The paper gives a detailed account of the indications for, efficiency and advantages of the use of intracoronary stents in the treatment of patients with coronary heart disease.

А.Н. Самко РКНПК МЗ РФ, Москва
A.N.Samko Russian Cardiology Research Industrial Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА).
   В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США – 600 000 в год).

Рис. 1. Схема транслюминальной ангиопластики. a. Не раздутый баллон введен в просвет стенозированного участка коронарной артерии. b. Баллон раздувают, при этом сдавливается и растягивается атеросклеротическая бляшка . c. После дополнительного увеличения давления в баллоне бляшка расщепляется в месте наименьшего сопротивления. Срединная и адвентициальная облолочки растягиваются, просвет артерии увеличивается. d. Баллон сдувают и удаляют.

   ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.

Рис. 2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. а. Артериограмма левой передней нисходящей коронарной артерии до ангиопластики. Стрелками показан участок стеноза. b. Баллон-катетер раздут в месте стеноза. с. Артериограмма, сделанная непосредственно после ангиопластики. Катетер удален, участок стеноза дилатирован. d. Артериограмма того же пациента через месяц после ангиопластики. Виден незначительный резидуальный стеноз. У пациента отмечен четкий регресс симптомов.
a	b	c	d

   По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы – в 35 – 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.). Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90–95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов).
   К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент – Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz–Schatz, Wiktor, Gianturco–Roubin, Cordis, Strecter, Multi–Link, Jostent и др.
Рис. 3. Схема ангиопластики и стентирования коронарной артерии.

   Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это "армирующее" действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической.
   Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии.
   Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 – 15 – 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии – 2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего – нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол.
   Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации.
   Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм.

Методика установки стента

   Предилатация обеспечивает: 1) определение возможности растяжения артерии в области стеноза; 2) создание канала для системы, несущей стент; 3) определение характера реакции пациента на раздувание баллона в артерии. После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4–6–8 атмосфер) на 15 – 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 – 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз). При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был "нулевой" вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 – 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник – 0,014 дюйма.
   Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния.
   Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии.
   В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной "поддержки" при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 – 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее.

Клинические аспекты имплантации стентов

   В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях.
   1. Острая окклюзия сегмента коронарной артерии, возникшая во время рутинной ТБКА. Сюда же можно отнести и диссекцию в месте стеноза, ведущую к окклюзии или угрожаемую по этому состоянию. Эффективность стентирования как альтернативы экстренной операции АКШ при окклюзии или окклюзирующей диссекции была доказана в ряде недавних исследований (М. Sketch, R. Stack, 1991; E. Verna и соавт., 1995).
   2. После баллонирования артерии с целью улучшения непосредственного результата и "поддрежки" сосудистого сегмента артерии, а также после реканализации и ангиопластики у больных с хронической окклюзией сосуда. Процент реокклюзии после успешного эндоваскулярного лечения хронической окклюзии достаточно высок, стенты могут улучшить результаты такого лечения и снизить вероятность последующего закрытия сосуда.
   3. С целью улучшения первичного результата ТБКА при субоптимальном успехе процедуры.
   4. Для предотвращения или уменьшения частот рестенозирования после процедуры ТБКА. Способность стентов уменьшать частоту рестенозирования была показана в недавних многоцентровых исследованиях (STRESS, BENESTENT). После успешного стентирования через 6 мес частота рестенозирования была меньше, чем после обычной ангиопластики (22 и 32% соответственно).
   По данным нашей лаборатории, у 62 пациентов с интракоронарными стентами (у большинства из них был установлен Palmaz – Schatz стент) через полгода процент рестеноза был 24, тогда как при обычной ТБКА – 32%.
   Надо отметить, что процент осложнений (рестеноз, тромбирование) при плановом, выборочном стентировании, когда заранее принято решение об установке стента и соответственно начата антиагрегантная терапия, меньше, чем при экстренном стентировании после ТБКА в связи с возникновением окклюзирующей или неокклюзирующей диссекции в месте раздувания баллонного катетера. Этим, видимо, можно объяснить то, что ряд авторов не смогли найти значительной разницы в проценте рестенозирования после установки стентов или обычной ТБКА. В этих исследованиях имплантировались стенты Gianturco – Roubin и Viktor.
   Противопоказаниями к имплантации стентов являются недавнее желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, различные нарушения свертывающей системы крови и другие состояния, ограничивающие применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями считаются тробоцитопения и анемия неясного генеза, симптомы язвенной болезни, активная менструация, наличие в анамнезе различного генеза кровотечений (из желудочно-кишечного и мочеполового тракта), диабетическая ретинопатия, хронические легочные и желудочно-кишечные воспалительные заболевания. Стентирование также противопоказано при наличии вырженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, учитываются все другие факторы, которые имеют значение при отборе больных для процедуры ТБКА, включая наличие противопоказаний для тромболитической терапии. У женщин репродуктивного возраста следует учитывать данные гинекологического анамнеза о ментруальном цикле, часто бывает необходимо удостовериться в отсутствии беременности. У пациенток в предменопаузе с менструальными кровотечениями требуется подавление овуляции на период за месяц до и после установки стента.
   Необходимо выяснить у пациентов наличие повышенной чувствительности к гепарину, аспирину, тиклопидину, дипиридамолу, непрямым антикоагулянтам. Другие хирургические манипуляции в течение месяца после установки стента нужно по возможности исключить. Если у больного имеется избыточная масса тела, могут возникать проблемы с сосудистым доступом. При повышенном артериальном давлении до операции стентирования нужно добиться оптимального медикаментозного контроля за его уровнем. Плохо скорректированная сердечная и почечная недостаточность могут вызвать проблемы с инфузионной терапией и количеством вводимого контрастного вещества.
   При стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной ангиопластике, дабы создать гипокоагуляцию и предотвратить тромбирование стента. Ранее при плановом стентировании антикоагулянтная терапия была более активной. Накануне установки стента назначали непрямые антикоагулянты, 125 – 300 мг аспирина, 75 мг дипиридамола в день.
   Во время процедуры вводили под контролем свертывающей системы крови 10 – 15 тыс. ЕД гепарина и низкомолекулярный декстран примерно 100 мл/ч внутривенно. После процедуры гипокоагуляцию поддерживали с помощью внутривенной инфузии гепарина, а затем в течение 1 мес непрямыми антикоагулянтами, аспирином, дипиридамолом.
   Антагонисты кальция и другие препараты назначались по усмотрению лечащего врача. При таком подходе геморрагические осложнения (гематомы, псевдоаневризмы, спонтанные кровотечения в месте пункции) встречались достоверно чаще при стентировании по сравнению с ТБКА (14 и 2,5% соответственно).
   В последнее время антикоагулянтная терапия стала менее агрессивной, что расширило круг лиц, которым можно устанавливать стенты. Коронарное стентирование стали проводить без непрямых антикоагулянтов, оставляя лишь терапию аспирином с добавлением тиклопидина в дозе 500 мг в день в течение 1 мес. При таком подходе, как показано в целом ряде исследований, не увеличивалась частота возникновения острого и подострого тромбоза, а число геморрагических осложнений при сравнении с терапией непрямыми антикоагулянтами уменьшилось.
   Стоимость стентов еще достаточно высока, процедура его установки дороже обычной ТБКА, что, естественно, сдерживает применение методики у нас в стране. В пользу более широкого использования этого метода лечения говорят доказанная эффективность стентирования как альтернативы срочной операции АКШ после неудачной ангиопластики, так и более низкий процент рестенозирования по сравнению с ТБКА. Кроме того, следует подчеркнуть, что количество других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательств (атерэктомия, ротаблация, лазерная ангиопластика) за последние 5–6 лет во многих странах (США, Западная Европа) не увеличилось.
   В то же время частота имплантаций интракоронарных стентов очень возросла. Дальнейшее совершенствование стентов заключается в том, что их стали покрывать гепарином и другими антитромботическими агентами. Разрабатываются также новые их модификации.
   В заключение следует отметить, что с внедрением методики стентирования в руках “инвазивных” кардиологов появилось еще одно эффективное средство лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Применяя шире этот метод, можно достичь более полной реваскуляризации миокарда, включая больных после операции АКШ в случае ухудшения функционирования аортокоронарных шунтов.    

Литература:

   1. Самко А.Н., Савченко А.П.// Кардиология. - 1993. - №9. - C. 62–67.
   2. Савченко А.П., Самко А.Н.// Визуализация в клинике. - 1996. - №8.- C.17–21.
   3. Шахнович А., Шатц Р. Расширяемые баллонные стенты Палмац-Шатц для коронарного протезирования. - 1996. - 59 c.
   4. Clark D. Coronary angioplasty. 2nd edition, New York 1991 - 105 – 33.
   5. Cardiovascular interventions (ed. Sigwart V., Bertrand M., Serruys P.), New York 1996: 523–627.