Лечение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) у лиц пожилого и старческого возраста является важной и сложной проблемой. Важность ее предопределяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно-сосудистые болезни занимают первое место, у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Если в группе лиц 60—64 лет при ХИБС он равен 719, то в группе 70—74 лет — 1556, в группе 80—84 лет — уже 3913 [1]. Поэтому лечение этих пациентов необходимо и может быть эффективным длительное время при правильной тактике.
Сложность лечения ХИБС у пожилых пациентов обусловлена несколькими факторами: более частыми осложнениями, особенно нарушениями ритма, сердечной недостаточностью; полиморбидностью за счет сочетания с сахарным диабетом II типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивным синдромом.
Существенное значение имеет то, что ХИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера [2].
В сердечной мышце развивается белково-липидная дистрофия миоцитов с последующим их замещением соединительной тканью. Это ведет к постепенному расширению полостей, ремоделированию сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности. Нарушение электролитного равновесия в миокарде (снижение уровня ионов калия, превалирование ионов кальция и натрия) способствует более частому развитию у пожилых лиц различных аритмий, особенно желудочковой экстрасистолии, фибрилляции предсердий, а также дисфункции синусового узла.
В стенке сосудов, особенно артерий эластического типа, прогрессирует склероз, она уплотняется, снижается ее способность дилатироваться, в связи с чем теряется возможность компенсаторного увеличения кровоснабжения того или иного органа. В артериолах и капиллярах развивается фиброз, облитерация капиллярной сети, что ухудшает трансмембранный обмен. Это потенцирует ишемию органов, возникающую при нарушении их кровоснабжения.
Развитие возрастных изменений в сердце и сосудах влияет на проявления ХИБС у лиц пожилого возраста. Особенностью их является меньшая интенсивность, но большая продолжительность болевых ощущений в момент приступов стенокардии. Особенно это выражено при наличии сердечной недостаточности, когда эпизоды ишемии миокарда чаще проявляются не болью, а одышкой, нарастанием аритмии. Иногда доминирует неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Сглаживать симптоматику коронарной недостаточности могут и обострения сопутствующих заболеваний.
Это требует детального обследования для исключения диагностических ошибок, и нередко большую информацию дают функциональные методы. Необходима повторная регистрация ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ее (регистрация в ночное время эпизодов смещения сегмента ST, различных аритмий, преходящих блокад проведения). Велика роль эхокардиографии, при которой выявляется кальциноз коронарных артерий, преходящие зоны гипокинезии миокарда, снижение фракции выброса. В диагностике ХИБС информативна радионуклидная сцинтиграфия миокарда с 201Tl, но во многих лечебных учреждениях нет необходимой аппаратуры. Что касается нагрузочных тестов, то у лиц пожилого возраста они проводятся редко из-за риска осложнений.
Излагаемый далее материал основан на результатах диспансерного наблюдения и лечения в течение последних 15 лет контингента лиц 60—74 лет в поликлинике Медицинского центра в сопоставлении с литературными сведениями [3—5]. Лечение ХИБС у лиц пожилого возраста проводится по тем же принципам, что и у лиц среднего возраста, но с учетом ряда обстоятельств. Это в первую очередь снижение переносимости лекарственных средств в пожилом возрасте, в связи с чем риск побочных эффектов, а нередко и сердечных осложнений возрастает. Полиморбидность у пожилых пациентов требует применения одновременно многих препаратов, что также повышает риск побочных эффектов.
Проведение медикаментозной терапии должно основываться на принципах гериатрического лечения, единых при всех заболеваниях:
• ее следует начинать с меньших доз препаратов, постепенно “оттитровывая” оптимальную дозу; по достижении лечебного эффекта необходимо переходить на малые поддерживающие дозы, так как у пожилых пациентов быстрее и чаще развивается резистентность к препарату
• важна индивидуализация дозы препарата, а также и частая его смена
• препараты, применяемые по поводу основного заболевания, следует сочетать с геротопротекторами, поливитаминными комплексами, при возможности - и с немедикаментозными методами лечения.
При составлении программы лечения, индивидуальной для каждого больного, но учитывающей рекомендации различных методических указаний ведущих кардиологических центров (в нашей стране Российский кардиологический научно-производственный центр Минздрава РФ), необходимо решить ряд задач:
• добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда;
• ликвидировать нарушения ритма;
• нормализовать артериальное давление;
• восстановить компенсацию кровообращения;
• улучшить показатели реологии крови и липопротеидного спектра.
Решение этих задач повысит уровень качества жизни, а возможно, и продлит ее, хотя в клинических условиях при лечении конкретного больного предопределить возможность продления жизни у него нереально, тем более у пожилого больного, отягощенного сопутствующими заболеваниями. Оценку результатов лечения следует проводить по положительным сдвигам в решении данных задач.
Группы препаратов в лечении ХИБС
В лечении ХИБС применяются многие препараты, но опыт показал, что наиболее выраженный положительный эффект достигается каким-либо средством из следующих групп: пролонгированных нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Нитраты
Препараты из группы нитратов через механизм расширения эпикардиальных артерий, способствуя повышению выработки их эндотелием оксида азота (II), снижения пред- и постнагрузки на сердце, улучшения трансмембранного обмена приводят к уменьшению ишемии миокарда, прекращению или урежению частоты приступов стенокардии. По выраженности антиангинального воздействия они стоят на первом месте и показаны при всех функциональных классах стенокардии. Дискутируется вопрос об их применении при отсутствии болевого синдрома, и ряд исследователей дают отрицательный ответ, с которым вряд ли можно согласиться, так как у пожилых пациентов часто возникает безболевая ишемия миокарда, и для ее купирования нитраты наиболее показаны. В статье не приводятся конкретные препараты из группы нитратов, так как каждый врач, работающий с больными ХИБС, имеет свой опыт, и призывать его отказываться от него, давая какие-либо рекомендации, не следует. Это будет касаться и других групп препаратов, приводимых далее.
b-Адреноблокаторы
Группа препаратов b-адреноблокирующего воздействия многие годы рассматривается какодна из наиболее перспективных в лечении ХИБС, поскольку по ряду положительных фармакологических воздействий они дают не только лечебный эффект на какой-либо симптом, но имеются сведения о том, что они способны продлевать больным жизнь. Применение их в гериатрической практике возможно, но с большей осторожностью, чем у лиц среднего возраста, из-за выраженного риска отрицательного инотропного эффекта, развития блокад проведения различной локализации, дисфункции синусового узла. Необходим систематический контроль состояния пациента, включающий суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию. Предпочтительно применение кардиоселективных препаратов в малых дозах у больных стенокардией с тахикардией, желудочковой экстрасистолией, на фоне артериальной гипертонии, целесообразна их комбинация с нитратами.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего эффекта
Группа препаратов иАПФ в нашей стране начала применяться сравнительно недавно и быстро получила признание, особенно в терапии артериальной гипертонии, в том числе и при сочетании ее с ХИБС. Этому способствовало их положительное воздействие на периферическое сосудистое сопротивление, обеспечение регрессии гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца. Препараты этой группы в наибольшей степени предупреждают возникновение и прогрессирование ремоделирования миокарда и сосудов. Все это определяет показания к применению их у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, гипертрофией миокарда, сердечной недостаточностью.
Собственными материалами по применению блокаторов клеточных рецепторов к ангиотензину II у пожилых больных ХИБС мы не располагаем, не нашли их и в отечественной литературе. Но с учетом механизма действия можно предположить перспективность использования их в гериатрической практике.
Антагонисты кальция
В 70-х годах в лечении ХИБС, артериальной гипертонии, в том числе у пожилых пациентов, широко применялись антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). В 90-х годах их применение, особенно группы нифедипина, существенно сократилось. Прямым показанием к их использованию является вазоспастическая стенокардия, которая у пожилых пациентов встречается очень редко. Малое число наблюдений применения антагонистов кальция из групп исрадипина, амлодипина не позволяет высказаться определенно об их использовании в гериатрической практике.
Антиагреганты и гиполипидемические средства
Терапия ХИБС препаратами перечисленных групп у пациентов всех возрастных периодов сочетается с приемом антиагрегантов и гиполипидемических средств. Первые представлены в большинстве случаев ацетилсалициловой кислотой, лучше всего в растворимой форме по 100 мг. Прием ацетилсалициловой кислоты пожилыми пациентами, с одной стороны, более необходим из-за их выраженной склонности к гиперагрегации, с другой стороны, у них больше риск геморрагических осложнений, в связи с чем необходим более частый контроль показателей агрегации и дезагрегации крови. Повышен также риск ульцерогенных осложнений со стороны желудка, поэтому должен быть усилен контроль, вплоть до гастроскопии, так как желудочно-кишечное кровотечение может обострить течение ХИБС.
Целесообразность гиполипидемической терапии, казалось бы сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительное наблюдение показывает, что при включении в комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается. Пациентам, которым проведена операция аортокоронарного шунтирования или стентирование коронарных артерий, применение гиполипидемических препаратов, так же как и антиагрегантов, необходимо практически постоянно. Из большого числа препаратов этой группы наибольший эффект оказывают препараты группы статинов. При недостаточном гиполипидемическом эффекте потенцировать его могут процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, каскадная плазмасорбция).
Лечение нарушений ритма сердца
Лечение ХИБС у пожилых пациентов очень часто сочетается с другой важной кардиологической проблемой — лечением сердечных аритмий (СА). С одной стороны, СА в большинстве случаев возникает на фоне ХИБС, с другой - они оказывают существенное влияние на ее течение и прогноз, ухудшая их, в ряде случаев являясь непосредственной причиной смерти. Все это диктует необходимость их лечения.
К СА, требующим обязательного лечения, относят пароксизмальные тахикардии, желудочковые и суправентрикулярные, полную атриовентрикулярную блокаду, дисфункцию синусового узла с асистолией более 3—5 с. К прогностически неблагоприятным относят также частую пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ФП), желудочковые экстрасистолии высоких градаций по классификации Лауна.
По нашим многолетним наблюдениям, наиболее значимыми в работе врача общей практики, особенно у лиц пожилого возраста, являются ФП, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, синдром слабости синусового узла.
Фибрилляция предсердий
ФП у большинства пациентов начинается с пароксизмов различной продолжительности и темпа сокращений предсердий. На ранних этапах желательно купировать пароксизмы ФП, используя для этого различные противоаритмические препараты. В литературе описано много рекомендаций по их применению [7—9]. В наших наблюдениях применяли внутривенно следующие препараты (приведены в последовательности снижения купирующего эффекта): амиодарон, прокаинамид, аймалин, дизопирамид, верапамил. Частота максимального купирующего эффекта каждого препарата не превышала 60—70%, поэтому повторные попытки купирования пароксизма приходилось осуществлять другими препаратами. Некоторые пациенты со временем начинают улавливать по ощущениям пароксизм ФП и в первые же минуты принимают внутрь один из препаратов, самостоятельно купируя пароксизм.
После восстановления синусового ритма целесообразно продолжение приема противоаритмического препарата для предупреждения возможного рецидива ФП. В нашей практике, как правило, использовался препарат, купировавший пароксизм, а при его неэффективности — какой-либо другой. Наиболее часто применялись следующие препараты: амиодарон, пропафенон, атенолол, дизопирамид, хинидин. Следует отметить, что амиодарону отдают предпочтение и другие исследователи [10]. Доза препаратов, длительность противорецидивного курса лечения подбираются индивидуально, но у пожилых пациентов должны быть минимальными. Проведенное пятилетнее наблюдение 255 пациентов с ФП показало следующие результаты. У 34% больных весь период сохранялся синусовый ритм без ФП, у 26% — в разные сроки установилась постоянная форма ФП. У 40% на фоне проводимой противорецидивной терапии отмечались рецидивы ФП, причем в 30% случаев они были реже одного в месяц и лишь в 10% случаев частыми. В настоящее время нет единого мнения исследователей по вопросу противорецидивной терапии ФП. Мы — сторонники ее, так как продолжительность жизни пациентов с установившейся постоянной формой ФП меньше, чем у пациентов с эффективной противорецидивной терапией.
Следует обсудить с кардиохирургом возможность хирургического лечения — деструкции (абляции) пучка Гиса и имплантации кардиостимулятора у пациентов с частыми рецидивами ФП, сопровождающимися прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности.
В случае перехода ФП в постоянную форму тактика общепринятая — терапия сердечными гликозидами с целью поддержания оптимального темпа сокращения желудочков. Но следует учитывать, что у лиц пожилого возраста выше риск их кумуляции и развития гликозидной интоксикации. Этому способствуют свойственные пожилому человеку гипокалиемия, нарушения водного баланса, снижение клубочковой фильтрации в почках.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) могут оказать значительное влияние на общее состояние больного, особенно пожилого, обусловленное ухудшением инотропной функции сердца и прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности. Помощь врачу общей практики в решении вопроса о назначении противоаритмического лечения оказывает классификация ЖЭ, разработанная Лауном. В ней выделяется несколько градаций тяжести ЖЭ:
I градация — монотопные, редкие (менее 1 в минуту) ЖЭ.
II градация — монотонные, частые (более 1 в минуту) ЖЭ.
III градация — политопные ЖЭ.
IV градация — сдвоенные и строенные ЖЭ.
V градация — ранние ЖЭ, когда зубец R ЖЭ наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса.
Принято считать, что тяжесть ЖЭ нарастает от I к V ЖЭ, и противоаритмическое лечение показано при ЖЭ III-V градаций.
В течение 70—80-х годов лечение ЖЭ осуществлялось в основном препаратами I класса, особенно IB (по классификации противоаритмических препаратов Вильсона). В последующем круг препаратов расширился за счет других классов. В литературе имеется большой материал многих авторов, которые применяют различные схемы лечения ЖЭ [11, 12].
В наших наблюдениях последних лет наиболее часто противоаритмический эффект достигался препаратами II класса, обычно кардиоселективным b-адреноблокатором атенололом в индивидуально подобранной дозе (как правило, 50—75 мг). При отсутствии эффекта b-адреноблокатора применялся другой препарат — чаще всего амиодарон, или пропафенон.
У лиц пожилого возраста помимо противоаритмических препаратов необходимо применение препаратов калия в связи с частым дефицитом его, что способствует развитию аритмии, особенно ЖЭ. Как фоновые препараты могут применяться поливитаминные комплексы. В настоящее время изучается обоснованность назначения препаратов магния (магний оротат), кардиопротекторов (триметазидин).
Синдром слабости синусового узла
Среди нарушений сердечного ритма, имеющих большое значение для врача общей практики, по контингенту лиц пожилого возраста, является синдром слабости синусового узла (СССУ), обозначаемый в литературе также терминами “болезнь синусового узла”, “дисфункция синусового узла”. На раннем этапе СССУ проявляется эпизодами немотивированной общей слабости, головокружением. Позднее присоединяется прогрессирующая брадикардия, синдром “тахи-бради”, пароксизм ФП. Но основным симптомом являются эпизоды асистолии 3—5 с и более. Для подтверждения СССУ можно проводить чреспищеводную электростимуляцию предсердий. Но в практическом здравоохранении ограничиваются суточным мониторированием ЭКГ, во время которого выявляются эпизоды асистолии по удлинению интервала R—R. Многолетние попытки лечения СССУ лекарственными препаратами не давали желаемого результата, и больные умирали, как правило, от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Поэтому сегодня единственным эффективным методом лечения, улучшающим состояние и способствующим сохранению жизни больного, является постоянная электростимуляция сердца, причем целесообразно осуществлять ее возможно раньше. Никаких возрастных ограничений для имплантации электростимулятора нет. Под нашим наблюдением находятся пациенты 80—90 лет, которые последние 10—15 лет живут с электростимуляторами и сохраняют творческую активность.
Немедикаментозные методы лечения
Хотя роль немедикаментозных методов лечения у пожилых пациентов значительно меньше, чем у лиц молодого возраста, но назначение им дозированных лечебных нагрузок (ЛФК, ходьба в среднем темпе), лечебного массажа, некоторых физиотерапевтических процедур (сухие углекислые ванны) целесообразно. Проведение гипербаротерапии не получило однозначной оценки. В нашей практике она проводилась курсами по 8—10 процедур, каждая продолжительностью 40 мин, в режиме до 1 избыточной атмосферы пациентам с ХИБС, сочетающейся с другими заболеваниями (диабетическая микроангиопатия, дисциркуляторная энцефалопатия, пептическая язва желудка). Каких-либо осложнений не наступало, дозу лекарственных препаратов в 50% случаев удавалось снизить.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при быстром прогрессировании ХИБС, при настойчивом желании пациента следует обсудить вопрос о хирургическом лечении. В 90-х годах в нашей стране число пожилых пациентов, направленных на хирургическое лечение, значительно увеличилось. Мы наблюдали более 20 лиц в возрасте 60—80 лет в течение от 1 до 10 лет. Отметим, что у большинства повысилось качество жизни, работавшие до операции продолжают работать.
Необходимо отметить, что после операции аорто-коронарного шунтирования в течение 1—1,5 мес для каждого пациента желательна реабилитация по специальным программам в санатории и поликлинике, с последующим решением вопроса о возобновлении работы. Весь дальнейший период жизни для сохранения проходимости наложенных шунтов пациент должен принимать антиагрегантный препарат (в нашей стране ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин, тиклопидин по выбору) и при нарушенном липопротеидном спектре крови — гиполипидемический препарат.
Нерешенные вопросы лечения
Коснемся некоторых вопросов лечения ХИБС, разрабатываемых сегодня. Так, в литературе обсуждается проблема “оглушенного” и “гибернирующего” миокарда — состояниях функционально неполноценного миокарда, развивающихся после эпизодов нарушения кровообращения и последующей реперфузии или при хронической ишемии миокарда. Хотя анализ их у пожилых пациентов в литературе мы не нашли, но принципиально возможность подобных состояний у них реальна. Для предупреждения или смягчения этих состояний предлагается проводить терапию, направленную на защиту миокарда. На сегодняшний день, пожалуй, лучше других это решает триметазидин. На фоне проведения 2—3-месячного курса лечения триметазидином в комбинации с основными препаратами мы отмечали у пожилых пациентов урежение приступов стенокардии, улучшение состояния миокарда по данным ЭКГ, эхокардиографии.
Другая проблема, дискутируемая сегодня, — это роль инфекционного фактора в возникновении атеросклероза и ХИБС. Пока она далека от окончательного разрешения, но уже сегодня есть предположения, что эффективным подходом к профилактике острых коронарных эпизодов может стать противовоспалительная терапия, которая приводит к экспрессии факторов, активизирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии [6].
Заключение
В заключение следует отметить, что за последние два десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза и проявлений ИБС, нарушений сердечного ритма, своеобразия проявлений у лиц пожилого возраста и, что особенно важно, в повышении эффективности лечения. Но проблема этих патологических процессов еще далека от разрешения, и нужна интенсификация научных исследований клинических наблюдений, поиск новых лекарственных средств, методик применения их и контроля эффективности.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. Сборник Минздрава Российской Федерации “Смертность населения Российской Федерации в 1996 г.” М., 1997.
2. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995; 259.
3. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова Т.З. М., Медицина, 1993; 624.
4. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М., Медицина, 1980; 280.
5. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. М., 1999; 209.
6. Оганов Р.Г. Кардиология, 1999; 39 (2): 5—8.
7. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М., Оверлей, 1995; 222.
8. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 1993; 318.
9. Канорский С.Г., Скибицкий В.В. Кардиология, 1998; 38 (9): 42—6.
10. Ричард М. Фогорос. Антиаритмические средства. Пер. с англ. М., СПб., 1999; 190.
11.Недоступ А.В. Топ медицина, 1998; 2: 13—5.
12.3адионченко B.C., Кольцов П.А., Ливандовский Ю.А., Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М., Старко, 1997; 271.
