Введение

Существуют две основные стратегии первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) – так называемая «стратегия высокого риска», в соответствии с которой профилактические мероприятия проводятся среди лиц с высоким риском заболевания, и «популяционная стратегия», которая подразумевает воздействие на факторы риска во всей популяции [1]. Для врачей, имеющих дело в своей практике со случаями заболеваний у конкретных пациентов, более естественной является стратегия высокого риска. Но чаще ССЗ возникают не в небольшой когорте максимального риска, а среди гораздо более многочисленной группы лиц с не столь высоким риском [2], и здесь актуальной становится популяционная стратегия. С того времени, как оба подхода были сформулированы [3,4], их потенциальная значимость претерпела изменения. Так, стратегия высокого риска позволяет, с одной стороны, оценить абсолютный риск ССЗ (а не единственный фактор риска, как это принято традиционно) [5] и, с другой стороны, подобрать несколько схем лечения, каждая из которых обеспечит заметное и (по–ви­димому) независимое уменьшение вероятности ССЗ в когорте пациентов высокого риска [6]. Однако теперь уже очевидно, что раньше эффективность популяционной стратегии недооценивалась. Это связано с тем, что не учитывалось смещение регрессии за счет разбавления (недооценка значимости факторов риска, которая возникает при использовании в ходе анализа исходных значений), и в результате даже незначительное снижение уровня ключевых факторов риска ССЗ (таких как содержание холестерина в крови и величина артериального давления) во всей популяции может привести к неожиданно резкому уменьшению частоты встречаемости ССЗ [4].

В настоящее время во многих европейских странах для целей первичной профилактики ССЗ чаще выбирают стратегию высокого риска, а не популяционную стратегию [7,8]. Например, в Великобритании особое значение придается выявлению лиц с прогнозируемым 10–летним риском ССЗ 30% и более [7] (в соответствии с формулой расчета риска ССЗ, использованной во Фрамингемском исследовании [9]). Снижению же уровня холестерина в крови и АД в популяции в целом, напротив, уделяется совсем немного внимания. Однако пока лишь немногие исследователи пытались оценить потенциальное значение различных стратегии высокого риска и популяционной стратегии, учитывая как преимущества превентивного лечения ССЗ, так и недооценку популяционной стратегии, связанную со смещением регрессии за счет разбавления. Ниже проводится анализ и сравнение потенциальной эффективности стратегии высокого риска (направленных как на контроль индивидуальных факторов риска, в частности, уровня холестерина в крови и величины АД, так и на выявление лиц с высоким суммарным риском ССЗ) и популяционной стратегии (цель которой – контроль за величиной АД и уровнем холестерина в крови) в репрезентативной выборке британцев среднего возраста. Поскольку акцент сделан на первичной профилактике, из исследования исключили пациентов с верифицированными ССЗ, которые почти наверняка получали фармакотерапию, а риск последующих сердечно–со­су­дистых явлений у них был особенно высок.

Методы

Чтобы рассмотреть влияние популяционной стратегии и стратегии высокого риска на частоту встречаемости первого основного сердечно–сосудистого события (инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт со смертельным исходом или без него) у мужчин среднего возраста без предшествующих ССЗ и их симптомов, мы взяли данные проспективного обсервационного исследования по ССЗ (Британское региональное исследование сердца) и подвергнутые мета–анализу результаты рандомизированных клинических испытаний, касающиеся уменьшения относительного риска ССЗ.

Стратегии профилактики ССЗ

Рассмотрено несколько стратегий профилактики высокого риска: (1) выявление индивидуальных факторов риска и контроль за ними: (а) определение порогового уровня холестерина в крови и лечение статинами; (б) определение порогового уровня АД и лечение β–блокаторами или диуретиками; (2) определение пороговой величины показателя 10–летнего риска по данным Фрамингемского исследования (согласно рекомендациям в Великобритании она составляет ≥30% [7], а в Европе – ≥20% [8]) и лечение (а) статинами, (б) β–блокаторами или диуретиками, (в) ацетилсалициловой кислотой (АСК) в комбинации с β–блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином. В ходе вспомогательного анализа оценивали возможную эффективность схемы профилактики, в соответствии с которой в зависимости от возраста назначали комбинированное лечение АСК, β–блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином [10]. И хотя все больше ученых склоняются к тому, что расчеты по формулам Фрамингемского исследования завышают реальные показатели риска среди европейцев [11,12], при проведении этого исследования были использованы именно эти первоначальные формулы, чтобы результаты были понятны с позиций современных руководств (коррекция завышенных показателей приведет к уменьшению численности группы высокого риска, а это, в свою очередь, снизит ожидаемую эффективность стратегии высокого риска). На основании данных наиболее важных клинических испытаний и мета–анализа результатов исследований сделан вывод о том, что снижение уровня холестерина в крови на фоне терапии статинами уменьшает риск ИМ на 31% [13], а инсульта – на 24% [14]. Снижение величины АД на фоне приема гипотензивных препаратов первого ряда (диуретики или β–блокаторы) уменьшает риск ИМ на 18%, а инсульта – на 38% [15]. Среди лиц с высокой суммой баллов по Фрамингемской шкале риска лечение АСК уменьшает риск ИМ и инсульта на 26 и 22% соответственно [16], а лечение ингибиторами АПФ – на 20 и 32% соответственно [17]. Если предположить, что соотношение между частотой встречаемости первых эпизодов ИМ и инсульта в среднем возрасте составляет 4:1 (в первые 10 лет проводимого нами исследования), то путем вычисления среднего взвешенного между значениями уменьшения двух разных показателей относительного риска (т.е. 4/5 уменьшения относительного риска ИМ плюс 1/5 уменьшения относительного риска инсульта) можно подсчитать, на сколько уменьшаются показатели относительного риска комбинированных исходов ССЗ. Эффективность лечения усиливается, и в конечном итоге комбинированное уменьшение относительного риска на фоне приема АСК, статинов, ингибиторов АПФ и β–блока­то­ров/ди­уретиков составляет 68% (1–0,75 [ АСК]×0,70 [статины]×0,78 [ингибиторы АПФ]×0,78 [β–блокаторы/диуре­тики]) [6]. Сни­же­ние частоты встречаемости основных ССЗ в случае использования стратегии высокого риска сопоставимо с таковым в случае применения трех различных популяционных подходов: (а) уменьшение среднего уровня холестерина в популяции в целом; (б) уменьшение средней величины АД в популяции в целом; (в) сочетанное уменьшение среднего уровня холестерина и средней величины АД в популяции в целом.

Британское региональное
исследование сердца

Британское региональное исследование сердца (BRHS) – это проспективное исследование по ССЗ, проводившееся на уровне врачей общей практики в 24 британских городах с 1978 по 1980 г. [18]. В исследование были включены пациенты в возрасте 40–59 лет. Про­сле­живались показатели общей смертности и структурной заболеваемости по ССЗ; выбыло из испытаний менее 1% участников [19]. Исходные данные физикального обследования и биохимических анализов представлены подробно ранее [20]. В двух городах (с высокими и низкими показателями смертности от ССЗ) пациентов повторно осматривали через 16 и 20 лет наблюдения, при этом измеряли АД и оценивали уровень липидов в крови. Это позволило оценить влияние внутриперсональных отклонений (коэффициент смещения регрессии за счет разбавления) [21] на результаты настоящего исследования.

Исходная оценка анамнеза ССЗ

В ходе начального осмотра испытуемых опрашивали на предмет наличия в анамнезе ИМ, инсульта или стенокардии, а также выраженных болей в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которые заставили бы обратиться к врачу. Кроме того, пациенты заполняли опросник ВОЗ (опросник Роуза) по стенокардии, что позволяло выявить явные или скрытые симптомы стенокардии. Лиц с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии или инсульта, выраженных болей в грудной клетке, явной или скрытой симптоматики стенокардии по результатам ответов на вопросы анкеты Роуза исключали из исследования.

Анализ случаев ССЗ

Для сбора информации о времени и причине смерти использовали стандартную процедуру «мечения», предусмотренную реестрами Государственной службы здравоохранения Саутпорта (Англия и Уэльс) и Эдин­бур­га (Шотландия). Коронарные явления со смертельным исходом определяли как смерть на фоне ишемической болезни сердца (основная причина), включая случаи внезапной смерти предположительно из–за проблем с сердцем (МКБ–9 410–414), а инсульты со смертельным исходом – как смерть на фоне заболеваний с кодами 430–438 по МКБ–9. Данные по частоте встречаемости сердечных приступов и инсультов без смертельного исхода были получены на основании сведений, предоставленных лечащими врачами, и дополнены результатами систематических осмотров раз в 2 года вплоть до конца испытаний [22]. Диагноз сердечного приступа без смертельного исхода ставился на основании критериев, утвержденных ВОЗ. К инсультам без смертельного исхода относили все цереброваскулярные явления, сопровождавшиеся развитием неврологического дефицита, который сохранялся более 24 часов [23]. Что касается настоящей работы, то в группу основных ССЗ были включены смертельные исходы в результате коронарной болезни сердца или инсульта, а также ИМ и инсульты без смертельного исхода.

Методы статистической
обработки результатов

Корреляцию экспозиции исходного риска и 10–летнего риска основных ССЗ изучали с помощью логистической регрессии; в ходе анализа делали поправки на возраст, уровень холестерина в крови, величину АД, статус курения (в настоящее время, в прошлом, никогда), индекс массы тела, уровень физической активности (отсутствие, эпизодическая, незначительная, умеренная), наличие/отсутствие сахарного диабета и место проживания (южные графства, центральные графства и Уэльс, северные графства, Шотландия). Ассоциативное влияние уровня холестерина в крови (общий холестерин и коэффициент холестерин/ЛПВП), а также величины систолического (АДсист.) и диастолического (АДдиаст.) АД на прогнозирование риска основных ССЗ оценивали в полностью скорректированной модели по отношению правдоподобия χ2 (содержание ЛПВП при этом не принимали в расчет, поскольку его измеряли только в 18 городах из 24). Было сделано допущение, что уровень холестерина и величина АД измерялись с ошибкой, а с течением времени эти показатели претерпевали внутриперсональные отклонения. Эффекты этих отклонений анализировали на протяжении 4 лет (используя данные наблюдений через 16 и 20 лет) с тем, чтобы описать истинные корреляции в первые 10 лет наблюдений в сравнении с эмпирическими «исходными» корреляциями (для вычисления обычного ожидаемого уровня экспозиции и истинных значений коэффициентов регрессии проводили ее калибровку) [24].

С учетом наибольшей информативности уровня холестерина в крови и величины АД для прогнозирования риска ССЗ (и после введения поправки коэффициентов регрессии на ее смещение за счет разбавления) потенциальную информативность каждой из стратегий профилактики высокого риска прогнозировали с помощью логистической регрессии (результаты измерений уровня холестерина в крови и величины АД подвергали повторной калибровке). Если прогноз для выборки делался на основании данных, полученных у тех же самых лиц, в вычислениях разницы показателей риска могли возникать ошибки (и порой достаточно существенные) [25]. Поэтому риск прогнозировали с использованием т.н. метода «складного ножа», позволявшего устранить эти ошибки [26]. Среднее показателей прогнозируемого риска представляло собой ожидаемый абсолютный 10–летний риск ССЗ в популяции до внедрения стратегии профилактики (который в точности соответствует эмпирическому показателю риска ССЗ). В тех случаях, когда эмпирический уровень экспозиции риска оказывался достаточно высоким для принятия положительного решения о начале превентивного лечения (т.е. в группе высокого риска), проводили перерасчет показателей прогнозируемого риска с учетом эффектов терапии. Затем вычисляли среднее показателей прогнозируемого риска после внедрения стратегии профилактики, что позволяло получить величину ожидаемого уменьшения риска основных ССЗ вследствие реализации стратегии профилактики высокого риска. Что касается популяционных стратегий, то ожидаемое снижение частоты встречаемости основных ССЗ за 10 лет анализировали путем сравнения прогнозируемых показателей риска ССЗ в изучаемой выборке с аналогичными показателями испытуемых той же самой выборки после абсолютного уменьшения уровня холестерина в крови и АД. В случае применения этих стратегий сокращение частоты встречаемости основных ССЗ соответствовало прогнозируемому уменьшению, которое происходило бы, если содержание холестерина в крови и значение АД у лиц данной выборки оставались пониженными всю жизнь.

Результаты

Из 7735 мужчин, отобранных в ходе базового скрининга, у 1186 (15,3%) были выявлены исходные признаки ССЗ, а еще 210 человек изначально принимали гипотензивные или гиполипидемические препараты. Для 5997 пациентов (из оставшихся) располагали полным набором данных по факторам риска. Исходные характеристики этих испытуемых представлены в таблице 1. У 165 лиц без исходной симптоматики ССЗ, не принимавших никаких гипотензивных или гиполипидемических препаратов на момент обследования через 16 или 20 лет, имелись результаты повторных измерений уровня холестерина и АД в течение 4 лет (между 16 и 20 годами). Коэффициент смещения регрессии за счет разбавления для общего холестерина составил 0,79; для логарифма соотношения холестерин/ЛПВП – 0,88; для АДсист. – 0,75; для АДдиаст. – 0,65.

В первые 10 лет наблюдений у 450 мужчин (7,5%) возник эпизод основного ССЗ. «Относительную информативность» влияния различных уровней холестерина и АД на прогнозируемый риск ССЗ оценивали в полностью скорректированной логистической регрессионной модели по отношению правдоподобия χ2. По сравнению с содержанием общего холестерина в сыворотке крови коэффициент ЛПВП/холестерин оказался менее информативным на 55%, а по сравнению с АДсист. и АДдиаст. – на 67%. Поэтому для прогнозирования риска ССЗ наиболее информативными были признаны два критерия – содержание общего холестерина и АДсист..

Эффективность стратегии
профилактики высокого риска

В таблице 2 представлены данные по предполагаемой эффективности каждой схемы профилактики высокого риска в зависимости от специфических пороговых значений, при достижении которых начинают лечение, а на рисунке 1 отражена взаимосвязь между этими пороговыми значениями, эффективностью терапии и долей лиц в популяции, получавших лечение в соответствии с выбранной схемой. Когда порог снижается (т.е. возрастает доля пролеченных лиц), ожидаемое снижение частоты встречаемости ССЗ в популяции становится более заметным. Если говорить об отдельно взятом виде лечения, то эффективность выявления на основании риска заболевания в целом (вычисление показателя по уравнению риска Фрамингемского исследования) выше, чем при выявлении на основании единственного фактора риска, и по мере уменьшения порога эта разница становится более явной. С позиций профилактики комбинированная терапия приносит гораздо больше преимуществ по сравнению с назначением только гипотензивных или гиполипидемических препаратов. Однако даже при приеме нескольких лекарственных средств снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ, ожидаемое на фоне реализации стратегии профилактики при пороговом значении ≥30% (вычисленном по уравнению риска Фрамингемского исследования и рекомендованном в Великобритании), не превышает 11%. Если уменьшить порог 10–летнего риска до ≥20% (согласно рекомендациям Объеди­нен­но­го Европейского комитета по коронарной профилактике), то снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ составит 34%, а при уменьшении до ≥15% – 49%. Таким образом, при этих пороговых значениях одна четверть и половина населения без симптоматики ССЗ, соответственно, должна будет получать комбинированное профилактическое лечение.

Подбор терапии только на основании возраста

Из 450 пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдения возник первый эпизод ССЗ, 296 (65,8%) оказались старше 55 лет на момент развития явления. Если с 55 лет испытуемые с профилактической целью начнут принимать 4 препарата, то можно будет предотвратить 201 первый эпизод ССЗ (296x0,68). Следовательно, примерно 45% всех первых эпизодов основных ССЗ в течение 10 лет (201/450) можно предотвратить путем внедрения данной конкретной стратегии профилактики высокого риска (при 100% частоте назначения и максимально строгом соблюдении схемы приема препаратов, как в ходе клинических испытаний). Если осуществлять профилактическую терапию с 50 лет, то доля таких лиц возрастет до 60% (399x0,68/450).

Эффективность популяционной
стратегии профилактики

На рисунке 2 и в таблице 2 отражена прогнозируемая эффективность каждого из популяционных подходов. Снижение общего содержания холестерина в сыворотке крови и систолического АД на 5% (на 0,3 ммоль/л и 7 мм рт.ст. соответственно) на протяжении длительного времени обусловливает уменьшение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ в течение 10 лет на 26%, а снижение значений этих показателей на 10% – на 45%.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

Смещение регрессии за счет разбавления не оказывает никакого влияния на ожидаемую эффективность стратегий высокого риска, в то время как ее влияние на эффективность популяционных подходов значительно. Скорректированные показатели, представленные в таблице 2 и на рисунке 2, оказались на 20–30% выше, чем нескорректированные.

Обсуждение

Анализируя потенциальную эффективность различных стратегий первичной профилактики ССЗ высокого риска и популяционных стратегий, необходимо принимать во внимание неточности, возникающие при измерении уровня холестерина в крови и АД, а также внутриперсональные отклонения (смещение регрессии за счет разбавления). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что ощутимое изменение частоты встречаемости ССЗ происходит лишь на фоне широкого внедрения стратегий первичной профилактики высокого риска, предполагающих комбинированную терапию (на уровне менее 3% ожидаемого риска в год согласно принятым в Великобритании рекомендациям [7] и менее 2% ожидаемого риска в год со­гласно принятым в Европе рекомендациям [8]). Потен­ци­ально относительно небольшое сокращение двух ключевых факторов риска (содержание холестерина в кро­ви и величина АД) в масштабах всей популяции может привести к значительному снижению частоты встречаемости основных ССЗ.

Допущения

Обоснованность предположений, касающихся стратегий высокого риска, определяется гипотетической эффективностью лечения и правомерностью применения этих стратегий. Об эффективности статинов, АСК и гипотензивных препаратов первого ряда можно судить на основании мета–анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний [13–16], а ингибиторов АПФ – специфического крупномасштабного контролируемого испытания лекарственных средств этого класса [17]. В ходе проведения исследования чаще использовали эти расчеты, а не вычисления, сделанные в процессе анализа когорты [10], поскольку анализ когорты позволяет оценить влияние разницы между показателями риска, которая возникает вследствие продолжительных изменений уровня экспозиции риска, в то время как клинические испытания дают возможность выявить, насколько обратимы на фоне терапии такие эпидемиологические корреляции. Кроме того, в ходе клинических испытаний при проведении подсчетов принимается во внимание и несоблюдение плана лечения, поскольку эти результаты получают в соответствии с т.н. «принципом назначенного лечения» (хотя в повседневной врачебной практике реальная эффективность препаратов может переоцениваться, поскольку зачастую испытуемых, не соблюдающих схему приема лекарственных средств, исключали в процессе подготовительной фазы исследований, а наблюдение за пациентами ведется более пристально). Как правило, эффективность проводимой терапии изучают в группе лиц высокого риска (в том числе и у больных с ССЗ в анамнезе), и поэтому экстраполирование этих данных на испытуемых без предшествующих ССЗ также ведет к переоценке эффективности стратегии высокого риска. Это справедливо, в частности, для ингибиторов АПФ, информация об эффективности которых базируется преимущественно на результатах исследований, проводимых у пациентов с верифицированным диагнозом ССЗ [17]. При назначении статинов и АСК это допущение выглядит более обоснованным, т.к. показатели относительного риска снижаются достаточно стабильно в широком диапазоне групп больных [16,27]. Далее, если предположить, что лечение оказывает многофакторное влияние, то есть вероятность переоценить совокупные эффекты от приема всех четырех препаратов (например, ингибиторы АПФ могут оказаться менее эффективными в комбинации с АСК) [28]. Используя различные комбинации лекарственных средств (в том числе несколько препаратов в малой дозировке), можно ожидать более ощутимого снижения риска ССЗ по сравнению с теми данными, которые приведены в этой статье [29], но даже если это действительно так, вряд ли это допущение серьезным образом повлияет на результаты нашего исследования (например, если на фоне приема комбинированной таблетки уменьшение истинного относительного риска составляет 85%, то лечение пациентов с ≥30% риском по формуле Фрамингемского исследования снизит частоту встречаемости основных ССЗ на 14% по сравнению со значением в 11%, приведенном в таблице 2).

Эффективность популяционных стратегий профилактики зависит в первую очередь от выраженности из­ме­нений в масштабах всей популяции, которых реально можно добиться на практике. Уменьшение среднего уровня общего холестерина и АД в диапазоне от 5 до 15% в масштабах всей популяции (табл. 2) весьма незначительно; на аналогичную величину значения этих показателей могут снизиться при соблюдении определенной диеты [30–33]. Если говорить о содержании общего холестерина, то в ходе исследования на острове Маврикий было установлено, что после перехода на потребление соевого (а не пальмового) масла и внедрения программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни, за 5 лет уровень общего холестерина в популяции в целом снизился на 15% [32]. Мета–анализ результатов исследований, проводимых в т.н. метаболической палате, свидетельствует о том, что если 60% потребляемых насыщенных жиров заменить на другие жиры, а количество поступающего с пищей холестерина сократить на 60%, то можно добиться такого же уменьшения значений показателей [33]. Огра­ни­чение потребления соли обусловливает снижение АД в масштабах всей популяции примерно на 10% [34], хотя в клинической практике этот подход оказывается менее эффективным [35]. И хотя при сравнении с разницей в содержании холестерина и уровне АД в различных популяциях выясняется, что значения этих показателей в по­пуляции в целом уменьшаются незначительно [36,37], наша оценка потенциальной эффективности популяционных стратегий достаточно безопасна. Долго­вре­менные тренды уровня АД также подвержены выраженным колебаниям в течение достаточно коротких промежутков времени; так, в период с 1948 г. по 1968 г. средняя величина систолического АД у студентов Глазго снизилась на 9 мм рт.ст. [38], и вне зависимости от гипотензивной терапии те же самые данные были получены по результатам диспансеризации в Англии [39]. Наконец, реализация схем профилактики, направленных на уменьшение в популяции содержания холестерина и величины АД, оказывает дополнительное положительное влияние в отношении и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как индекс массы тела и уровень физической активности.

В настоящем исследовании речь шла преимущественно о содержании холестерина, уровне АД и соответствующих методах фармакологической коррекции этих показателей, а вопросы, касающиеся влияния курения на риск ССЗ, затронуты не были. Если принимать во внимание и этот аспект, то эффективность как стратегий высокого риска, так и популяционных стратегий становится еще более очевидной (так, сокращение числа смертельных исходов на фоне ССЗ за последние два десятилетия примерно на одну треть связывают именно с отказом от курения) [40]. Но даже с учетом курения соотношение потенциальной эффективности обеих стратегий профилактики остается неизменным.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

В ходе анализа делались поправки на смещение регрессии за счет разбавления (недооценка корреляции между уровнем обычных факторов риска и риска заболевания, обусловленная внутриперсональными отклонениями). В случае реализации стратегии высокого риска этот феномен не влиял на эффективность подхода (поскольку данные об эффективности лечения брали из результатов клинических испытаний), однако при внедрении популяционной стратегии такое влияние оказывалось заметным. Такая разница объясняется тем, что истинный сдвиг распределения величин экспозиции относительно колебаний ее уровня оказывается выше по сравнению с ситуацией, когда внутриперсональные отклонения не принимаются во внимание. Следовательно, при анализе эффективности популяционных стратегий крайне важно вносить поправки на смещение регрессии за счет разбавления. В противном случае велика вероятность того, что эффективность подхода будет в значительной степени недооценена.

Практическое
применение результатов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что воздействие на какой–то один фактор риска оказывает ограниченное влияние на частоту встречаемости ССЗ в популяции. При учете нескольких факторов показатель риска, прогнозируемого по формуле Фрамингемского исследования, в целом обеспечивает более точную оценку, на основании которой подбирают схему лечения, чем расчеты, сделанные с учетом единственного фактора риска, например, содержания общего холестерина или уровня АД (хотя эти различия выявляются лишь в том случае, когда терапию проводят в достаточной по объему выборке; табл. 2). Приведенные факты не противоречат опубликованным ранее данным, касающимся влияния гипотензивного и гиполипидемического лечения на риск ССЗ [41]. Но даже если для снижения риска ССЗ лекарственные препараты назначают в комбинации, влияние стратегии первичной фармакологической профилактики высокого риска все равно будет лимитированным до тех пор, пока эти стратегии не начнут внедряться гораздо более активно, чем сейчас (согласно, например, рекомендациям, принятым в Великобритании). Чтобы получить преимущества, сопоставимые с теми, которых позволяет добиться снижение уровня холестерина и АД на 10% в масштабах всей популяции, необходимо пролечить всеми 4 препаратами более трети мужчин среднего возраста без клинической симптоматики ССЗ. О том же самом идет речь и в пересмотренном докладе Третьего объединенного комитета по профилактике ССЗ [42], согласно положениям которого ключевое внимание следует уделять пациентам с показателем 10–летнего риска развития ССЗ со смертельным исходом не менее 5% (по результатам проекта SCORE) [43]; при таком значении этого критерия 36% участников исследования BHRS исходно попадают в группу высокого риска. Однако проведение лечения в столь многочисленной группе клинически здоровых лиц является весьма затратным, и в результате экономическая эффективность фармакотерапии, как составной части стратегии профилактики высокого риска, снижается, поскольку уменьшается порог абсолютного риска. В то же время популяционные стратегии высокоэффективны в экономическом плане [41], а кроме того (что еще более важно), они акцентированы не просто на устранении влияния факторов риска, а на выявлении детерминант их распределения. Популя­ци­онные подходы в большей степени позволяют остановить прогрессирование атеросклероза, в то время как стратегии высокого риска обеспечивают пролонгирование лечения у пациентов среднего возраста, нуждающихся в проведении фармакотерапии.

Представленные данные указывают на ощутимое гипотетическое преимущество популяционных стратегий профилактики высокого риска. По сравнению с международными стандартами средний уровень общего холестерина и АД среди жителей Великобритании остается высоким, и за последнее десятилетие значения этих показателей снизились весьма незначительно [39]. Политика национального здравоохранения в отношении профилактики ССЗ, проводимая в настоящее время в Великобритании, лишь в минимальной степени учитывает необходимость уменьшать содержание общего холестерина и уровень АД в масштабах всей популяции и не придает решающего значения действиям правительственных структур, как ключевому инструменту влияния на эти изменения (что могло бы выражаться, например, в принятии закона об ограничении содержания соли и жиров в бакалейной продукции). По–види­мо­му, если отдавать приоритет популяционным подходам к снижению уровня холестерина и АД, то удастся сохранить те заметные успехи, которые были достигнуты в профилактике ССЗ за последние два десятилетия, особенно с учетом резко возросшей частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета, а также малоподвижного образа жизни.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high–risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484–491

Литература
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32–8.
3. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981;282:1847–51.
4. Strachan D, Rose G. Strategies of prevention revisited: effects of imprecise measurement of risk factors on the evaluation of “highrisk” and “population-based” approaches to prevention of cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991;44:1187–96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293–8.
6. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2–3.
7. National Service Framework for coronary heart disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199–270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356–62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany – results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003;24:937–45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: propective cohort study. BMJ 2003;327:1267–70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340–6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Differential effects of lipidlowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003;163:669–76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A metaanalysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997;126:761–77.
16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. BMJ 1981;283:179–86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Twenty year follow-up of a cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000;22:479–85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003;24:1719–26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765–74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validation of patient recall of doctor-diagnosed heart attack and stroke: a postal questionnaire and record review comparison. Am J Epidemiol 1998;148: 355–61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991;302:1111–5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Correction of logistic regression relative risk estimates and confidence intervals for measurement error: the case of multiple covariates measured with error. Am J Epidemiol 1990;132:734–45.
25. Tomasson H. Risk scores from logistic regression: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995;14:1331–9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap and other re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037–43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmacological interventions. J Pub Health Med 1998;20:441–8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects *Commentary: dietary change, cholesterol reduction, and the public health – what does meta-analysis add? BMJ 1998;316:1213–20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non-communicable disease intervention programme in Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995;311:1255–9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ 1997;314:112–7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III – Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819–24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319–28.
37. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994;23:505–16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Changes in blood pressure among students attending Glasgow University between 1948 and 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001;322:885–9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors for cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999;81:380–6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003;361:717–25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601–10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987–1003.