Симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу»

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере


Для цитирования: Симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу» // РМЖ. 2017. №25. С. 1841-1845

Представлены результаты симпозиума «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу», прошедшего в рамках Российского национального конгресса кардиологов.



симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу»
симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу»
    25 октября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу».

    Симпозиум открыл руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ НМИЦ ПМ д.м.н., профессор С.Ю. Марцевич с докладом «Доказательная база бета-блокаторов и реальная клиническая практика».

    По мнению профессора С.Ю. Марцевича, в настоящее время бета-адреноблокаторы (БАБ) остаются одной из основных групп лекарственных препаратов, широко применяющихся при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Относительно БАБ накоплена значительная доказательная база, которой нет у многих препаратов, используемых в кардиологии. В англоязычной литературе используется термин «live saving drugs» («лекарства, спасающие жизнь»), который в полной мере применим к БАБ. 
    В кардиологии многие группы препаратов представлены несколькими лекарственными средствами. Уже 20‒30 лет используется термин «me-too drugs», что дословно переводится как «и мы такие же». То есть при доказательстве свойств одного препарата из класса их переносят на другие препараты этого же класса, что с точки зрения доказательной медицины сомнительно.
    Поэтому крайне актуальными являются вопросы взаимозаменяемости БАБ, получения в реальной клинической практике результатов, продемонстрированных 
в крупных исследованиях, замены лекарственных форм, а также взаимозаменяемости оригинальной формы препарата и дженерика. Причем по последнему вопросу объективных данных практически никогда нет.
    Профессор С.Ю. Марцевич подчеркнул неоднородность группы БАБ, в связи с чем к ним довольно сложно применить понятие класс-эффекта. Поэтому проблема выбора конкретного препарата в определенной клинической ситуации остается крайне актуальной.
    Необходимо обращать внимание на селективность БАБ, однако она важна в первую очередь не для оценки эффекта препарата, а для безопасности его применения. Селективность БАБ ‒ важное свойство, но не всегда определяющее.        Важен источник получения данных о селективности препарата. Так, на примере небиволола можно проследить изменение данных о его селективности в зависимости от модели, на которой она оценивалась: в эксперименте на морских свинках селективность была значительно выше, чем в клинической практике. Также селективность уменьшается при увеличении дозы препарата, поэтому чем больше доза, тем меньше различий между препаратами по селективности.
    Важно помнить о внутренней симпатомиметической активности, а также о дополнительных свойствах того или иного БАБ. В основном это вазодилатирующий эффект (альфа1-адреноблокирующее действие, которое обусловливает вазодилатацию). Из БАБ им обладают только два: небиволол и карведилол. Немаловажной характеристикой является период полувыведения лекарственного средства (ЛС), который, безусловно, не равен периоду действия лекарства. Период полувыведения ‒ это то время, за которое препарат наполовину выводится из крови, т. е. концентрация снижается в 2 раза. 
    Необходимо помнить и о противопоказаниях к применению БАБ, они связаны с их прямым действием. В первую очередь это бронхиальная астма, которая относится к абсолютным противопоказаниям к применению любого БАБ вне зависимости от его селективности. Есть и целый ряд относительных противопоказаний, которые описаны в рекомендациях.
    Если вернуться к доказательной базе, то БАБ были одними из первых кардиологических препаратов, дающих не только кратковременный клинический эффект, но и доказавших влияние на исходы болезни. В первую очередь это было продемонстрировано для больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Несмотря на то что в последние годы летальность при ОИМ снизилась, этот показатель продолжает оставаться достаточно высоким, особенно в отдаленные сроки после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). БАБ стали первыми препаратами, применение которых позволило улучшить прогноз пациентов как в острой, так и в отдаленных стадиях ИМ. Этот эффект был доказан для трех препаратов из класса БАБ, безусловный лидер среди которых ‒ метопролола тартрат (Эгилок, ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). Именно он использовался во всех крупных клинических исследованиях, доказавших положительное влияние БАБ на исходы ОИМ, особенно отдаленные. Высокая оценка роли БАБ в кардиологии подтверждается присуждением в 1988 г. разработчикам данного класса препаратов, в частности Джеймсу Блэку, Нобелевской премии. 
    Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных, перенесших ОИМ с подъемом сегмента ST, назначение БАБ показано всем больным, имеющим сниженную фракцию выброса (ФВ) и признаки сердечной недостаточности (СН) (класс рекомендаций 1, уровень доказательства А). В рекомендациях также отмечается необходимость назначения БАБ менее тяжелым больным после выполнения первичной чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКВ) при отсутствии противопоказаний и без признаков острой левожелудочковой недостаточности. Ряд исследований показал, что слишком раннее назначение БАБ (в первые дни) при наличии признаков кардиогенного шока тактически не верно, что отражено в рекомендациях (класс 3).
    Согласно рекомендациям 2015 г. (1Б), больным, перенесшим ОИМ без стойкого подъема сегмента ST, рекомендовано раннее начало лечения БАБ при продолжающихся симптомах ишемии, если отсутствуют противопоказания. При этом постоянное лечение БАБ рекомендуется продолжать всем пациентам за исключением пациентов с классом Killip 3 и выше.
    При лечении больных со стабильной стенокардией напряжения (рекомендации 2013 г.) БАБ, как антиангинальные препараты, относятся к первой линии терапии, наряду с другими лекарственными средствами, в частности антагонистами кальция, и позволяют улучшить симптомы болезни (высокий класс доказательности).
    Произошли изменения в рекомендациях для больных с хронически протекающей ишемической болезнью сердца (ИБС): если прежние рекомендации требовали от врача назначения БАБ всем пациентам с диагнозом ИБС при отсутствии противопоказаний, то в настоящих рекомендациях отмечается доказанная эффективность БАБ только у пациентов, перенесших ОИМ или страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В рекомендациях 2016 г. по лечению больных с ХСН рекомендуется добавлять БАБ к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (высокий уровень доказательности).
    Профессор С.Ю. Марцевич порекомендовал обращать внимание на химический состав препарата: на примере метопролола можно увидеть, что в составе лекарственных средств используются разные соли в зависимости от показаний. У больных, перенесших ОИМ, наибольшей доказательной базой обладает метопролола тартрат (данный факт отражен в американских инструкциях по применению препарата в отличие от российских), в то время как у больных с ХСН ‒ другая соль, метопролола сукцинат.
    Также докладчик отметил важность соответствия свойств дженерика свойствам оригинального препарата (оригинальным препаратом метопролола тартрата является Беталок). Для препарата Эгилок компании «ЭГИС» доказана биоэквивалентность с оригинальным метопролола тартратом. 
Профессор С.Ю. Марцевич подчеркнул, что клиническая практика не всегда соответствует данным рекомендациям и инструкциям. При сравнении основных показателей больных в двух регистрах (регистр Центра профилактической медицины и регистр РЕКВАЗА) по тяжести и коморбидности они оказались достаточно близки. При сравнении тактики назначения БАБ разница была очевидна. Врачи специализированного центра более активно использовали БАБ при показаниях (ИБС, ИМ в анамнезе, ХСН), чем врачи амбулаторного звена. При этом в ходе лечения АГ разницы не наблюдалось. В специализированном стационаре при возможности заменяли БАБ на другие группы препаратов, видимо, из-за противопоказаний к назначению БАБ. При относительных противопоказаниях врачи специализированного стационара стремились назначать БАБ только при прямых показаниях, что было оправдано с точки зрения доказательной медицины. По неизвестной причине в обоих регистрах врачи отдавали предпочтение бисопрололу, а метопрололу уделялось недостаточное внимание даже при наличии у пациентов в анамнезе ОИМ, что требовало определенной тактики лечения.
Таким образом, БАБ, несмотря на появление новых методов лечения, остались классом препаратов, способных улучшить исход заболевания, что отражено в современных клинических рекомендациях. Доказательная база препаратов различна, поэтому необходимо ответственно относиться к назначению определенного БАБ в каждом клиническом случае, опираясь на принцип доказательной медицины.
    Работу симпозиума продолжил руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ НМИЦ ПМ, профессор, д.м.н. Д.В. Небиеридзе с сообщением на тему «Сложившиеся стереотипы вокруг бета-блокаторов».
симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу»

    За долгие годы применения БАБ в клинической практике сложились определенные стереотипы. Целью доклада профессора Д.В. Небиеридзе стало сопоставление стереотипов с реальной доказательной базой.
    Применение БАБ рассмотрено на различных этапах сердечно-сосудистого континуума, начиная с неосложненной АГ. Главным вопросом при выборе БАБ у пациентов с неосложненной АГ, и особенно с сопутствующими метаболическими нарушениями, являются отрицательные метаболические эффекты, что может повысить риск развития сахарного диабета (СД). У таких пациентов важно не только снижение АД и сердечно-сосудистого риска, но и профилактика развития СД. По данным крупного метаанализа, в такой ситуации лучшим выбором являются блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, в то время как некоторые БАБ и высокие дозы диуретиков способны спровоцировать развитие СД. Однако важно понимать, какие именно БАБ обладают такими эффектами. Доказательная база отрицательных метаболических эффектов существует только для атенолола. По результатам крупномасштабных исследований, в группе атенолола частота развития СД была значительно выше, чем при применении других классов антигипертензивных препаратов. Впоследствии отрицательные метаболические эффекты атенолола были перенесены на весь класс препаратов. В современных европейских рекомендациях при необходимости назначения БАБ при неосложненной АГ (например, при повышенной ЧСС) рекомендуют врачам небиволол и карведилол. В Российских рекомендациях к этим препаратам добавлены бисопролол и метопролол.
   Первый стереотип для БАБ относится к метопрололу сукцинату, который, как считается, при АГ неосложненного течения обладает преимуществами перед метопролола тартратом. Однако в исследовании MAPHY было показано, что у пациентов, лечившихся метопролола тартратом, частота осложнений оказалась достоверно ниже, чем у больных, принимавших диуретик. И это при том, что АД в обеих группах снижалось одинаково. Более того, у курящих пациентов (известно, что курение резко снижает эффективность АГ-терапии за счет ухудшения эндотелиальной функции, дисфункции эндотелия) также улучшался прогноз именно на фоне применения метопролола тартара. Поэтому, несмотря на то что при неосложненной АГ (при первичной профилактике) можно использовать все метаболически нейтральные суперселективные БАБ (четыре представителя), метопролола тартрат имеет преимущество по предотвращению развития ССО, если опираться на доказательную базу.
    При стабильной ИБС в числе препаратов для улучшения качества жизни, которые применяются в качестве первой линии, наряду с нитратами, хлористым кальцием и другими препаратами, фигурируют и БАБ. 
   Второй стеореотип относится к атенололу. Считается нежелательным его назначение в различных клинических ситуациях. Действительно, как указывалось ранее, атенолол нельзя назначать при неосложненной АГ. Однако при ИБС ситуация несколько иная. В крупномасштабном исследовании INVEST, в котором участвовали около 23 тыс. пациентов с АГ и стабильной ИБС, сравнивалась эффективность атенолола (с последующим добавлением других препаратов для достижения целевого АД) с верапамилом замедленного высвобождения. В данном исследовании атенолол, который был препаратом сравнения в предыдущих исследованиях, являлся препаратом основной группы. По результатам исследования практически все конечные точки оказались одинаковыми в основной и контрольной группах. Авторы исследования сделали вывод, что стратегия лечения гипертонии и ИБС, основанная на верапамиле замедленного высвобождения, оказалась такой же эффективной в снижении риска осложнений, как и при применении атенолола. Таким образом, атенолол, который подвергается критике как средство первичной профилактики при АГ, оказался эффективным при ИБС (стабильной стенокардии). Более того, такой доказательной базы при стабильной ИБС нет ни у одного другого    БАБ. 
    Затем профессор Д.В. Небиеридзе остановился на исследовании по изучению эффективности метапролола тартрата после перенесенного ИМ, препарата с наибольшей доказательной базой. В исследовании было показано улучшение прогноза пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Также по результатам исследования в Майами, в котором производился переход с внутривенного введения метапролола тартрата на таблетированную форму в дозировке 200 мг/сут однократно с 3-х суток наблюдения, в течение 15 дней снизилась сердечно-сосудистая смертность на 30% (краткосрочный эффект). Данная схема лечения применялась после перенесенного ОИМ еще в одном исследовании, где отмечалось снижение смертности почти на 50%. Также было показано, что применение метапролола тартрата снижает риск развития желудочковых аритмий. По результатам метаанализа пяти исследований была показана эффективность метапролола тартрата в дозировке 200 мг (высокая дозировка) в снижении риска внезапной смерти, а также расширен круг показаний к применению данного препарата: АГ, ИБС, нарушение ритма, наджелудочковая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия и некоторые некардиологические показания. 
    Профессор Д.В. Небиеридзе также остановился на вопросе суточной дозы, описанной выше (200 мг метапролола тартрата). Он отметил, что для получения эффекта от применения БАБ необходимо применять высокие дозы, которые обеспечивают полную адреноблокаду. Страх назначения высоких доз БАБ обусловлен высоким риском развития возможных побочных эффектов. Однако при отсутствии побочных эффектов необходимо титровать дозу до высоких значений для получения полноценного терапевтического эффекта. 
    По результатам анализа данных пациентов, которые выписывались из стационара и получали различные дозы метапролола тартрата ‒ от 50 до 200 мг, наилучший прогноз наблюдался у пациентов с дозировкой БАБ 200 мг. Высокие дозы БАБ позволяют добиться целевого ЧСС (в рекомендациях отмечено, что целевое ЧСС при стабильной стенокардии ‒ 55‒60 уд/мин). При применении 
маленьких дозировок невозможно добиться таких цифр ЧСС. К сожалению, как показывают международные и российские регистры, лишь небольшой процент пациентов достигает целевой ЧСС: за рубежом этот показатель составляет примерно 22%, в РФ ‒ 15%. Актуальность применения высоких доз БАБ отражена в инструкциях по применению препаратов. Так, поддерживающая терапия после ОИМ для метапролола тартрата (Эгилок) составляет 
200 мг, разделенные на 2 приема. Таким образом, рассматривая второй стереотип, важно отметить, что при ИБС возможности использования БАБ значительно шире, чем при АГ, т. е. актуально применение атенолола и, в особенности, метапролола тартрата, имеющих наибольшую доказательную базу. В реальной клинической практике необходимо использовать эффективные дозы БАБ. 
    Это утверждение справедливо и для пациентов с ХСН, причем доказательная база неоспоримо выше у метапролола сукцината. Исследование с участием почти 4 тыс. пациентов с ХСН и ФВ менее 40% было досрочно остановлено из-за явного преимущества метапролола сукцината. Средняя доза составила 146 мг, причем доза титровалась до 200 мг. Именно такие высокие дозировки привели к снижению общей смертности, внезапной смерти и прогрессирования ХСН. За счет липофильности препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, как следствие снижается симпатическая активность и частота внезапной сосудистой смерти.
    Таким образом, на всех этапах сердечно-сосудистого континуума врачи должны широко назначать БАБ в соответствии с показаниями. Важно помнить, что основной принцип выбора препарата ‒ это клинический подход, при котором врач подкрепляет свое решение фактами из доказательной базы, принимая во внимание уровень доказательности. 
симпозиум «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в клинической практике: все ли известно практическому врачу»

    С заключительным докладом «Актуальные вопросы применения бета-блокаторов в различных клинических ситуациях» выступил д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО «РНИМУ 
им. Н.И. Пирогова» Е.Е. Аверин.

    Профессор Е.Е. Аверин начал выступление с сообщения о результатах крупнейшего метаанализа, включившего данные по 1 млн 200 тыс. пациентов со сроком наблюдения до 30 лет: при повышении ЧСС выше 80 уд/мин риск сердечно-сосудистой смертности возрастает на треть, при этом общая смертность увеличивается на 45%. Поэтому важно титровать дозы БАБ для снижения риска смертности. 
    Крайне важно понимать механизм действия БАБ: блокада бета-адренорецепторов не позволяет кальцию войти в клетку, поэтому не происходит выброса кальция из саркоплазматического ретикулума и снижается сократимость миокарда. Необходимо помнить про 4 эффекта БАБ: отрицательный хронотропный эффект – это снижение ЧСС; отрицательный дронотропный эффект – угнетение проводимости; отрицательный батмотропный эффект ‒ снижение возбудимости; отрицательный инотропный эффект – снижение силы сердечных сокращений. 
    Абсолютные и относительные противопоказания 
к назначению БАБ: выраженная брадикардия в покое менее 50 уд/мин, артериальная гипотензия, систолическое АД меньше 100 мм рт. ст., бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), феохромоцитома, депрессивные состояния, нарушение периферического кровообращения. 
    Антиишемические эффекты БАБ не всегда связаны не только с ЧСС, но и с перераспределением кровотока в зоне ишемии и улучшением коллатерального кровообращения. Антигипертензивный эффект обусловлен уменьшением высвобождения норадреналина и увеличением вазодилатирующих веществ, а также снижением периферического сопротивления. 
    На сегодняшний день выделяют 4 наиболее часто назначаемых БАБ: бисопролол, небиволол, карведилол и метапролол. Каждый из них имеет разные показания, причем только Эгилок показан при снижении ЧСС на фоне функциональной тахикардии. Европейские рекомендации отнесли БАБ ко 2-й линии терапии АГ, но при этом отметили, что БАБ могут быть на 1-м месте в случае, когда есть сопутствующая ИБС, ХСН или функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией. 
    В докладе отражен мировой опыт назначения лекарственных средств при лечении ССЗ. По регистру АГ Германии 2016 г. при выборе монотерапии либо комбинированной терапии при лечении АГ превалируют комбинации лекарственных средств. В качестве монотерапии используются иАПФ или БАБ. В январе 2016 г. были проанализированы данные 1998‒2011 гг. По результатам анализа частота использования БАБ (метопролол) возросла почти в 2 раза в 2000-х гг. Согласно регистру Голландии, БАБ назначались чаще у пациентов старше 65 лет, т. е. когда наиболее часто встречается сопутствующая патология, обусловливающая обязательное применение БАБ. При этом за последние 20 лет произошел значительный рост частоты применения метопролола и сформировался гигантский отрыв его ото всех остальных БАБ. Согласно данным, опубликованным в 2016 г., в Германии по частоте назначения БАБ метопролол занял 1-е место, бисопролол ‒ 2-е, небиволол и карведилол назначались всего 11% пациентов. При этом половину максимальной суточной дозы получают большинство пациентов, т. е. Эгилок назначается в дозировке 100 мг/сут и только 15% пациентов получают около 200 мг. В среднем по Европе, только 25% пациентов достигают целевого значения ЧСС. В кардиохирургии после аортокоронарного шунтирования и ЧКВ в 55% случаев не достигается значение ЧСС 70 уд/мин при должных 55‒60 уд/мин даже на бета-блокаторах. При этом только у 20% пациентов врачи планировали титровать дозу БАБ.
    В США по частоте назначения лекарственных средств БАБ заняли 5-е место (метопролол). В 20 самых назначаемых комбинаций лекарств также вошел метопролола тартрат.
    В Кохрановской библиотеке в марте 2016 г. опубликован метаанализ по применению лекарственных средств при АГ: метопролол достоверно снижал систолическое и диастолическое АД и ЧСС в дозировках от 100 до 450 мг. В Европе и Канаде 200 мг является максимальной суточной дозой, в США же она составляет 450 мг. Докладчик сделал акцент на этнических различиях в применении доз БАБ. Так, в США чаще используются более высокие дозы, чем в Европе. В азиатской популяции 200 мг могут вызвать несовместимую с жизнью атриовентрикулярную блокаду. Российские пациенты находятся посередине между теми и другими. Для российских пациентов оптимален диапазон 
100‒200 мг. Если титровать дозу до среднесуточной при условии хорошей переносимости, то риск смерти у пациентов снижается. Поэтому чем выше доза и чаще достижение ЧСС 55‒60 уд/мин, тем лучше прогноз. 
    Также профессор Е.Е. Аверин подчеркнул важность выбора оптимальной суточной дозы для пациентов различных возрастных групп. В мае 2016 г. было проведено уникальное исследование, которое сопоставило дозы, назначаемые молодым и пожилым пациентам. По результатам исследования у пожилых людей доза снижается в 2 раза в сравнении с молодыми (25 и 50 мг соответственно), при этом для женщин эта доза еще ниже и составляет 15 мг. По такому же принципу необходимо назначать молодому контингенту 100 мг, людям же пожилого возраста и старше 75 лет ‒ 50 мг для мужчин и 25 мг для женщин.
    По данным исследований 2016 г., при выполнении пациентам с СД некардиохирургических вмешательств и назначении БАБ (метапролол) риск смерти снижался на 34% в первый месяц после операции. Но при этом не все БАБ проявляли этот эффект. При рассмотрении вопроса влияния БАБ на течение СД докладчиком отмечено, что метапролол не только снижает смертность, улучшает отдаленный прогноз, снижает риск внезапной смерти и повторного ИМ, но и может способствовать улучшению показателя гликемии натощак у пациентов. В другом исследовании было показано снижение на 29% риска внезапной смерти в первые 15 сут после ИМ у курящих пациентов при назначении метапролола (1991 г.). 
    При сравнении эффектов метапролола и карведилола при ИМ метаанализ показал, что нет достаточной доказательной базы по преимуществам карведилола над метапрололом. 
    Также метапролол улучшает эндотелиальную функцию у пациентов с кардиальным Х-синдромом, что является дополнительным эффектом препарата. Метапролол не ухудшает течение ХОБЛ, но рекомендуется прием не больше половины суточной дозы. Кроме того, в одном из исследований метопролол предотвращал потерю костной массы. Поэтому при поиске препарата для пациенток в менопаузе для предотвращения остеопороза при АГ рекомендуется назначать метопролол.
    В заключение докладчик осветил последние тенденции по назначению комбинации препаратов с ивабрадином (среди БАБ у метопролола тартрата показано большее снижение смертности и госпитализаций), а также отметил работу от 10 октября 2017 г. о применении метопролола в качестве новой стратегии ведения пациентов с бессимптомным аортальным стенозом, что может служить этапом подготовки к операции по замене клапана. 

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?