string(5) "22186"

В 1909 г. на I Съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда в докладе выдающихся русских терапевтов В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». В нем впервые в медицинской практике представлено прижизненное классическое описание клинических проявлений коронаротромбоза, что открыло новую страницу в учении об инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца.
Основой снижения заболеваемости и смертности при ИБС является борьба с управляемыми факторами риска заболевания. Так, еще в классическом Фрамин­гемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением (АД), высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка (результаты исследования cм. на сайте Национального института сердца (США) www.nhlbi.nih.gov/about/fra­mingham, 1998).
В группе риска по возникновению ИБС находятся представители некоторых профессиональных групп: водители транспорта, пилоты, сотрудники МЧС и правоохранительных органов. В настоящее время выделено более 200 факторов риска развития ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушения липидного обмена (среди больных ИБС распространена дислипидемия II и III типа по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают β– и пре–β–липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс.
Сочетание у одного человека нескольких факторов риска значительно повышает опасность заболевания ИБС и, как правило, отягощает ее течение. Ожирение, по меткому высказыванию Bray, есть «…бомба замедленного действия». Еще 2500 лет назад Гиппократ заметил, что «… внезапная смерть более характерна для толстых, чем для худых». Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет (СД), АГ, дислипидемия, ИБС.
Хорошо известно, что модификация факторов риска ИБС эффективна в снижении сердечно–сосудистой смертности и заболеваемости. Нормализация АД, уровня гликемии, устранение дислипидемии, отказ от курения улучшают выживаемость и снижают частоту коронарных инцидентов.
В терапии ИБС используются антиангинальные препараты: нитраты, β–адреноблокаторы, антагонисты кальция. Также в терапии ИБС применяются антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел). В настоящее время важное место в фармакотерапии ИБС занимают препараты метаболического и кардиопротективного действия [3]. Норма­ли­зация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС [2,4,5].
Л.Б. Лазебником в работах, посвященных изучению особенностей течения ИБС у лиц старшего и пожилого возраста, неоднократно подчеркивалась роль миокардиальной цитопротекции в лечении данного заболевания.
Отсутствие влияния на параметры системной гемодинамики, высокая клиническая и биологическая активность миокардиальных цитопротекторов представляют особый интерес при лечении пациентов с ИБС. При дефиците кислорода в условиях временной или постоянной ишемии миокарда метаболизм глюкозы заканчивается на этапе пирувата, что сопровождается снижением выработки энергии примерно в 20 раз. Кроме того, формируется метаболический ацидоз, приводящий к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция и натрия. Усугубляет ситуацию конкурентное в условиях ишемии окисление жирных кислот, исходом которого являются внутриклеточный ацидоз и еще большее накопление натрия и кальция. Возникающие метаболические нарушения, в конечном счете, и приводят к снижению сократимости миокарда и дальнейшему прогрессированию заболевания.
В группу кардиопротекторов в настоящее время включаются лекарственные вещества, способные влиять на клеточный метаболизм, ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения и реперфузии. Наиболее известным препаратом, оказывающим цитопротекцию, является трифосаденин (ТФА). Он обладает метаболическим, улучшающим мозговое и коронарное кровообращение и антиаритмическим действием. ТФА является естественным макроэргическим соединением, образуется в организме в результате окислительных реакций и в процессе гликолитического расщепления углеводов, содержится во многих органах и тканях, но более всего – в скелетной мускулатуре, где АТФ при расщеплении выделяет энергию, необходимую для мышечного сокращения. Принимает участие в метаболических процессах – синтезе белка, мочевины, промежуточных продуктов обмена и др. Выполняет роль медиатора в аденозиновых структурах, участвует в передаче импульсов в вегетативных волокнах и ганглиях. ТФА обладает противоаритмическим эффектом, подавляя автоматизм синусного узла и проведение импульсов по волокнам Пуркинье (блокада кальциевых каналов и увеличение проницаемости для ионов калия) [4]. При этом эффект ТФА многими кардиологами ставится под сомнение.
В середине 1980–х гг. был разработан препарат триметазидин, принципиальной особенностью которого является прямое воздействие на ишемизированный миокард, приводящее к более рациональному использованию поступающего кислорода [4–6].
Одним из наиболее известных кардиопротекторов является зарегистрированный в России препарат Кардионат® (МНН мельдоний) [6]. Мельдоний снижает концентрацию ацилкарнитина и карнитина, ограничивает транспорт и накопление в митохондриях активированных жирных кислот и способствует ускорению их окисления. При этом уменьшается очаг некроза, происходит расширение периферических и венечных сосудов, что способствует максимальному сохранению жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт­зависимой артерии, позволяя сократить частоту осложнений инфаркта миокарда и улучшить качество жизни пациентов в раннем постинфарктном периоде.
Фармакодинамика. Синтетический аналог гам­ма–бу­тиробетаина мельдоний ингибирует гамма–бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот – производных ацилкарнитина и ацилкофермента А. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма–бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. Механизм действия препарата определяет многообразие его фармакологических эффектов, таких как повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротекторное действие. В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, укорачивает реабилитационный период. При сердечной недостаточности повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка. Для препарата характерны также тонизирующее действие на ЦНС, устранение функциональных нарушений соматической и вегетативной нервных систем у больных хроническим алкоголизмом при синдроме абстиненции. Клинически действие препарата проявляется в способности оказывать выраженный эффект относительно астенической симптоматики, в повышении работоспособности, уменьшении симптомов психического и физического перенапряжения.
Фармакокинетика. После приема внутрь препарат Кардионат® быстро всасывается, его биодоступность – 78%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 ч после приема внутрь. Метабо­лизи­руется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками. Период полувыведения при приеме внутрь зависит от дозы препарата, составляет 3–6 ч.
А.В. Кузнецовой, А.Т. Тепляковым изучено влияние 4–недельной терапии препаратом Кардионат® (мельдонием) на антиишемическую эффективность антиангинальной терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с АГ, ассоциированной с СД второго типа [6]. Добавление препарата Кардионат® к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинозных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. По данным велоэргометрии, выявлено достоверное увеличение физической толерантности на 28,7%, при этом дистанция 6–минутной ходьбы (ШХ) возросла на 13,2%, а качество жизни улучшилось на 27,8%. Установлена хорошая переносимость препарата Кардионат®, лишь у 2 (6,6%) больных на фоне его приема отмечалось сердцебиение, которое прошло самостоятельно и не потребовало отмены препарата. Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую эффективность препарата Кардионат® как цитопротектора, применяемого для лечения ИБС в сочетании с АГ на фоне СД второго типа.
По данным М.Е. Стаценко с соавт. (2010), отмечена высокая эффективность препарата Кардионат® при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с наличием признаков метаболического синдрома в раннем постинфарктном периоде. Авторами обследованы 60 пациентов 45–65 лет с ХСН II–III функционального класса (ФК) по классификации ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде (3–4–я неделя от развития ИМ). Все пациенты имели клинико–лабораторные проявления МС [7]. Больные получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, АСК, симвастатин), при необходимости – диуретики и нитраты. Больные были рандомизированы на две группы: пациентам основной группы (30 человек) дополнительно к базисной терапии ХСН назначали мельдоний в дозе 1,0 г/сут. перорально, в контрольной группе (30 человек) применяли только базисную терапию ХСН.
По окончании 12–недельного курса терапии индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ достоверно не изменился в обеих группах. Средние значения ИММ ЛЖ составили в 1–й и 2–й группах 139,2±23,3 и 138,6±28,0 г/м2 соответственно. В конце 12–недельной комбинированной терапии с включением препарата Кардионат® отмечено достоверное уменьшение доли больных с концентрическим и эксцентрическим ремоделированием ЛЖ. У пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших препарат Кардионат®, по окончании исследования более часто определялась нормальная геометрия ЛЖ. У всех больных, включенных в исследование, преобладала начальная стадия диастолической дисфункции в виде замедленного расслабления миокарда: в 1–й группе – у 73,3% пациентов, во 2–й – у 70%. На втором месте по частоте встречаемости была псевдонормальная стадия (в 20% и 23,3% случаев соответственно). Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (ДД тип III) исходно в обеих группах был представлен в одинаковом количестве – в 6,7% случаев. В группе больных, дополнительно принимавших препарат Кардионат®, отмечено увеличение доли I стадии ДД за счет уменьшения количества больных со II и III стадией.
Кроме того, согласно полученным авторами исследования данным, терапия с включением препарата Кар­дионат® способствовала улучшению автономной регуляции сердечной деятельности за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности. К концу 12–недельного наблюдения у пациентов обеих групп отмечено статистически значимое улучшение клинического статуса, более выраженное у больных 1–й группы. Добавление препарата Кардионат® к базисной терапии пациентов с ХСН и МС сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке. По данным результата теста ШХ, в 1–й группе пройденная дистанция существенно увеличилась (на 15,5% по сравнению с 9,7% в контрольной группе). По данным ШОКС, отмечено уменьшение выраженности сердечной недостаточности в основной группе на 31,4% против 15,7% в группе базисной терапии (различия между группами при р<0,01).
Прием препарата Кардионат® способствовал замедлению прогрессирования сердечной недостаточности. В 1–й группе через 12 нед. лечения количество больных с ХСН II ФК увеличилось на 25,1% при одновременном снижении количества больных с ХСН III ФК на 28,7%. В контрольной группе доля больных с ХСН II ФК увеличилась только на 13,4%, а количество больных с ХСН III ФК уменьшилось на 13,4%. Через 12 нед. комбинированной терапии с включением препарата Кардионат®, по данным Миннесотского опросника, проявления сердечной недостаточности достоверно уменьшились в 1–й группе на 14,8% и на 4,4% – во 2–й (р<0,05). В конце исследования отмечено достоверное урежение частоты приступов стенокардии в неделю в 1–й группе на 31,9% и на 17,4% – во 2–й. Соответственно в основной группе значительно уменьшилась потребность в нитроглицерине [7].
 По данным М.Н. Михайловой, И.П. Красильникова, М.А. Костроминой, В.Г. Пустозерова (2009), установлена высокая эффективность препарата Кардионат® при ИБС у больных геронтологического профиля. В исследование были включены 30 пациентов с ИБС, получавших стандартную терапию: β–бло­каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АСК, диуретики. На этом фоне был назначен препарат Кардионат® в дозе 1000 мг/сут. Всем пациентам до и после окончания курса лечения проводились общеклинические исследования, включая электрокардиограмму, эхокардиографию, оценивалась толерантность к функциональным нагрузкам путем проведения теста ШХ.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что препарат Кардионат® на фоне комплексного лечения в 59% случаев положительно влиял на клиническую симптоматику у больных с хроническими формами ИБС. Отмечено улучшение общего самочувствия, в ряде случаев – прекращение ангинозных болей. Среднее количество приступов стенокардии в течение суток у всех испытуемых на фоне приема препарата Кардионат® к концу 4–й нед. сократилось с 19,5 (0,7 на человека) до 11 (0,4 на человека), что составило 43,5%. Также достоверно уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина – с 17,5 (0,6 на человека) до 10 (0,3 человека), что составило 42,8%. Отмечалось уменьшение одышки при прежних темпах физической нагрузки по сравнению с ранее получаемой терапией без применения препарата Кардионат®. Улучшение качества жизни отметили 30% больных (оценка проводилась по Миннесотскому опроснику). Достоверно сократились число ангинозных приступов в течение суток, их продолжительность, интенсивность, а также потребность в нитроглицерине, что сопровождалось достоверным повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением показателей теста ШХ (в начале лечения – в среднем 280 м, по окончании терапии – 288 м). У 56% больных, включенных в исследование, имело место уменьшение степени депрессии интервала ST. Авторами отмечено, что клинический эффект применения препарата проявлялся на 5–7–е сутки лечения и достигал максимума к концу 3–й нед. [8] .
Кроме того, по данным В.В. Гусева (2009), отмечена высокая эффективность препарата Кардионат® при цереброгенном астеническом синдроме. В исследовании приняли участие 30 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 20 до 58 лет, средний возраст – 41,6 года. Все больные перенесли легкую черепно–мозговую травму в срок от 6 мес. до 5 лет до начала исследования с последующим развитием цереброгенного астенического синдрома, соответствующего критериям такового по МКБ–10. Курс лечения препаратом Кардионат® составил 14 дней. В результате применения данного препарата у 28 (93,3%) пациентов достоверно уменьшились проявления астении по шкале MFI–20, хотя при этом степень выраженности общей астении, оцениваемой по шкале 1–5–12–16, уменьшилась у 25 (83,3%) пациентов.
Уровень психологического благополучия, оцениваемый по индексу общего психологического благополучия, достоверно повысился у всех 30 (100%) больных, при этом у всех участников исследования также уменьшились проявления депрессии по соответствующей субшкале. Нарушения вегетативной регуляции, оцениваемые по шкале А.М. Вейна, уменьшились у 24 (80%) больных, при этом суммарный показатель таких нарушений уменьшался, в частности, за счет улучшения работоспособности (один из критериев астении). Когнитивный статус оценивался с помощью пробы Шульте (внимание) и теста запоминания 5 слов (память): показатели внимания улучшились у 26 (86,6%) испытуемых, а памяти – у 20 (66,6%), при этом следует учитывать относительно низкую чувствительность теста.
Препарат показал высокую комплаентность (все пациенты закончили исследование) и переносимость: ни у одного из испытуемых не были зарегистрированы нежелательные явления. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения препарата Кар­дионат® для лечения астенического синдрома, развившегося в результате перенесенной черепно–мозговой травмы. На фоне применения препарата Кардионат® отмечены уменьшение выраженности астении, улучшение психологического состояния и когнитивных функций, хотя, вероятно, уменьшение депрессии и улучшение внимания и памяти проявились преимущественно в результате противоастенического действия препарата [9].
Таким образом, показаниями к применению препарата мельдоний (Кардионат®) являются: пониженная работоспособность; повышенные физические нагрузки; послеоперационный период для ускорения реабилитации; прием в составе комбинированной терапии ИБС, хронической сердечной недостаточности; кардиалгии на фоне дисгормональной дистрофии миокарда; комплексная терапия абстинентного алкогольного синдрома; острые и хронические формы нарушения мозгового кровообращения; острое нарушение кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии; тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей; ретинопатия различной этиологии (в т.ч. диабетическая и гипертоническая) – только для парабульбарного введения.
В случае острого ишемического повреждения миокарда препарат Кардионат® замедляет образование некротической зоны, сокращает сроки реабилитационного периода. При сердечной недостаточности он повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения мельдоний улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка. Препарат Кардионат® эффективен при сосудистой и дистрофической патологии глазного дна. Оказы­вает тонизирующее действие на ЦНС, устраняет функциональные нарушения со стороны нервной системы у больных хроническим алкоголизмом при синдроме абстиненции.
Побочное действие препарата Кардионат® (мельдоний). Со стороны сердечно–сосудистой системы: редко – тахикардия, изменения АД. Редко – аллергические реакции, диспепсия, возбуждение.
Противопоказания для применения препарата Кар­дионат® (мельдоний): повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока и внутричерепных опухолях); беременность; период лактации; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препарат Кардионат® (мельдоний) усиливает дейст­вие коронародилатирующих средств, некоторых гипотензивных средств, сердечных гликозидов. Можно сочетать с антиангинальными средствами, антикоагулянтами, антиагрегантами, антиаритмическими средствами, диуретиками, бронхолитиками. Ввиду возможного развития умеренной тахикардии и артериальной гипотензии следует соблюдать осторожность при комбинации с нитроглицерином, нифедипином, α–адре­но­бло­каторами, гипотензивными средствами и периферическими вазодилататорами.
Влияние на патогенетические механизмы ИБС и обширный положительный опыт применения препарата Кардио­на­т® определяют активное использование препарата в кардиологической, терапевтической и неврологической практике для миокардиальной цитопротекции при ИБС и различных состояниях в неврологии.

Литература
1. Крюков Н.Н., Качковский М.А. Справочник терапевта. – Ростов–на–Дону: Феникс, 2011. – 446 с.
2. Щукин Ю.В., Рябов А.Е. Хроническая ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. Пособие для врачей. – Самара: Волга–Бизнес, 2008. – 44 с.
3. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. – Самара: Офорт, 2009. – 232 с.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно–сосудистых заболеваниях. – Самара: Офорт, 2010. – 140 с.
5. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия. Под ред. В.К. Лепахина. – М.: Эксмо, 2009. – 480 с.
6. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. // РМЖ. – 2009; 17 (4) – С. 216–218.
7. Стаценко М.Е., Евтерева Е.Д., Туркина С.В., Спорова О.Е., Фабрицкая С.В. Возможность применения миокардиального цитопротектора в комбинированной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом // Consilium Medicum – 2010. – Т. 12. – № 10 – С. 76–81.
8. Михайлова М.Н., Красильникова И.П., Костромина М.А., Пустозеров В.Г. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике // Материалы конференции «Практическая гериатрия», 11 февраля 2010 г., Иркутск / под ред. Ф.И. Белялова, Ю.С. Чайкисова. – C. 43.
9. Гусев В.В. Опыт применения препарата Кардионат при цереброгенной астении // Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10 – С. 29–30