Артериальная гипертония часто развивается у больных на фоне длительного табакокурения, приводящего к развитию хронической обструктивной болезни легких, которая, в свою очередь, приводит к прогрессированию сердечно–сосудистых заболеваний [1,2]. В современных клинических рекомендациях курение рассматривается в качестве одного из основных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний, подлежащего безоговорочному искоренению [3]. Однако на практике большинство больных продолжают курить, в лучшем случае, сокращая количество выкуриваемых сигарет. Известно, что курящие гипертоники c морфофункциональными изменениями в легких значительно труднее поддаются лечению и имеют целый ряд ограничений по применению антигипертензивных препаратов в связи с повышенным риском развития побочных эффектов. Наиболее часто этот риск связан с применением β–адреноблокаторов, способных вызывать бронхообструкцию [4]. Вопрос о влиянии других антигипертензивных средств, в частности, одного из наиболее широко применяющихся для лечения АГ ингибиторов АПФ лизиноприла, остается в настоящее время до конца не изученным. Ранее проведенные клинические исследования показали, что лизиноприл эффективно снижает АД и не вызывает отрицательного влияния на бронхиальную проходимость у больных с бронхиальной астмой, однако детальной оценки функции внешнего дыхания у курящих больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) не проводилось.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены больные АГ 1–2 степени, с длительным (более 5 лет) стажем курения и клинико–инструментальными признаками ХОБЛ 1–2 степени (наличие хронического кашля с необратимым снижением скоростных спирометрических показателей менее 70% от должного уровня). Были обследованы преимущественно мужчины пожилого возраста, страдавшие АГ и ХОБЛ более 5–10 лет. На протяжении многих лет больные выкуривали более 10 сигарет в сутки. В соответствии с индексом курильщика (число выкуриваемых сигарет в день х возраст/20) больные относились к безусловным и злостным курильщикам. Исследование проводилось вне фазы обострения ХОБЛ. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.
У 30 больных АГ с ХОБЛ проведено 4–недельное лечение лизиноприлом (Диротон®) по 10 мг 1 раз в сутки, у 27 больных – эналаприлом по 5–10 мг 2 раза в сутки и у 28 больных – амлодипином (Нормодипин®) по 2,5–5 мг 1 раз в сутки.
Обследованные больные были рандомизированы по возрасту, полу, численному составу, тяжести АГ и ХОБЛ, индексу курильщика. В связи с тем, что лечение больных проводилось в стадии ремиссии ХОБЛ, гормональная, антибактериальная и бронхолитическая терапия не проводились. Обследованные больные недостаточно эффективно лечились по поводу АГ на амбулаторном этапе и перед началом исследования имели исходный уровень артериального давления при ручном измерении более 150/90 мм рт.ст. Антигипертензивные препараты назначались в стационарных условиях и в последующем применялись на амбулаторном этапе. Контроль за лечением осуществлялся с помощью ручного измерения АД, а также суточного мониторирования артериального давления (СМАД) до и после лечения. СМАД проводился с помощью автоматизированных мониторов ABPM–04, Кардиотенз–01 «Медитех» (Венгрия). Оценка функции внешнего дыхания – с помощью автоматизированных спирометров «SPIROVIT SP–1» Шиллер (Швейцария).
Для оценки терапевтических эффектов исследовавшихся препаратов были использованы клинические и инструментальные критерии, представленные в таблице 2.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью электронных таблиц «Microsoft Excell» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc.. Количественные признаки описывались в виде М±m, достоверность различий определяли с помощью критериев t–Стьюдента, достоверным считали различия при p<0,05. При корреляционном анализе использовался корреляционный критерий r Пирсона для количественных величин.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что по данным СМАД у обследованных больных лизиноприл через 4 недели лечения достоверно снижал уровень как систолического, так и диастолического АД, гипертонического и временного индексов. По своей выраженности антигипертензивная реакция была сопоставима с таковой при применении эналаприла (табл. 3).
Вместе с тем, частота достижения целевого уровня АД при лечении лизиноприлом была выше, чем при применении эналаприла. При назначении последнего чаще развивалась гипотензия, а также другие побочные эффекты, в частности, кашель и бронхообструкция (табл. 4).
Анализ показателей функции внешнего дыхания показал, что у всех больных АГ и ХОБЛ имеется определенный риск ухудшения легочной вентиляции и усиления кашля на фоне проводимой антигипертензивной терапии. Этот риск был наименьшим при применении лизиноприла и амлодипина и в большей степени – при лечении эналаприлом. В 8% случаев эти осложнения явились причиной отмены антигипертензивного препарата. Лучшая переносимость при применении лизиноприла по сравнению с эналаприлом, вероятно, связана с более плавным и длительным действием препарата, меньшим воздействием на брадикининовый механизм регуляции тонуса сосудов и бронхов. Последнее предположение подтверждается сравнением показателей исследования функции внешнего дыхания (табл. 5). При применении лизиноприла не было отмечено отрицательной динамики показателей МОС25–75 относительно исходного уровня.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что у курящих больных АГ с сопутствующей ХОБЛ для контроля уровня АД могут применяться антигипертензивные препараты различного механизма действия. Антигипертензивное действие исследовавшихся препаратов было, в целом, сопоставимым, однако вероятность развития побочных эффектов, в том числе связанных с ухудшением бронхиальной проходимости, существенно различалась. Наименьший риск ухудшения легочной вентиляции был отмечен при применении амлодипина и лизиноприла. Несмотря на то, что ангиотензинпревращающий фермент синтезируется в легких, данных о негативном влиянии иАПФ на перфузию и вентиляцию легких нет, и ХОБЛ не фигурирует в качестве противопоказания к назначению иАПФ в качестве антигипертензивного средства [4]. Вместе с тем применение этих препаратов у больных с бронхолегочной патологией всегда должно настораживать как врача, так и пациента в связи с возможностью возникновения сухого кашля. При лечении эналаприлом риск отрицательного влияния на бронхиальную проходимость был более высоким и требовал более тщательного контроля за показателями функции внешнего дыхания. В целом при лечении больных АГ и ХОБЛ контроль за функцией внешнего дыхания следует считать необходимым в связи с тем, что «идеального» по безопасности антигипертензивного препарата у этой категории больных, вероятно, нет, а риск усиления кашля, ухудшения бронхиальной проходимости имеется у каждого больного. Механизмы этих осложнений могут быть различными. Так, при применении