Одним из проявлений ИБС является стенокардия. Она обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Стандартная медикаментозная терапия стенокардии направлена либо на уменьшение потребности миокарда в кислороде, либо на увеличение его доставки.
Потребность миокарда в кислороде зависит от частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления (АД), сократимости миокарда. Для уменьшения потребности миокарда в кислороде назначаются препараты, уменьшающие частоту сердечных сокращений, снижающие АД, оказывающие отрицательный инотропный эффект, а для увеличения доставки кислорода к миокарду – препараты-вазодилататоры. Таким образом, при лечении стенокардии назначаются препараты, обладающие гемодинамическими эффектами: β–адреноблокаторы, пролонгированные антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы if-каналов клеток синусового узла. Оптимальная медикаментозная терапия стенокардии включает в себя, кроме антиангинальных препаратов, антиагреганты и агрессивную липидоснижающую терапию.
Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) в качестве критерия эффективности антиангинальной терапии называют полное устранение стенокардии или перевод в I функциональный класс (ФК) из более высокого при сохранении качества жизни пациента [15]. Решение этой задачи требует подбора наиболее оптимальной для конкретного пациента антиангинальной терапии. При этом часто используются комбинации 2-х либо 3-х препаратов гемодинамического действия. Однако в ряде случаев комбинированная терапия препаратами гемодинамического действия не дает заметного повышения эффективности. При этом добавление 2-го и 3-го антиангинального средства нередко сопровождается усилением нежелательных эффектов, поэтому для увеличения эффективности при лечении ИБС необходимы новые средства с принципиально иными механизмами действия, дополняющие традиционную комбинированную терапию ИБС.
В настоящее время важное место в лечении ИБС занимают препараты метаболического действия, которые нацелены на улучшение утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Метаболические препараты не влияют на показатели гемодинамики, главной мишенью для них является кардиомиоцит.
Метаболизм миокарда
в норме и при ишемии
Основным источником энергии кардиомиоцита является гидролиз аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Энергия образуется при расщеплении глюкозы и свободных жирных кислот. Независимо от энергетического субстрата в заключительной стадии распада образуется ацетил-коэнзим А, который вступает в цикл Кребса в митохондриях, что в конечном итоге приводит к превращению химической энергии в механическую (контрактильная функция).
В нормальных условиях существует равновесие между окислением глюкозы и жирных кислот. В условиях ишемии угнетаются обе системы, в большей степени ингибируется окисление глюкозы, что приводит к более значительному преобладанию окисления жирных кислот. Однако важно помнить о том, что 1 молекула кислорода, окисляя пальмитиновую кислоту, позволяет получить 5,5 молекулы АТФ, а при использовании в качестве энергетического субстрата глюкозы – 6,3 молекулы АТФ, разница составляет 15% [3]. Поэтому для предотвращения уменьшения внутриклеточной концентрации АТФ необходимо стимулировать окисление глюкозы, а не жирных кислот.
Механизм действия триметазидина
В современной клинической практике из множества метаболических препаратов свою эффективность доказал триметазидин. За счет этого препарата метаболизм в миокарде переключается с окисления жирных кислот на окисление глюкозы (рис. 1). Триметазидин, способствуя синтезу большего количества молекул АТФ на 1 потребляемую молекулу кислорода, улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, предотвращает развитие приступов стенокардии. Устранение дефицита внутриклеточного уровня АТФ, возникающего в условиях ишемии миокарда, составляет основу кардиопротективного действия препарата. Кроме того, триметазидин активно участвует в утилизации сохраняющихся жирных кислот, стимулируя обмен фосфолипидов в сарколемме. Результатами этого являются уменьшение накопления свободных жирных кислот и создание благоприятных условий для восстановления структурной целостности клеточных мембран [4]. Восстановление фосфолипидных мембран и уменьшение накопления жирных кислот в цитоплазме препятствуют повреждению и дисфункции миокарда, а также развитию опасных нарушений ритма. Кроме того, триметазидин уменьшает внутриклеточный ацидоз, препятствует образованию свободных радикалов, оказывающих в условиях ишемии повреждающее действие на клеточные мембраны.
Применение триметазидина
при лечении стенокардии
Оценке антиангинальной эффективности триметазидина посвящено много исследований. Так, P. Sellier показал, что на фоне лечения данным препаратом у 32 больных с ИБС достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке и повысился порог ишемии по данным нагрузочных тестов: объем выполненной работы (+25%, p=0,012), продолжительность нагрузки (+114 с, p=0,016) и время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм ниже изолинии (+90 с, p=0,034) [5].
S. Passeron продемонстрировал достоверное увеличение объема выполненной работы (+62%) и значительное уменьшение количества приступов стенокардии в неделю (-64%) у больных со стабильной стенокардией, получавших монотерапию триметазидином при отсутствии каких-либо изменений показателей гемодинамики и побочных эффектов [6].
В многоцентровом двойном слепом исследовании TEMS сопоставлялась антиангинальная эффективность пропранолола в дозе 120 мг/сут и триметазидина 60 мг/сут в течение 3-х мес. У 149 больных стабильной стенокардией оба препарата статистически достоверно снижали число приступов стенокардии за неделю, повышали толерантность к физической нагрузке, но триметазидин не менял двойного произведения (произведение частоты сердечных сокращений на систолическое АД). При холтеровском мониторировании ЭКГ было установлено, что при лечении триметазидином (в отличие от пропранолола) статистически достоверно уменьшалось число эпизодов ишемии миокарда в ранние утренние часы, т.е. в тот период, когда наиболее велик риск внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда [7].
В другом исследовании изучали влияние триметазидина на нарушение локальной сократимости миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином. Нарушение локальной сократимости миокарда является более ранним признаком ишемии миокарда, чем изменения на ЭКГ. Результаты эхокардиографии (увеличение индекса подвижности стенок левого желудочка (ЛЖ)) свидетельствуют о том, что триметазидин в отличие от плацебо достоверно уменьшал ишемию миокарда во время фармакологической пробы. Более того, на фоне приема триметазидина увеличились время инфузии (p=0,019) и доза добутамина (p=0,003). Это позволяет предположить, что триметазидин защищает миокард от повреждения во время ишемии [8].
В исследовании А. Michaelides и соавт. у 53 пациентов со стабильной стенокардией сравнивалась эффективность триметазидина (60 мг/сут) и изосорбида динитрата (40 мг/сут), назначаемых дополнительно к пропранололу (120 мг/сут) при недостаточной эффективности предшествующей терапии последним. По результатам исследования получены следующие результаты: комбинация пропранолола с триметазидином достоверно в большей степени, чем комбинация пропранолола и изосорбида динитрата, уменьшает количество приступов стенокардии (63%, p<0,01 и 31%, p<0,01 соответственно) и улучшает показатели велоэргометрии (время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм возросло на 81 с (p<0,05), время до развития болевого синдрома увеличилось до 125 с (p<0,05) по сравнению с аналогичными показателями при монотерапии. Отмечены хорошая переносимость триметазидина и отсутствие влияния на параметры гемодинамики. Результаты этого исследования показали большую эффективность комбинации пропранолола и триметазидина, чем эффективность пропранолола и изосорбида динитрата – двух препаратов, обладающих гемодинамическим механизмом действия [9].
В исследовании S. Levy было установлено, что у пациентов со стабильной стенокардией, принимавших дилтиазем и триметазидин в течение 6 мес., толерантность к физической нагрузке через 1 мес. комбинированной терапии была значительно выше, чем у пациентов, получавших дилтиазем и плацебо [10].
В многоцентровом исследовании TRIMPOL-1 показано, что комбинированная терапия стандартными антиангинальными препаратами (нитраты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и триметазидином у пациентов со стабильной стенокардией продолжительностью 4 нед. приводила к значительному увеличению общей продолжительности нагрузочного теста (тредмил), времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм, уменьшению частоты коронарных болей. Кроме того, на фоне приема триметазидина существенно уменьшается потребность в нитроглицерине [11].
M. Marzilli и соавт. в обзоре 23 крупных рандомизированных двойных слепых исследований (1378 пациентов со стабильной стенокардией) показали большую эффективность триметазидина по сравнению с плацебо по влиянию на количество приступов стенокардии и таблеток нитроглицерина в неделю (p<0,0001), а также повышение толерантности к физической нагрузке – произошло увеличение времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм (p=0,0002). Триметазидин оказался эффективным при лечении стабильной стенокардии как в качестве монотерапии, так и в сочетании с антиангинальными препаратами, обладающими гемодинамическим механизмом действия. При сочетании триметазидина с традиционной терапией ИБС выявлен аддитивный эффект триметазидина, что дает дополнительные преимущества больным на фоне сохранения безопасности лечения [12].
В российское исследование ТРИУМФ было включено 846 пациентов со стабильной стенокардией, недостаточно контролируемой антиангинальными препаратами гемодинамического действия. К проводимой терапии был добавлен триметазидин 70 мг/сут. Исследование продолжалось 2 мес. Как свидетельствуют его результаты, количество приступов стенокардии и таблеток нитроглицерина уменьшилось более чем в 3 раза (рис. 2).
У 39% пациентов уменьшился ФК стенокардии: количество пациентов с I ФК увеличилось, а с III ФК – уменьшилось. Достоверно улучшилось качество жизни по всем шкалам специализированного опросника, у 1/3 пациентов снижена доза или полностью отменены пролонгированные нитраты [13].
В российском рандомизированном многоцентровом контролируемом исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ участвовали 903 пациента со стабильной стенокардией, до рандомизации принимавших β-блокатор, на фоне которого частота сердечных сокращений была доведена до целевой величины – 65/мин. и менее, и при этом сохранялись приступы стенокардии более 3-х в неделю. После рандомизации 1-я группа пациентов, кроме β–блокатора, принимала триметазидин (70 мг), 2-я группа, кроме β-блокатора, – изосорбид динитрат 40 мг в 2 приема. Лечение продолжалось 12 нед. Получены следующие результаты: в группе триметазидина в 3 раза больше пациентов достигли I ФК, чем в группе динитрата. Кроме того, сочетание β-блокатора и триметазидина в достоверно большей степени улучшило качество жизни, чем в группе β-блокатора и изосорбида динитрата [14].
Накоплена достаточно убедительная доказательная база по эффективности триметазидина при лечении пациентов со стабильной стенокардией, поэтому триметазидин был включен как в рекомендации комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, так и в рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии как полноправный препарат для лечения стенокардии [15, 16].
Применение триметазидина
при лечении больных
инфарктом миокарда
Доказана эффективность триметазидина при инфаркте миокарда. В рандомизированном многоцентровом исследовании EMIP-FR (19 725 пациентов) сопоставлен эффект триметазидина и плацебо у больных инфарктом миокарда, получавших и не получавших тромболитическую терапию. В результате было установлено, что при приеме триметазидина достоверно уменьшалось число дискинетических сегментов в зоне инфаркта [17].
В другом исследовании P. Di Pasquale и соавт. 81 пациенту с инфарктом миокарда передней локализации, госпитализированному в течение первых 4 ч от момента появления симптомов, за 15 мин. до тромболизиса был назначен триметазидин в дозе 40 мг и затем в дозе 20 мг каждые 8 ч (n=40) или плацебо (n=41). Было установлено, что на фоне приема триметазидина по сравнению с плацебо достоверно уменьшились пиковая концентрация креатинфосфокиназы (КФК) и время ее нормализации, конечный систолический объем ЛЖ, а также частота возникновения перфузионных аритмий [18].
В исследовании С.L. Papadopoulos и соавт. сообщается о более редком возникновении жизнеопасных аритмий после восстановления коронарного кровотока у больных, получавших триметазидин [19].
Применение триметазидина
у пациентов с коронарной
ангиопластикой и аорто-коронарным шунтированием
Имеются данные о благоприятном влиянии триметазидина на течение ИБС после инвазивного лечения [20]. Целью исследования являлась клиническая и фармакологическая оценка длительного применения триметазидина с модифицированным высвобождением у больных ИБС, подвергнутых коронарному шунтированию (КШ). В рандомизированное исследование были включены 306 пациентов с ИБС. Пациентам 1-й группы (153 человека) назначался триметазидин за 2 нед. до КШ. Затем пациенты продолжали прием препарата в течение 3-х лет. Пациенты 2-й группы (153 человека) – группа сравнения – не получали триметазидин. Всем пациентам была назначена стандартная терапия по поводу ИБС. Через 6 ч после КШ уровень КФК и ее фракции МВ был достоверно ниже в 1-й группе. Частота развития эпизодов ишемии и количество гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости были также ниже в группе больных, получающих триметазидин. Длительный прием триметазидина характеризовался улучшением систолической функции ЛЖ, повышением толерантности к физическим нагрузкам и более низкими материальными затратами на лечение ИБС. Авторы данного исследования пришли к выводу о том, что триметазидин уменьшает реперфузионное повреждение миокарда после КШ.
Целесообразность применения триметазидина перед операцией аорто-коронарного шунтирования (АКШ) показана в исследовании J.N. Fabiani и соавт. Они осуществили двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли 19 пациентов с ИБС перед плановым АКШ. Проводилось лечение триметазидином в дозе 20 мг/сут на протяжении 3 нед. до оперативного вмешательства. По результатам исследования установлено, что терапия триметазидином достоверно уменьшила повышение уровня малонового диальдегида (маркер перекисного окисления липидов) по сравнению с его исходными значениями в коронарном синусе после восстановления циркуляции крови, а также улучшила сократительную функцию ЛЖ [21].
В греческом исследовании проанализирована эффективность триметазидина у пациентов до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Госпитализированные с острым коронарным синдромом 52 пациента были рандомизированы на прием триметазидина (60 мг/сут) или плацебо дополнительно к традиционной антиангинальной терапии за 15 дней до ЧКВ и в течение 3 мес. после процедуры. Продемонстрировано, что триметазидин минимизирует реперфузионное повреждение миокарда во время ЧКВ и улучшает глобальную и региональную контрактильность через 1 и 3 мес. после операции [4].
Применение триметазидина
при лечении ИБС у больных
с сахарным диабетом
Среди больных с сахарным диабетом (СД) по сравнению с лицами, не имеющими этого заболевания, отмечаются более высокие заболеваемость и смертность. Это связано с нарушениями энергетического метаболизма миокарда. Даже при отсутствии ишемии кардиомиоциты у больных СД поглощают меньше глюкозы. Доминирующую роль в качестве источника энергии у этих больных играет β-окисление жирных кислот. Лечение больных СД и ИБС должно быть направлено на снижение окисления жирных кислот и увеличение окисления глюкозы. Препаратом, способствующим этому, является триметазидин, на фоне применения которого повышается утилизация глюкозы у больных СД, достоверно снижается повышенный уровень глюкозы в крови, уменьшаются инсулинорезистентность и частота приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В связи с этим представляет интерес оценка эффективности триметазидина у больных с ИБС и СД.
В исследовании TRIMPOL-1 у 50 пациентов со стабильной стенокардией и СД достоверно улучшились клинические показатели: частота приступов стенокардии составила 3,06 против 4,79 в неделю (р<0,01); потребность в нитроглицерине – 2,29 против 4,2 дозы/нед., параметры пробы с физической нагрузкой (общая выполненная работа – 9,39 против 8,67 МЕТ, р<0,01), продолжительность нагрузки (440,2 против 383,2 с), максимальная величина депрессии сегмента ST (1,82 против 1,91 мм), время нагрузки до появления депрессии сегмента ST на 1 мм ниже изолинии (358,3 против 301,6 с, р<0,01)). При этом отмечена хорошая переносимость препарата [11]. Эти данные подтверждают, что у пациентов с ИБС и СД триметазидин может быть эффективным дополнением к антиангинальным препаратам гемодинамического действия.
Триметазидин и хроническая
сердечная недостаточность
При хронической сердечной недостаточности (ХСН), так же как и при ИБС, клетки миокарда испытывают дефицит кислорода. Имеющиеся данные позволяют предположить, что при сердечной недостаточности (СН) перевод метаболизма с преимущественного окисления жирных кислот на более интенсивное окисление углеводов позволяет улучшить сократительную функцию миокарда, за счет этого может замедляться прогрессирование СН и улучшаться прогноз [22].
Опубликованы результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 38 пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ; фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 33%. Пациенты были рандомизированы на получавших триметазидин и плацебо. Перед началом и через 2 мес. лечения всем пациентам проводили стресс-эхокардиографию с добутамином и нагрузочный тест с оценкой потребления кислорода. У пациентов, получавших триметазидин, наблюдались значительное снижение индекса нарушения сегментарной сократимости в покое и при нагрузке (p≤0,001) и увеличение ФВ (p<0,001) без изменения ЧСС и АД. Максимальное потребление кислорода на фоне триметазидина по сравнению с плацебо увеличилось на 15% (р=0,001) [23]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что прием триметазидина по сравнению с плацебо приводит к улучшению сократительной способности миокарда в ответ на введение добутамина и отсутствие гемодинамических изменений. Кроме того, такой эффект сопровождался увеличением потребления кислорода при физической нагрузке.
В метаанализе D. Gao и соавт. изучено 17 исследований, включивших 955 пациентов с ХСН. Главным выводом метаанализа было достоверное увеличение ФВ ЛЖ при дополнительном назначении триметазидина к стандартной терапии СН на 7,5% (р<0,01), а также уменьшение ФК ХСН по NYHA в среднем на 0,5. Положительная динамика сократительной функции ЛЖ выявлена у пациентов с ХСН не только ишемической, но и неишемической этиологии. Кроме того, отмечались уменьшение смертности и снижение частоты госпитализаций больных с ХСН на фоне добавления к терапии триметазидина [24].
Еще в одном метаанализе, проведенном Zhаng и соавт., включившем 16 исследований и 884 пациента, были получены схожие результаты: несмотря на отсутствие влияния триметазидина при добавлении его к проводимой стандартной терапии на смертность, было отмечено снижение частоты госпитализаций вследствие ухудшения сердечно-сосудистой симптоматики. Были отмечены достоверное увеличение ФВ ЛЖ (на 6,5%) и уменьшение ФК ХСН по NYHA [25].
Противопоказания и побочные
эффекты триметазидина
К числу противопоказаний относятся почечная недостаточность (КК менее 15 мл/мин.); выраженные нарушения функции печени; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); беременность; период лактации. При применении триметазидина возможны (редко) боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, головная боль, головокружение, кожная сыпь, крапивница, ортостатическая гипотензия [26].
Имеется сообщение о возникновении экстрапирамидных расстройств у пожилых пациентов (средний возраст – 74 года) на фоне терапии триметазидином в течение нескольких лет [27].
Триметазидин в своей химической структуре содержит точно такое же пиперазиновое кольцо, что и дофаминовые антагонисты флунаризин и циннаризин. Поэтому потенциально блокада дофаминовых рецептов 2-го типа может приводить к появлению или усугублению экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, нарушения походки, синдром беспокойных ног).
Таким образом, учитывая внесение этой информации в инструкцию по применению триметазидина, следует пересмотреть подход к многолетнему (без перерывов) приему препарата лицами старше 70 лет и отслеживать у них возможные экстрапирамидные проявления – это тот вывод, который клиницист должен сделать из данного сообщения [27].
Применение Предизина при лечении стабильной стенокардии и ХСН
Одним из наиболее качественных препаратов триметазидина является Предизин (компания «Гедеон Рихтер»), биоэквивалентный оригинальному препарату [2].
После приема внутрь Предизин быстро и полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, биодоступность его составляет около 90%. Тmax в плазме крови поддерживается приблизительно в течение 5 ч. Через 24 ч концентрация в плазме крови остается на уровне, превышающем 75% концентрации, определяемой через 11 ч, при этом прием пищи не влияет на фармакологические свойства Предизина. Равновесное состояние достигается через 60 ч. Связывание с белками плазмы крови – около 16%. Предизин выводится из организма в основном почками (около 60% – в неизменном виде). Т1/2 у здоровых добровольцев составляет около 7 ч, у пациентов старше 65 лет – около 12 ч. Почечный клиренс Предизина прямо коррелирует с клиренсом креатинина и снижается с возрастом [2].
Противоишемическое действие осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке увеличить использование кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита [28]. Предизин оказывает положительное влияние на все нарушения, которые наблюдаются в ишемизированном миокарде. Так, по данным ряда исследований, триметазидин препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце [29], накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена [30–32], уменьшает внутриклеточный ацидоз, снижает содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах [33–35].
И.И. Шапошник и Н.В. Введенская проанализировали эффективность Предизина у пациентов с ИБС, развившейся на фоне нормального артериального давления. В исследовании принимали участие 80 пациентов с ИБС. Они были рандомизированы на 2 группы. Основную группу составили 40 пациентов с ИБС, у которых отсутствовала артериальная гипертензия (АГ). В контрольную группу вошли 40 пациентов с ИБС на фоне предшествовавшей АГ. Предизин назначался в дозе 35 мг 2 р./сут в течение 4–6 мес. В качестве антиангинальных препаратов назначались метопролол в дозе 25–100 мг/сут и бисопролол – 2,5–10,0 мг/сут (путем титрования дозы в основной группе), изосорбид динитрат в дозе 20–40 мг/сут. Следует отметить, что половина пациентов основной группы из-за снижения АД плохо переносила лечение и получала препараты в менее эффективных дозировках. По результатам исследования были сделаны выводы:
1. На фоне приема Предизина у пациентов с ИБС и без АГ приступы стенокардии в течение недели возникали достоверно реже, чем у пациентов с ИБС и АГ.
2. Предизин уменьшал частоту регистрации ишемических изменений на ЭКГ и при нагрузочных пробах у пациентов обеих групп с незначительным преимуществом в группе с ИБС без АГ.
3. У пациентов с ИБС без АГ в отсутствие возможности применения препаратов гемодинамического действия в эффективных дозировках в качестве препарата, уменьшающего клинические проявления ИБС, следует отдавать предпочтение триметазидину пролонгированного действия (Предизину) [36].
В.С. Задионченко и соавт. [4] изучали роль Предизина в составе комплексной терапии больных ХСН. Было обследовано 60 больных ХСН II-III ФК (NYHA) с ФВ<45%. Все пациенты были распределены на 2 группы, сравнимые по базисной терапии, тяжести недостаточности кровообращения: 1-ю группу составили 40 пациентов, находящихся на терапии иАПФ, диуретиками и β-блокаторами, во 2-ю группу вошли 20 пациентов, дополнительно получавших Предизин к стандартной терапии. Доза Предизина составила 35 мг 2 р./сут., длительность лечения – 5 нед. На фоне проводимой терапии в группе пациентов, дополнительно получавших Предизин, улучшение ФК ХСН отмечалось в 78% случаев, клиническая эффективность терапии была хорошей, в 18% случаев – удовлетворительной (однако ФК ХСН не претерпел изменений), неудовлетворительной – в 4% случаев. В контрольной группе результаты клинической эффективности были хорошими у 66% пациентов, удовлетворительными – у 24% и неудовлетворительными – у 10%.
Отмечено также улучшение показателей качества жизни (p<0,05) в обеих группах, но существенно более выраженное улучшение наблюдалось при включении в терапию Предизина (табл. 1). Так, под влиянием традиционной терапии происходило достоверное улучшение качества жизни с уменьшением среднего суммарного балла качества жизни с 69,1±6,0 до 55,8±5,2 (р<0,05) (согласно Миннесотскому опроснику уменьшение суммарного балла качества жизни означает улучшение качества жизни). Во 2-й группе пациентов отмечено достоверное уменьшение (р<0,05) среднего суммарного балла качества жизни с 69,1±6,0 до 43,7±5,0. В большей степени улучшились эхокардиографические параметры у пациентов 2-й группы, дополнительно получавших Предизин. ФВ составила 41,6±2,5% и 50,9±3,3% до и через 5 нед. лечения соответственно (р<0,05).
Конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический объем (КДО) уменьшились на 23,9 и 9,3% соответственно. У пациентов 1-й группы ФВ составила 40,7±2,4% и 48,0±2,2% до и в конце лечения (р<0,05), КСО и КДО уменьшились на 20,6 и 9,5% соответственно. Таким образом, комбинированная терапия с добавлением Предизина привела к достоверному увеличению ФВ ЛЖ, уменьшению объема сердца, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда [4].
Показаниями к применению препарата Предизина являются:
– ИБС:
– профилактика приступов стенокардии (в комплексной терапии) с препаратами гемодинамического механизма действия.
Предизин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии для усиления эффективности β–адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:
– с впервые выявленной стенокардией напряжения;
– с дисфункцией ЛЖ;
– с ХСН;
– с СД,
– у лиц с выраженными побочными эффектами на фоне лечения антиангинальными препаратами.
В многочисленных исследованиях продемонстрирована антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина (Предизина®) у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. Все это определяет использование препарата Предизин® в широкой кардиологической и терапевтической практике [27].
Литература
1. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А. и соавт. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5 (97). С. 6–11.
2. Рылова Н.В., Оганезова Л.Г. Роль триметазидина в лечении стабильной стенокардии // РМЖ. 2012. № 5. С. 1–3.
3. Шевченко А.О. Метаболическая терапия при ИБС // Idoctor. Март 2012. С. 10–11.
4. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Богатырева К.М., Снеткова А.А., Ялымов А.А. Терапевтическая эффективность триметазидина у больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. 2012. № 1. С. 548–553.
5. Sellier P. Chronic effects of trimetazidine on ergometric parameters in effort angina // Cardiovasc. Drugs Ther. 1990. Vol. 4. Р. 822–823.
6. Passeron J. Clinical efficacy of trimetazidine in stable angina pectoris // Press Med. 1986. Vol. 15. Р. 1775–1778.
7. Detry L., Sellier P., Pennaforte S. et al. Trimetazidine a new concept in the treatment of angina. Companson with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine. Europen Multicenter Study Group. Br. J. // Clin Pharmacol. 1994. Vol. 37. Р. 279–288.
8. Lu C., Dabrovwski P., Fragass G., Chierchia SL. Effect of trimetazidine on ischemic left ventricular dusfunction // Am J. Cardiol. 1998. Vol. 82. Р. 848–901.
9. Michaeldes A.P., Spiropoulos K., Dimopoulos V. Antianginal efficacy of the combination of the trimetazidine – propranalol compared with isocorbide dinitrate – propranolol in patients with stable angina // Clin Drugs Invest. 1997. – Vol. 13. Р. 8–14.
10. Levy S. Intérêt de l'association de la trimétazidine (vastarel 20 mg) au diltiazem (tildiem 60 mg) dans l'angor d'effort stable. Etude multicentrique à double insu contre placebo // Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1995. C 44. Р. 203-12.
11. Szwed H., Pachocki R., Domzal-Bochenska M. et al. Efficacite et tolerance de la trimetazidine, antiangoreux mеtabolique, en association avec un antiangoreux hеmodynamique dans l’angor d’effort stable. TRIMPOL I une еtude multicentrique. Presse Med 2000; 29: 533-538.12. Marzilli M., Klein W. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a metaanalysis of randomized double-blind, controlled trials // Coron Artery Dis. 2003. Vol. 14 (2). Р. 171–179.
13. Маколкин В.И., Осадчий К.К. Эффективность и переносимость триметазидина при лечении стабильной стенокардии напряжения в течение 8 недель (российское исследование ТРИУМФ) // Кардиология. 2003. Vol. 43 (6). С. 18–22.
14. Оганов Р.Г., Глезер М.Г., Деев А.Д. Результаты Российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ: Программа по выявлению пациентов с неэффективной терапией beta-адреноблокаторами и сравнительной оценке добавления к терапии триметазидинa МВ или изосорбида динитрата при стабильной стенокардии // Кардиология. 2007. № 3. С. 4–13.
15. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Национальные клинические рекомендации. 2008. С. 60–112.
16. Fox K. at al. Task Force on the management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) Guidelines. On the management of Stable Angina Pectoris of European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. № 11. Р. 1341–1381.
17. Meneveau N., Khalite K., Louis J. et al. Free radicals, thrombolytic therapy and myocardial infarction: results of the EMIP-FR angiography substudy // Eur. Heart J. 1997. – Vol. 18. Р. 171.
18. Di Pasquale P., Bucca V. et al. Effect of trimetazidine administration before thrombolysis in patients with anterior myocardial infarction: short-term and long-term results // J Cardiovasc Drugs Ther. 1999. 13. 423–428.
19. Papodopoulos CL., Kanonidis L.E., Kotridis P.S. et al. The effect of trimetazioline on reperfusion arrhythmias in acute myocardial infarction // Int J Cardiol. 1996. Vol. 55. Р. 137–142.
20. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакологические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ИБС, подвергнутых коронарному шунтированию // Кардиология. 2009. № 2. С. 15–21.
21. Fabiani J.N. et al. Cardioprоtective effect of trimetazidine during coronary artery graft surger // J. Cardiovasc Surg (Torino). 1992. Vol. 33. Р. 486– 491.
22. Di Napoli P., Barsotti A. Prognostic relevance of metabolic approach in patients with heart failure // Curr. Pharm Des. 2009. Vol. 15. Р. 883–892.
23. Belardinelli R, Parcoro A. Effect of trimetazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to low-dose dobutamine in ischaemic cardiomyopathy // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. Р. 2164–2170.
24. Gao D., Ning N., Niu X., Hao G., Meng Z. Trimetazidine: a meta analysis of randomized controlled trials in heart failure // Heart. 2011. Vol. 97. Р. 278–296.
25. Zhang L., Lu Y., Jing H. et al. Additional use of trimetazidine in patients with Chronic heart failure a metaanalysis // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 59. Р. 913–922.
26. Косарев В.В., Бабанов С.А. Фармакотерапия ишемической болезни сердца: в фокусе цитопротекторы // РМЖ. 2011. Т. 19. № 2. С. 1–4.
27. Mastadi K., Masson H., Gias V., Andrejak M. Extrapyramidаl adverse drug reactions associated with trimetazidine: a series of 21 cases // Fundam Сlin Рharmacol. 2012. Vol. 26 (2). Р. 198–203.
28. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Самара: Офорт, 2010. С. 140.
29. Sakai K., Fu Kushi I., Abi Ko I. Inhibitory effect of trimetazidine on utitilization of myocardial glycogen during coronary ligation in dogs // Pharmacology. 1986. Vol. 32 (2). Р. 72.
30. De Lewis J., Boucher F. Rationale for trimetazidine administration in myocardial ischaemia – reperfusion syndrome // Eur Heart J. 1993. 14 Suppl. Р. 34–40.
31. Maridonneu – Parini I., Effet de la trimetazidine sur les aliwations membranaies indwiles par les radicaus libres oxygunus dans las globutes vouges humans // Presse Med. 1986. Vol. 15. Р. 1762–1764.
32. Perteti G., Monti E. Рaracchini L. et at. Effect jf trimetazidine on early and delayed daxavuticin myocardial toxity // Arch Int Pharmacjljdyn Ther. Vol. 302. Р. 280–289.
33. Renaud J.F. Internal pH, Na+ and Ca2+ regulation by trimetazidine during cardiac celf acidosis // Cardiowasc Drugs Ther. 1988. Vol. 1. Р. 677–686.
34. Hisatome I., Ishiko R., Tana Ka J. et al. Trimetazidine inhibits Na+, K(+) – AT Pase activity, and over drive hyperpolarization in guinea – pig ventricular muscles // Eur J Pharmaced. 1991. Vol. 195. Р. 381–388.
35. Ferrari R. The role of mitochondria in ischemic heart disease // I Cаrdivase Pharmacol. 1996. Vol. 28. Suppl 1. Р. 1–10.
36. Шапошник Н.Н., Введенская Н.В. Анализ эффективности триметазидина пролонгированного действия в лечении ишемической болезни сердца, развившейся на фоне нормального артериального давления // Фарматека. 2012. № 17. С. 64–66.
