Установлено, что среди причин смерти у женщин в США лидирует ИБС и нераспознанные и, значит, нелеченные в прошлом факторы риска ее развития, в том числе и нарушения обмена липидов.
С 1980–х годов сердечно–сосудистая смертность среди мужчин заметно снижалась, у женщин же сохранялся рост частоты смерти от ИБС. В 1998 г. в Германии, например, зарегистрировано 94700 смертей от коронарной болезни среди женщин (225,3 на 100000), и 84015 – среди мужчин (210,1 на 100000) [1]. Об актуальности борьбы с факторами риска ССЗ у женщин свидетельствует и тот факт, что согласно статистике 2/3 женщин умирают внезапно без каких–либо предшествующих симптомов [2].
Женщины гораздо хуже информированы о факторах риска ИБС и необходимости ее профилактики, реже пользуются достижениями в диагностике и терапии. Результаты исследования National Health and Nutrition Examination Survey показали, что гиполипидемическую терапию получают 14% мужчин, и только 10,2% женщин [3]. Большинство женщин с ИБС, принимающих гиполипидемические препараты, не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП). Так, 93% женщин с установленной ИБС, включенных в Heart and Estrogen/progesterone Study (1993), не достигали уровня ХС ЛПНП, рекомендованных the National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) (< 100 мг/дл) [4].
В исследовании Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial, среди участников которого было 20% женщин, изучали эффект липидснижающей терапии в медицинских центрах США и Канады. В начале исследования в 1994 г. у 17% мужчин и 6% женщин был зарегистрирован исходный уровень ХС ЛПНП< 100 мг/дл. В конце трехлетнего исследования (в 1997 г.) 31% мужчин и только 12% женщин достигли целевого уровня ХСЛПНП [5].
В то же время исследование Women’s Atorvastastin Trial on Cholesterol показало, что достижение целевых значений ХСЛПНП у женщин вполне возможно. В этом исследовании 87% женщин без ИБС и 80% женщин с установленной ИБС достигли целевых значений ХС ЛПНП при титровании дозы лекарств [6]. В целом результаты большинства исследований подтверждают, что мужчины получают более агрессивную и эффективную гиполипидемическую терапию, в результате чего уровень ХС ЛПНП у них ниже, чем у женщин.
Вследствие физиологических, социальных, экономических особенностей данные, полученные в исследованиях с участием мужчин, не могут быть автоматически перенесены на женщин. В сложившейся ситуации необходимо более активно включать женщин в клинические исследования, которые следует планировать и анализировать с учетом половых различий.
В настоящее время учеными признается факт наличия особенностей в развитии сердечно–сосудистых заболеваний у мужчин и женщин.
Факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний у женщин разделяют на неспецифические (общие с мужчинами) и специфические (табл.1). Среди доказанных специфических факторов риска – риск развития ИБС у женщин после менопаузы вследствие уменьшения количества эстрогенов.
Значение неспецифических факторов риска различно у мужчин и у женщин, но причины этих различий в настоящее время не ясны. Дислипидемии являются общепризнанным фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и для мужчин, и для женщин, но существуют некоторые, сопряженные с полом, особенности в механизмах формирования и прогностической значимости изменений липидного обмена у женщин.
Повышение уровня общего холестерина (ОХС), ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ) сочетается у женщин с возрастанием кардиоваскулярного риска, с возрастом эта зависимость становится менее выраженной. Низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПНП) и увеличение ТГ является предиктором риска как для молодых, так и для женщин среднего возраста [7].
По данным Фрамингемского исследования низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПНП) и увеличение отношения ОХС/ХС ЛПНП лучше предсказывает риск смертности у женщин, чем ХС ЛПНП [8]. Повышение уровня ТГ, особенно в сочетании с низким уровнем ХС ЛПНП, является независимым фактором риска коронарной смертности у женщин.
Результаты исследования Lipid Research Clinics Followup Study показали, что уровень ХС ЛПНП ниже 50 мг/дл имеет большее прогностическое значение для женщин, чем содержание ОХС или ХС ЛПНП. Повышенный уровень ТГ, особенно в сочетании с низким ХС ЛПНП является независимым фактором риска коронарной смертности у женщин [8,9]. Независимым фактором риска у женщин всех возрастов является повышение уровня липопротеида (а) [10].
Наиболее уязвимы в отношении риска развития ССЗ женщины в период менопаузы, когда прекращается защитное действие эстрогенов. Но ошибочно полагать, что до момента менопаузы женщина защищена от ССЗ. В одной только Великобритании от болезней сердца в год умирает более полутора тысяч женщин моложе 45 лет [11]. При этом у женщин чаще имеет место сочетание нескольких дополнительных факторов риска. Если среди мужчин распространенность коронарных событий, связанных с двумя или более дополнительными факторами риска, составляет 30%, то среди женщин до 70% случаев [11].
Нами проведено исследование на предмет выявления распространенности факторов риска среди населения. В группу пациентов входили 18 женщин (без нарушений менструальной функции) и 22 мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Пациенты включались в исследования методом случайной выборки. Атерогенные дислипидемии были выявлены у 12 женщин (66,7%) и у 9 мужчин (40,9%), сахарный диабет 2 типа так же достоверно чаще встречался среди женщин, тогда как повышение артериального давления и курение – среди мужчин (различия статистически достоверны). При этом сочетание факторов риска имело место у 99% женщин и у 63% мужчин (рис. 1).
В настоящее время открытым остается вопрос состояния и возможности коррекции нарушений липидного обмена у женщин репродуктивного возраста. Если у женщин высокого коронарного риска в качестве препаратов выбора используются статины, то в группе женщин низкого и умеренного коронарного риска к их назначению относятся более осторожно, особенно с учетом часто встречающейся гипертриглицеридемии и репродуктивной функции. Следует также учитывать, что постоянное соблюдение гипохолестеринемических, а нередко, и гипокалорийных диет требует определенных волевых усилий, экономических возможностей, кроме того, эти продукты не всегда доступны. С этой точки зрения большой интерес вызывают препараты, содержащие высокоочищенные полиненасыщенные жирные кислоты класса омега–3 (ПНЖК–омега–3).
В исследованиях по первичной и вторичной профилактике ССЗ установлено, что прием ПНЖК омега–3 уменьшает содержания в крови фосфолипидов, ОХС, ХС ЛПНП, активно снижает уровень ТГ, ингибирует окисление модифицированных ЛПНП, тем самым предупреждая повреждение эндотелия и тормозя атерогенез, уменьшает клинические симптомы ИБС [9]. Прием ПНЖК омега–3 безопасен, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия и возможен у женщин различных возрастных групп, в том числе и в репродуктивном периоде.
В России зарегистрирован лекарственный препарат «Витрум кардио ОМЕГА–3». Препарат состоит на 99,8% из этиловых эфиров ПНЖК омега–3 и содержит в одной капсуле 300 мг эйкозапентоеновой кислоты (ЭПК), 200 мг декозагексаеновой кислоты (ДГК) и 2 мг витамина Е. С профилактической целью рекомендуется прием 1 капсулы в день, с лечебной – 2 капсулы в день.
Мы провели простое сравнительное клиническое исследование влияния «Витрум кардио ОМЕГА–3» на показатели липидов крови у женщин из группы среднего и низкого коронарного риска. В исследование были включены 23 женщины в возрасте до 50 лет (средний возраст 45,3±7,2). 78% женщин страдали умеренной артериальной гипертонией, избыточный вес был выявлен у 11% пациенток.
В задачи исследования входило:
1. Оценить уровень липидов в крови пациенток.
2. Оценить влияния терапии высокоочищенными ПНЖК омега–3 («Витрум кардио ОМЕГА–3») на липидный спектр крови.
3. Оценить безопасность терапии «Витрум кардио ОМЕГА–3».
Пациентки получали «Витрум кардио ОМЕГА–3» («Юнифарм», США) в течение 3 месяцев в дозе 1 – 2 капсулы в сутки на фоне привычной диеты и гипотензивной терапии. Одна капсула препарата «Витрум кардио ОМЕГА–3» содержит 500 мг омега–3 ПНЖК (300 мг ЭПК и 200 мг ДГК). Исследование закончили 22 пациентки (одна отказалась от приема препарата в связи с развитием нежелательных побочных явлений).
До и после лечения в обеих группах пациенток определялись следующие показатели: ОХС, ХС ЛПНП, ЛПВП, ТГ. Исследование липидного спектра проводилось в фолликулиновую фазу менструального цикла. Всем пациенткам до и после лечения определяли уровень мочевины, креатинина крови, креатинфосфокиназы, аспарагиновой и аланинововй трансаминаз, билирубина крови.
На фоне приема «Витрум кардио ОМЕГА–3» уже через три недели отмечено улучшение самочувствия пациенток: уменьшение частоты и выраженности головных болей, улучшение переносимости физических нагрузок. На фоне приема препарата отмечено снижение массы тела на 1,2–2,6 кг.
При первом обследовании у всех женщин были выявлены нарушения липидного обмена, характеризовавшиеся повышением уровня ОХС, ТГ, ХС ЛПНП (табл. 2).
После курса лечения положительные изменения в показателях липидов были выявлены у всех пациенток. Уровень ОХС снизился на 27%, ХС ЛПНП – на 31,65%, ТГ – на 15,4%. Уровень ХС ЛПВП достоверно не изменился.
В течение 3–месячного курса терапии у 1 (4,3%) пациентки отмечены нежелательные действия ПНЖК омега–3 – появление неприятных ощущений в эпигастрии, отрыжки и изжоги, которые относились к категории легких, однако пациентка отказались от дальнейшего приема препарата. Содержание мочевины, креатинина крови, креатинфосфокиназы, аспарагиновой и аланинововй трансаминаз, билирубина крови оставалось в пределах нормы.
Заключение. Выявлены нарушения липидного обмена у женщин в возрасте до 50 лет с сохраненной менструальной функцией с факторами риска ИБС. При этом атерогенные дислипидемии у женщин встречались чаще, чем у мужчин того же возраста и чаще сочетались с другими факторами риска ИБС. Прием «Витрум кардио ОМЕГА–3» в профилактической дозе 1–2 капсулы в сутки сопровождался снижением атерогенных фракций липидов, повышением уровня ХС ЛПНП.
Накопление знаний об особенностях факторов риска атерогенеза у женщин является основой для разработки более эффективной профилактики и терапии сердечно–сосудистых заболеваний, определения показаний, доз и режимов применения различных групп гиполипидемичеких препаратов. Перспективным в этом плане является «Витрум кардио ОМЕГА–3», эффективный и безопасный гиполипидемический препарат. Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действия позволяет использовать его у женщин в репродуктивном периоде.

Литература
1. Nicoline Jochmann, Karl Stangl et aL. Female–specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases, Eur Heart J 2005 26: 1585–1595
2. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al. Guide to preventive cardiology for women. AHA/ACC scientific statement, consensus panel statement. Circulation. 1999; 99: 2480–2484. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002
3. Ford E.S., Mokdad A.H.,Giles W.H., Mensah G.A. Serum total cholesterol concertration and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation 2003; 107: 2185 – 2189.
4. The Expert Panel. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 11). JAMA 1993; 269: 3015 – 3023
5. Miller M., Byington R., Hunninghake D et al. Sex bias and underutilization of lipilowering therapy in patients with coronary artery disease at academic medical centers in the Unitet States and Canada. Arch Intern Med 2000; 160: 343 – 347.
6. McPherson R., Angus C., Murray P., Genest J. Jr. Efficasy of atorvaststin in achieving National Cholesterol Education Program low–density lipoprotein targets in women with severe dyslipidemia and cardiovascular disease or risc factors for cardiovascular disease: The Women?s Atorvaststin Trial on Cholesterol (WATCH). Am. Heart J. 2001; 141: 949 – 956
7. Manolio T.A., Pearson T.A., Wenger N.K., et al. Cholesterol and heart disease in older persons and women. Rewiew of an NHLBI workshop. Ann. Epidemiol. 1992; 2: 161 – 176
8. Bass K.M., Newschaffer C.J., Klag M.J., Bush T. L. Plasma lipopritein levels as predictors of cardiovascular death in women. Arch. Intern. Med. 1993; 153: 2209 – 2216
9. LaRosa J.C., TGs and coronary risk in women and elderly. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 961 – 968
10 Scripture CD, Pieper JA. Clinical pharmacokinetics of fluvastatin. Clin Pharmacokinet 2001;40:263–281.[ISI][Medline]
11. Stangl V., Baumann G., and Stangl K. Coronary aterogenetic risk factors in women European Heard Journal (2002) 23, 1738–1752