Неоднократно было доказано, что риск развития сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений возрастает пропорционально росту уровня артериального давления (АД), в связи с чем нормализация АД и успешный контроль над его уровнем лежат в основе увеличения продолжительности жизни [1,2]. Известно, что лечение АГ следует начинать с немедикаментозных мероприятий – ограничения употребления поваренной соли, нормализации массы тела, увеличения физической активности (адекватная аэробная нагрузка), резкого снижения употребления алкоголя, отказа от курения. Однако в большинстве случаев реальный контроль АД удается обеспечить только при назначении лекарственной терапии.
При лечении больных АГ целевой уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и менее в течение 4 нед. терапии. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст. При плохой переносимости терапии представляется возможным его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время.
Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Важно помнить о том, что при наличии сахарного диабета и поражения почек, в случае протеинурии менее 1 г АД следует снижать менее 130 и 80 мм рт. ст., а при нарастании потери белка и нарушении функции почек цифры АД должны быть еще более низкими. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110–115 мм рт. ст. и диастолического АД до 70–75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД, в особенности у пожилых пациентов [1].
Медикаментозная терапия должна не только снижать АД, но и уменьшать количество сердечно–сосудистых осложнений. Для лечения АГ используются тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), β–адреноблокаторы и антагонисты кальция. Причем все представители вышеназванных групп способны адекватно снижать АД [3]. Наиболее используемой группой гипотензивных препаратов в клинической практике являются ингибиторы АПФ, которые уменьшают влияние ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), прежде всего артериальной вазоконстрикции и секреции альдостерона. Основным преимуществом ингибиторов АПФ, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, является их доказанное благоприятное воздействие при разнообразных заболеваниях сердечно–сосудистой системы (табл. 1) [4] и положительное влияние на поражения органов–мишеней.
Благоприятное влияние ингибиторов АПФ при различных заболеваниях сердечно–сосудистой системы является крайне важным, т.к. в реальной клинической практике наличие изолированной АГ – не столь частая ситуация.
Рассмотрим подробнее механизм действия ингибиторов АПФ. В соответствии с современными представлениями, активация РААС играет важнейшую роль в регуляции АД как ключевой эффекторный гормон РААС, через вазоконстрикцию, увеличение постнагрузки левого желудочка, задержку натрия и воды повышает АД и способствует стабилизации АГ [5]. Долгосрочные эффекты повышенного уровня АТ II, особенно в тканях, приводят к сердечному и сосудистому ремоделированию и поражению почек. Ингибиторы АПФ оказывают антигипертензивное действие путем ингибирования эффектов АТ II, препятствуя его образованию из АТ I [6]. Повышение активности калликреин–кининовой системы в крови и тканях обусловливает кардио– и эндотелиопротективное действие ингибиторов АПФ за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образование оксида азота в эндотелиоцитах.
Препараты данного класса доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка, а также значимого уменьшения выраженности микроальбуминурии, протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ингибиторы АПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью РААС. Кроме того, ингибиторы АПФ влияют на деградацию брадикинина, что, с одной стороны, усиливает их антигипертензивную эффективность, а с другой стороны, приводит к развитию таких характерных побочных эффектов, как сухой кашель и ангионевротический отек.
Одним из наиболее изученных представителей группы ингибиторов АПФ является препарат рамиприл. Первые исследования, обобщающие опыт клинического применения рамиприла при АГ, появились более 20 лет назад [7–9]. В дальнейшем были проведены многочисленные контролируемые исследования, в которых рамиприл продемонстрировал свою высокую эффективность.
Что касается фармакокинетических свойств рамиприла, то данный препарат является длительно действующим липофильным ингибитором АПФ, не содержащим сульфгидрильные группы [10]. Рамиприл является пролекарством и переходит в печени в активную форму – рамиприлат. После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Биодоступность рамиприла составляет 50–65%. Прием пищи не влияет на степень всасывания, но уменьшает его скорость. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается в течение 1–2 ч, рамиприлата – через 2–4 ч. Связывание с белками плазмы рамиприлата составляет 56%, а период полувыведения – 13–17 ч, что делает возможным назначение препарата 1 раз в сутки [11]. При нарушении функции печени метаболизм препарата замедляется.
Таким образом, после приема внутрь антигипертензивное действие рамиприла начинается через 1–2 ч, достигает максимума спустя 4,5–6,5 ч, продолжаясь при этом 24 ч и более [12]. При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3–4 нед. и сохраняется при длительном лечении. Эффективная доза рамиприла у разных пациентов варьирует от 2,5 до 10 мг в сутки. При этом эффективность рамиприла в отношении АГ не зависит от пола, возраста и массы тела пациента. Препарат, как правило, не вызывает избыточного снижения АД в начале лечения, а внезапное прекращение приема препарата не приводит к его быстрому и значительному повышению [13].
Благодаря существенной доказательной базе рамиприл широко используется для лечения АГ, в том числе у пациентов высокого риска и при наличии различных сопутствующих патологий. Так, по данным регистра EuroHeart, доля этого препарата в общем числе назначений ингибиторов АПФ превышает 20% [14]. В то же время следует отметить, что российскими терапевтами и кардиологами рамиприл назначается существенно реже, чем другие ингибиторы АПФ. В одном из крупных исследований с рамиприлом – HOPE, в которое были включены больные, перенесшие ИМ, а также пациенты без осложнений ИБС, было показано, что у больных с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений прием рамиприла снижал риск развития ИМ, инсульта или сердечно–сосудистой смерти на 22%. Примечательно, что благоприятный эффект рамиприла в отношении развития ИМ, инсульта или сердечно–сосудистой смерти был сопоставим в подгруппах больных с сахарным диабетом и без него, а назначение рамиприла снижало риск развития диабета на 34% [15].
В другом исследовании были продемонстрированы долгосрочные преимущества приема ингибиторов АПФ после ИМ. В исследовании AIRE часть пациентов получали рамиприл в течение 5 лет, при этом снижение смертности в ходе наблюдения достигло 36% [16]. Эффективность рамиприла с точки зрения его влияния на частоту сердечно–сосудистых осложнений была продемонстрирована в исследовании ONTARGET, в котором сравнивались стратегии лечения БРА телмисартаном, ингибитором АПФ рамиприлом или их комбинации на клиническое течение сердечно–сосудистых заболеваний [17]. В течение исследования события первичной конечной точки возникли у 16,5% больных в группе рамиприла и у 16,7% больных в группе телмисартана без достоверных различий между группами. По сравнению с рамиприлом у больных на фоне лечения телмисартаном была ниже частота возникновения кашля и ангиоотека, но выше – частота гипотензивных симптомов. В группе комбинированной терапии при одинаковой частоте развития сердечно–сосудистых осложнений по сравнению с группой рамиприла была хуже переносимость.
В исследовании SECURE были показаны антиатеросклеротические эффекты рамиприла, который помимо прочего способен замедлять прогрессирование атеросклероза [18]. Было показано, что при ультразвуковом исследовании сонных артерий толщина слоя интима–медиа замедлила свое увеличение при приеме 10 мг рамиприла за 4,5 года наблюдения. В крупном открытом исследовании CARE [19], проводившемся в условиях реальной клинической практики у больных с АГ I–II cт., оценивалась монотерапия рамиприлом в дозе от 2,5 до 10 мг в сутки. Через 8 нед. лечения было отмечено достоверное снижение систолического и диастолического АД в среднем на 13%. Частота ответа на лечение составила в группе систолодиастолической АГ более 85%, а в группе с изолированной систолической АГ – более 70%. При этом число побочных явлений в ходе терапии было невысоким, частота кашля не превысила 3%.
В российском открытом многоцентровом исследовании ХАРИЗМА оценивался антигипертензивный эффект рамиприла [20]. В течение 16 нед. лечения рамиприлом было отмечено постепенное клиническое и статистически значимое снижение систолического и диастолического АД. Лечение рамиприлом характеризовалось хорошей переносимостью: 94% больных отмечали отличную и хорошую переносимость терапии, только 4 (6%) пациентов – удовлетворительную. Нежелательные явления возникли у 5 (7%) пациентов: у 3 (4%) – сухой кашель (определенная связь), у 2 (3%) на фоне лечения – частые гипертонические кризы (сомнительная связь). Полученные результаты показали, что рамиприл клинически и статистически значимо снижает АД, уменьшает уровень микроальбуминурии у пациентов с АГ 1–2–й степени вне зависимости от времени однократного приема препарата. Применение рамиприла в утренние и вечерние часы существенно не сказывается на эффективности и безопасности лечения.
В дальнейшем в многоцентровом открытом исследовании ХАРИЗМА–2 изучались эффективность и переносимость комбинированной антигипертензивной терапии, включающей различные дозы рамиприла и гидрохлоротиазида у больных АГ 1–2–й степени [21]. В результате лечения целевой уровень АД достигли и сохранили 86% пациентов. Оценка динамики основных показателей суточного мониторирования АД показала клинически значимое достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД за 24 ч. Было показано, что лечение рамиприлом 10 мг + гидрохлоротиазидом 12,5 мг более эффективно снижало АД в среднем за сутки и в дневные часы по сравнению с терапией рамиприлом 5 мг и гидрохлоротиазидом 25 мг при сопоставимом снижении ночного АД.
Таким образом, на сегодняшний день накоплена богатая доказательная база, связанная с применением ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с АГ. Представление об «идеальном» антигипертензивном препарате включает в себя, помимо высокой эффективности контроля уровня АД, предотвращение основных осложнений АГ и снижение смертности от них, хорошую переносимость, безопасность, простоту в употреблении и доступную цену – всем этим требованиям, бесспорно, отвечает препарат рамиприл.
Рамиприл достаточно давно и широко используется в клинической практике, в том числе и его дженерики [22]. К 2007 г. уже было зарегистрировано 22 дженерика рамиприла в разных странах. На Российском фармацевтическом рынке представлен дженерик оригинального препарата рамиприла – Дилапрел® (фармацевтическая компания «Вертекс», Россия). Этот отечественный препарат по фармакокинетике и биоэквивалентности полностью соответствует оригинальному препарату, а с экономической точки зрения является гораздо более выгодным. Экономическую составляющую вопроса нельзя не учитывать при назначении препарата, ведь стоимость лечения напрямую влияет на приверженность к нему пациентов. Дилапрел® – это единственный препарат рамиприла российского производства, который доступен большому числу пациентов. Дилапрел® может быть рекомендован широкому кругу пациентов, страдающих АГ, в том числе и с сопутствующими заболеваниями, для успешного контроля уровня АД и снижения риска сердечно–сосудистых осложнений.

Литература
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.
2. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Сердце.– 2005. – Т.4, № 3(21). – С. 120–126.
3. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs, Results of prospectively designed overviews of randomized trials, Blood PressureLowering Treatment Triallists Collaboration // Lancet.–2000. – Vol. 9; 356(9246).– P.1955–1964.
4. Касатова Т.Б., Шипилов А.В., Малышева Н.В. Обоснование выбора рациональных гипотензивных препаратов в терапии АГ: кому отдать предпочтение // РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Избранные лекции для семейных врачей. – 2010. – № 30.– С. 1870–1874.
5. Sleight P. The rennin–angiotensin system: a review of trials with angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blocking agents // Eur. Heart J. – 2002.– Vol. 4 (Suppl. A): A53–7. Ангиотензин II (АТ II).
6. Lonn Е.М., Yusuf S., Jha Р. et al. Emerging role of angiotensin–converting–enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection // Circulation.– 1994.– Vol. 90.– P. 2056–2069.
7. Bauer B., Lorenz H., Zahlten R. An open multicenter study to assess the long–term efficacy, tolerance, and safety of the oral angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril in patients with mild to moderate essential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1989. – Vol. 13 (Suppl. 3). – S.70–74.
8. Bohm R.O., van Baak M.A., Rahn K.H. Studies on the antihypertensive effect of single doses of the angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril (HOE 498) in man // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1986. – Vol. 30(5). – Р. 541–547.
9. Villamil A.S., Cairns V., Witte P.U., Bertolasi C.A. A double–blind study to compare the efficacy, tolerance and safety of two doses of the angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril with placebo // Am. J. Cardiol. – 1987. – Vol. 59(10). – Р. 110D–114D.
10. Преображенский Д.В., Вышинская И.Д. Рамиприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с широким спектром терапевтического действия // Справочник поликлинического врача. – 2010. – № 2. – С. 15–20.
11. Ball S.G., Robertson J.I. Clinical pharmacology of ramipril // Am. J. Cardiol. – 1987.– Vol. 59(10). – Р. 23D–27D.
12. Thuillez C., Richer C., Giudicelli J.F. Pharmacokinetics, converting enzyme inhibition and peripheral arterial hemodynamics of ramipril in healthy volunteers // Am. J. Cardiol.– 1987. – Vol. 59(10). – Р. 38D–44D.
13. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Ратова Л.Г. В фокусе внимания – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: рамиприл при артериальной гипертонии // Системные гипертензии. – 2011. – № 3. – С. 5–10.
14. Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart Failure Survey programme––a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24(5). – Р. 464–474.
15. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotensin–converting–enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high–risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation // Study Investigators. – N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342.– P. 145–153.
16. Hall A.S., Murray G.D., Ball S.G. Follow–up study of patients randomly allocated ramipril or placebo for heart failure, after acute myocardial infarction; AIRE Extension (AIREX) study // Lancet. – 1997.– Vol. 349.– P. 1493–1497.
17. Yusuf S. et al. Telmisartan, ramipril or both in patients at high–risk for vascular events // N. Engl. J. Med. – 2008.– Vol. 358.– P. 1547–1553.
18. Lonn E., Yusuf S. et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis; the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE study) // Circulation. – 2001.– Vol. 103 (7).– P. 919–925.
19. Kaplan N.M. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11,100 patients. The Clinical Altace Real–World Efficacy (CARE) Investigators // Clin. Ther. – 1996. – Vol. 18(4).– P. 658–670.
20. Колос И.П., Мартынюк T.B., Сафарян А.С. и др. Изучение эффективности терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом и его комбинации с гидрохлоротиазидом у пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела: исследование ХАРИЗМА // Кардиоваск. тер. и профилакт. – 2008. – № 2 (4). – С. 65–71.
21. Чазова И.Е., Мартынюк T.B., Небиеридзе Д.В. и др. Сравнительная эффективность лечения фиксированными комбинациями различных доз рамиприла и гидрохлоротиазида // Кардиоваск. тер. и профилакт. – 2010. – № 9 (4).– С. 25–31.
22. Trezza C., Galli Angelli D. An investigation of the guality and performance of ramipril generics versus Ttitace // BCPT. – 2007.– Vol. 101(Suppl.1) . – P. 103.