить тяжесть дыхательной или сердечной недостаточности. Удушье по ночам может наступать при БА, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) – свидетельствовать о развитии сердечной астмы. При сердечной и дыхательной недостаточности дышать всегда становится легче в положении сидя, при ТЭЛА одышка не зависит от положения тела, уменьшение одышки при ходьбе может быть признаком вегетативной дистонии.
    При осмотре больного необходимо акцентировать внимание на слышимых на расстоянии сухих хрипах, которые описывают пациенты с БА. Вместе с тем клокочущее дыхание возникает при острой левожелудочковой недостаточности. Одышка в некоторых случаях сочетается с болью в грудной клетке (при инфаркте миокарда, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе), продуктивным или непродуктивным кашлем (при ХОБЛ, сердечной астме, пневмонии), кровохарканьем (при бронхоэктазах, раке легкого, туберкулезе легких, ТЭЛА), с сердцебиением (при мерцательной аритмии), симметричными отеками (при сердечной, почечной недостаточности), обмороком (при ТЭЛА). Отек одной ноги может указывать на тромбоз ее глубоких вен (фактор риска развития ТЭЛА).
    Обращают внимание на общие симптомы: лихорадку (обычно это признак обострения ХОБЛ или пневмонии), отсутствие аппетита и прогрессирующее похудание (подозрительны в плане онкопатологии). Пациенты с паническими атаками описывают приступообразные состояния с массой неприятных симптомов, включающих, помимо тревоги и нехватки воздуха, боль или неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, сердцебиение, мышечную дрожь, головокружение, парестезии и др. 
    Особое место при опросе пациента с одышкой занимает сбор анамнеза (табл. 3). Играет роль возраст, в котором появилась одышка: ССЗ чаще дебютируют в пожилом и старческом возрасте, бронхообструктивные – в молодом, тревожные расстройства – в пубертатном или климактерическом. 
Таблица 3. Клиническое значение анамнеза у больного с одышкой
    Во время физикального осмотра важно выявить перечисленные ниже симптомы.
    1. Лихорадка может свидетельствовать об инфекции, а незначительное повышение температуры бывает при ТЭЛА, онкозаболеваниях. 
    2. Цианоз указывает на наличие серьезной патологии сердца или легких. В некоторых случаях он не выражен при анемии, для которой характерен бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый цвет.
    3. Гипергидроз может быть признаком инфекции или инфаркта миокарда.
    4. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» говорят о наличии хронического легочного заболевания, чаще наблюдаются при формировании бронхоэктазов. 
    5. Больные ХОБЛ – нередко тучные, с бочкообразной грудной клеткой и цианозом или, напротив, худые люди. 
    6. Отеки ног обычно свидетельствуют о сердечной недостаточности; односторонний отек ноги может быть проявлением тромбоза глубоких вен ног (возможный источник ТЭЛА). 
    7. Выдох через сомкнутые губы – характерный признак эмфиземы легких. Жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы выявляются при бронхиальной обструкции, незвонкие мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток – при застойной сердечной недостаточности. Физикальные изменения при пневмонии включают локальное укорочение легочного звука, крепитирующие или звонкие мелкопузырчатые хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание может выслушиваться также при раке легкого. При пневмотораксе на стороне поражения выявляют тимпанит, дыхание резко ослаблено или не проводится. Тупой перкуторный звук наблюдается при выпоте в плевральную полость.
   8. Смещение верхушечного толчка вниз и влево свидетельствует о кардиомегалии (и, соответственно, говорит в пользу сердечной природы одышки). Анализ сердечных тонов и наличие сердечных шумов позволяют обнаружить аортальные и митральные пороки сердца. Характерные признаки сердечной недостаточности – появление III тона и ритм галопа. Наличие аритмии указывает на сердечную недостаточность, в то же время мерцательная аритмия – фактор риска ТЭЛА. АД чаще всего бывает нормальным, повышается при тревожном состоянии, падение его – возможный признак развития шока.
    Анализ данных лабораторных исследований также может сориентировать врача – например, выявление анемии, которая может провоцировать нарастание сердечной недостаточности или вызывать одышку сама по себе. Эритроцитоз нередко сопровождает течение ХОБЛ, а лейкоцитоз указывает на инфекции нижних дыхательных путей (гнойный бронхит, пневмонию). Эозинофилия наблюдается при БА, аллергии. Повышение СОЭ может свидетельствовать об инфекции или опухолевом процессе.
    При ЭхоКГ у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью иногда выявляют признаки перегрузки ЛЖ, рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма, у пациентов с ХОБЛ, ТЭЛА, первичной легочной гипертензией – признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки при левожелудочковой недостаточности обнаруживают кардиомегалию, признаки застоя в малом круге кровообращения, выпот в плевральной полости; при ХОБЛ – признаки пневмосклероза, эмфиземы легких.
    При спирографии снижение ОФВ1 (ПСВ) менее 80% от должного значения говорит о наличии бронхообструкции, прирост этого показателя на 20% и более от исходной величины в пробе с короткодействующими бронходилататорами свидетельствует об обратимой бронхообструкции (БА), менее чем на 12% – о необратимой (ХОБЛ).
    Одышка является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и главным проявлением ХСН, которая остается одной из ведущих мировых проблем медицины [3, 4]. У значительного числа кардиологических больных острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) становится причиной смерти. По данным 2014 г., представленным в последнем пересмотре Европейских рекомендаций по лечению и диагностике ХСН и ОДСН, ХСН страдают 10 млн пациентов. По прогнозам экспертов Европейского общества кардиологов, процент больных ХСН в ближайшие годы достигнет 3% от всей популяции [3]. Именно декомпенсация ХСН является причиной 5% всех неотложных госпитализаций в Европе и встречается у 10% всех находящихся в стационарах пациентов. 
    Течение декомпенсации может быть различным: от быстрого начала и прогрессирования типичных симптомов в течение нескольких часов до постепенного развития клинической картины в течение нескольких недель (рис. 1). 
     На определенном этапе прогрессирующая ХСН начинает представлять угрозу для жизни и требует немедленной госпитализации; при таком развитии событий предложен термин ОДСН, который включает: быстрое прогрессирование собственно ХСН; развитие тех же острых состояний, приводящих к новой острой сердечной недостаточности (ОСН) (острый инфаркт, ТЭЛА, острые клапанные поражения и т. д., см. рис. 1).
Рис. 1. Виды сердечной недостаточности
    К ОДСН приводят и ХСН, и ОСН. Однако необходимо четко представлять себе различия в их клинической картине (табл. 4). 
Таблица 4. Дифференциальный диагноз остройи хронической сердечной недостаточности
    При этом врач поликлиники должен, используя известные диагностические приемы (табл. 5), правильно оценить состояние больного, корригировать терапию, определить показания для стационарного наблюдения.
Таблица 5. Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (в модификации В.Ю. Мареева)
    Ежегодно возрастает количество пациентов, госпитализированных в кардиореанимационное отделение (КРО) с декомпенсированной ХСН. За 2014 г. из 3325 больных, госпитализированных в КРО, 2250 (67,7%) оказались с ОДСН: ОСН развилась на фоне ХСН в 80% случаев, а у 20% пациентов возникла впервые (рис. 2) [5].
Рис. 2. Количество пациентов с декомпенсированной ХСН, госпитализированных в кардиореанимационное отделение (КРО)
    В связи с тем, что большое количество пациентов переживают раз за разом эпизоды острой декомпенсации ХСН, все старания врачей направлены на снижение риска декомпенсации ХСН и внезапной смерти, а также удержание пациента в рамках имеющегося ФК. Однако у современных больных все чаще отмечаются рецидивирующие эпизоды декомпенсаций ХСН, коморбидная патология, дисфункция почек, резистентность к диуретикам, склонность к АГ, предрасположенность к аритмии [7, 8]. 
    Декомпенсация сердечной недостаточности – прежде всего переизбыток жидкости в организме, что, естественно, требует усиления диуретической терапии. Однако появляется все больше пациентов с резистентностью к диуретикам. По данным регистра ADHERE, количество таких больных превышает 20% от всех страдающих ХСН. Очевидно, что декомпенсированные пациенты требуют не только усиления проводимой терапии (путем повышения доз или изменения путей введения, например, инфузии петлевых диуретиков), но и назначения новых лекарственных препаратов [6]. 
    Торасемид — первый диуретик, способный влиять не только на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце (табл. 6).
Таблица 6. Фармакологические различия основных диуретиков
    По диуретическому эффекту торасемид в дозе 5 мг соответствует 25 мг гидрохлортиазида, а в дозе 10 мг — 40 мг фуросемида. Однако, в отличие от фуросемида, всасывание торасемида не зависит от тяжести сердечной недостаточности. Исследование TORIC Study, включавшее 1377 пациентов, показало, что торасемид значительно лучше влияет на основные конечные точки, включая как общую, так и сердечную смертность, чем фуросемид [9] (рис. 3).
Рис. 3. Сравнительная долгосрочная эффективность диуретиков при хронической сердечной недостаточности [9]
    В другом рандомизированном открытом 6-месячном исследовании [10] сопоставили эффективность торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, которые не ответили на лечение фуросемидом в низкой дозе и ингибиторами АПФ. Пациентов основной группы переводили на торасемид в дозе 4–8 мг/сут, в то время как больные группы сравнения продолжали прием фуросемида в прежней дозе (20–40 мг/сут). Терапия торасемидом в течение 6 мес. способствовала статистически значимому уменьшению конечного диастолического размера, индекса массы миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ и концентрации натрийуретического пептида. В группе фуросемида сходные изменения отсутствовали. По мнению авторов, они могли объясняться блокадой рецепторов альдостерона под действием торасемида.
    Накопленный опыт применения данного препарата позволил определить ему место в алгоритме применения диуретиков при ХСН (табл. 7).
Таблица 7. Алгоритм применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности
    В России успешно применяется дженерик торасемида – препарат Тригрим. Благодаря своей клинической и фармакоэкономической эффективности он заслуживает более широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с ХСН. Хотя все петлевые диуретики способствуют увеличению диуреза в эквивалентных дозах, тем не менее их эффективность может ухудшиться при нарушении функции почек или всасывания в ЖКТ (в результате отека слизистой оболочки). Поэтому при выборе препарата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Торасемид по сравнению с фуросемидом обладает более высокой и предсказуемой биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Эти свойства определяют его повышенную эффективность у больных с сердечной недостаточностью, которая продемонстрирована в ряде контролируемых клинических исследований.
    Немаловажным преимуществом торасемида является пониженный риск гипокалиемии. Предполагают, что он не только имеет калийсберегающий эффект, но и блокирует альдостероновые рецепторы на мембранах клеток эпителия почечных канальцев, тем самым тормозит действие альдостерона на сердце, оказывая положительное влияние на процессы его ремоделирования у больных с АГ и ХСН [9, 11].
    Тригрим не действует отрицательно на метаболические показатели: не вызывает существенной гипокалиемии, гипомагниемии, гиперурикемии, нарушения липидного и углеводного обмена, обладает хорошей переносимостью, улучшает прогноз и качество жизни пациентов.

    Заключение

    Торасемид является эффективным с клинической и фармакоэкономической точки зрения препаратом, он обладает высокой и предсказуемой биодоступностью, длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Благодаря этим свойствам торасемид может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с сердечной недостаточностью.

Литература
1. Основы клинической диагностики для врачей и студентов / под ред. А.М. Левина и Д.Д. Плетнева. М. – Л.: Госиздат, 1928. 1031 с. [Osnovy klinicheskoj diagnostiki dlja vrachej i studentov / Pod red. A. M. Levina i D. D. Pletneva. M. – L.: Gosizdat, 1928. 1031 s. (in Russian)].
2. Мясников А.Л. Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней. М.: Медгиз, 1952. 680 с. [Mjasnikov A. L. Osnovy diagnostiki i chastnoj patologii (propedevtika) vnutrennih boleznej. M.: Medgiz, 1952. 680 s. (in Russian)].
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины // Кардиология. 2008. № 2. С. 6–16 [Belenkov Ju. N., Mareev V. Ju. Lechenie serdechnoj nedostatochnosti v XXI veke: dostizhenija, voprosy i uroki dokazatel'noj mediciny // Kardiologija. 2008. № 2. S. 6–16 (in Russian)].
4. Кутузова А.Э. Комплексная реабилитация больных хронической сердечной недостаточностью // Доктор.Ру. № 6(84). С. 10–15 [Kutuzova A. Je. Kompleksnaja reabilitacija bol'nyh hronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'ju // Doktor.Ru. № 6(84). S. 10–15 (in Russian)].
5. Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Петровская Т.П. Пациент с одышкой на амбулаторном приеме // Амбулаторный прием. 2016. № 1 (4). С. 13–20 [Vjortkin A.L., Topoljanskij A.V., Petrovskaja T.P. Pacient s odyshkoj na ambulatornom prieme. //Ambulatornyj priem. 2016. № 1 (4). S. 13–20 (in Russian)].
6. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Хосева Е.Н., Арыстанова А. и др. Торасемид – эффективный петлевой диуретик для длительной терапии артериальной гипертонии // Кардиология. 2011. № 4. С. 67–73 [Preobrazhenskij D.V., Nekrasova N.I., Hoseva E.N., Arystanova A. i dr. Torasemid — jeffektivnyj petlevoj diuretik dlja dlitel'noj terapii arterial'noj gipertonii // Kardiologija. 2011. № 4. S. 67–73 (in Russian)].
7. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Наумов А.В. Коморбидный пациент – герой нашего времени // Доктор.Ру. Спецвыпуск: Амбулаторный прием. 2014. № 5(9). С. 31–36 [Vjortkin A. L., Hovasova N. O., Naumov A. V. Komorbidnyj pacient — geroj nashego vremeni // Doktor.Ru. Specvypusk: Ambulatornyj priem. 2014. № 5(9). S. 31–36 (in Russian)].
8. Симбирцева А.С., Рылова Н.В. Прогностическая роль клинических фенотипов верифицированной флоры у пациентов с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН // Сердечная Недостаточность. 2015. № 16(6). С. 331–338 [Simbirceva A.S., Rylova N.V. Prognosticheskaja rol' klinicheskih fenotipov verificirovannoj flory u pacientov s pnevmoniej na fone dekompensacii HSN // Serdechnaja Nedostatochnost'. 2015. № 16(6). S. 331–338 (in Russian)].
9. Cosín J., Díez J., TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002. Vol. 4(4). P. 507–513.
10. Dunn C.J., Fittion A., Broglen R.N. Torasemide. Review of its pharmacology and therapeutic use // Drugs. 1995. Vol. 49(1). P. 121–142.
11. Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure // Circ. J. 2003. Vol. 67(5). P. 384–390.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?