Симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного»

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере


Для цитирования: Симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» // РМЖ. 2017. №25. С. 1837-1840

Представлены результаты симпозиума «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» в рамках Российского национального конгресса кардиологов, на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

24 октября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного», на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.
симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного»

    Первым на симпозиуме выступил д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Е.Е. Аверин с докладом на тему «Мифы и реальность: обзор мирового опыта лечения АГ».
симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного»
    В своем докладе профессор Е.Е. Аверин представил                       последние статистические данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире и в Российской Федерации (РФ), в т. ч. представленные на 27-м ежегодном конгрессе Европейского общества по артериальной гипертензии (АГ) (ESH) в Милане. При анализе было выявлено, что в РФ смертность от ССЗ не самая высокая в мире, однако необходимо продолжение работы для дальнейшего снижения данного показателя, причем особое внимание должно уделяться пациентам с коморбидными заболеваниями.
   В последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов с коморбидными состояниями. Так, по прогнозам, по сравнению с предыдущим годом количество пациентов с ожирением возрастет на 40%, что приведет к увеличению риска развития АГ, сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний почек и других патологий. Одни из первых забили тревогу педиатры, которые ожидают в ближайшие годы увеличения числа подростков (10–15 лет) с ожирением, что приведет во взрослом возрасте к более раннему развитию ССЗ и связанных с ними коморбидных состояний.
    Профессор Е.Е. Аверин указал новые целевые показатели, к которым необходимо стремиться у данной когорты пациентов согласно современным рекомендациям: 
    •  артериальное давление (АД) у пациентов с СД – ниже 140/85 мм рт. ст., у пациентов с заболеваниями почек – 130/80 мм рт. ст.; 
    •  значение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – до 1,5 ммоль/л (прежний целевой уровень – 1,8 ммоль/л); 
    •  частота сердечных сокращений (ЧСС) при ИБС в пределах 55–60 уд/мин; 
    •  поддержание уровня гликемии в соответствии с целевыми значениями для молодого, среднего возраста и пожилых пациентов.
    Как известно, антигипертензивная терапия может повышать риск развития СД 2-го типа. 23 февраля 2017 г. была опубликована работа, в которой проводился анализ всех 5 групп антигипертензивных препаратов и их комбинаций при лечении АГ, а также их влияния на риск развития СД. По результатам исследования, только 2 группы препаратов – сартаны и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обладают профилактическим эффектом в отношении развития СД. При этом в перечне лекарств, рекомендуемых к назначению, рамиприл занял 4-е место, а амлодипин – 12-е место.
    В опубликованных статьях 2013 и 2016 гг. приведены данные по эффективности применения комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес®, ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) и влиянию на метаболические показатели: было отмечено улучшение гликемии натощак, снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), ЛПНП, триглицеридов и отсутствие ухудшения течения СД и других заболеваний. 
    Профессор Е.Е. Аверин также осветил результаты европейских проспективных многоцентровых исследований RAMONA и RAMSES с участием более 12 тыс. пациентов. 
    В исследовании RAMSES проводилась оценка эффективности и безопасности комбинации рамиприл+амлодипин более чем у 6 тыс. пациентов с метаболическим синдромом (МС), у 99% из которых был повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): 40% пациентов страдали табакозависимостью, треть пациентов – ожирением, треть – СД, более чем у 60% была выявлена дислипидемия, у части пациентов – гиперурикемия. В результате применения комбинации рамиприл+амлодипин отмечено снижение суточного систолического АД
(АДсист.) на 17%, диастолического (АДдиаст.) – на 19%. Было отмечено, что чем точнее пациент выполнял рекомендации по применению препарата, тем лучше были результаты по достижению целевых показателей. По результатам суточного мониторирования АД, за 6 мес. произошло снижение дневного и ночного АД: АДсист. –‒ на 12%, АДдиаст. – на 10–11%. Таким образом, применение комбинации рамиприл+амлодипин привело к снижению как систолического, так и диастолического АД.
    В каждом из этих исследований были выделены отдельные подгруппы пациентов –‒ с СД и МС. 55–75% пациентов достигли целевых значений АД при применении комбинации рамиприл+амлодипин. В подгруппе СД 2-го типа было отмечено снижение систолического и диастолического АД уже через 4 мес. после начала терапии: АДсист. снизилось на 26 мм рт. ст., АДдиаст. – на 12 мм рт. ст. 
    Особенностью комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес®) является удобство дозирования. На сегодняшний день существует 4 варианта дозировок препарата: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг рамиприла/амлодипина соответственно, что позволяет повысить приверженность к терапии у пациентов. 
    Профессор Е.Е. Аверин привел результаты исследования в Польше с участием 45 тыс. пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии. До включения в исследование целевое значение АД удалось достичь лишь у 23% пациентов, при переводе пациентов на фиксированную комбинацию рамиприл+амлодипин частота достижения целевых значений у пациентов увеличилась в 3,5 раза (до 80% пациентов). Для выявления причины такого значительного эффекта был проведен опрос среди европейских врачей, который показал, что пациенты, как и во всех других странах мира, могли полностью не соблюдать назначение врачей, пропускать прием препарата, самостоятельно менять дозировки или вовсе прекращать применение лекарственного средства. В таких случаях наиболее важную роль играет период полувыведения амлодипина (около 
45 часов): при пропуске приема фиксированного препарата сохранялся «резерв» для поддержания целевого АД. Данное свойство фиксированной комбинации особенно актуально у пациентов с когнитивными нарушениями.
    Также исследовалась приверженность терапии спустя 1 год от назначения свободной или фиксированной комбинации. По результатам выявлено различие в приверженности терапии около 59%: приверженность фиксированной комбинации выше в 1,5 раза по сравнению с таковой при приеме свободной комбинации. Оценка приверженности при переходе с монотерапии (1 таблетка) на фиксированную терапию (1 таблетка) показала, что приверженность фиксированной комбинации была больше на 80% по сравнению с приверженностью монотерапии. Режим приема фиксированной комбинации пациенты соблюдали на протяжении 270 дней лечения, монотерапии – 190 дней. Таким образом, применение фиксированных комбинаций не только позволяет достичь целевого уровня АД, но и увеличить приверженность терапии.
    В фокусе внимания исследования RAMONA были пациенты с АГ и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), у которых типична трудность достижения целевых значений. По результатам исследования чем ниже СКФ, тем труднее достижение целевого АД. В исследовании
RAMIPROT был доказан дозозависимый нефропротективный эффект рамиприла, причем при разделении максимальной суточной дозы 10 мг на 2 приема (утро/вечер) нефропротективный эффект увеличивался. 
    Была изучена особо тяжелая группа больных – пациенты со значительным снижением СКФ. Результаты 
6-летнего наблюдения за 136 тыс. пациентов показали, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на рамиприле, риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности снижается на 8%, число госпитализаций – на 25%, смертность – на 56%.
    Исследование переносимости комбинации рамиприл+амлодипин в Польше с участием 24 тыс. пациентов показало очень благоприятный профиль: при монотерапии отечный синдром наблюдался у 30% пациентов, при использовании фиксированной комбинации (благодаря влиянию рамиприла на тонус сосудов) частота этого побочного эффекта снижалась. 
    Докладчик сделал вывод, что комбинация рамиприл+амлодипин позволяет снизить риск развития СД (в т. ч. у пациентов с МС), достигнуть целевых значений как систолического, так и диастолического АД, увеличить приверженность пациентов к терапии, улучшить переносимость лечения. Данная комбинация может применяться у сложных пациентов с хроническими почечными заболеваниями.
    Работу симпозиума продолжил доцент кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, д.м.н. Е.С. Курасов с докладом «Тревожно-депрессивные расстройства и артериальная гипертензия: миф или реальность».
симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного»
    Е.С. Курасов отметил тесную взаимосвязь соматических заболеваний и психических расстройств. Распространенность депрессии в популяции в среднем составляет около 18%, а у пациентов с кардиологическими заболеваниями –‒ до 50%, при этом сочетание кардиологической патологии и депрессии встречается у 20–50% пациентов.
    Современный взгляд на взаимосвязь психических и соматических расстройств был отражен в 369-м бюллетене ВОЗ, в котором отдельно подчеркивается не только значительный вклад депрессивных расстройств в общую заболеваемость, но и взаимосвязь депрессии и ССЗ: ССЗ могут приводить  к развитию депрессии и наоборот.
    Распространенность тревожно-депрессивных расстройств преобладает у пациентов с ССЗ, при этом депрессия неоспоримо увеличивает смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в 5-летней перспективе.
    В настоящее время общее число пациентов с депрессией в РФ достигает 8 млн. человек, 70% из них не имеют установленного диагноза, при этом только 1,5 млн человек получают должную терапию. У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами наблюдается порочный круг: уровень тревожности достигает панического уровня и переходит в депрессию, что, в свою очередь, еще больше усиливает тревожную симптоматику и снижает результаты лечения соматического заболевания.
    Взаимосвязь психических и соматических заболеваний часто встречается в практике терапевта, при этом депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на соматику:
    •  провоцируют соматические заболевания, повышают риск возникновения и ухудшения течения АГ, ИБС и пр.;
    • ухудшают результаты лечения;
    •  снижают приверженность пациентов (комплаентность) терапии;
    • увеличивают срок пребывания в стационаре;
    •  являются причиной феномена «вращающихся дней» в кардиологии, когда у пациента после «выхода во внешний мир» появляются тревога и ухудшение состояния и следует повторная госпитализация в стационар.
    Основой для формирования психических нарушений у кардиологических больных являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: гипоталамус посредством стимуляции выделения адренокортикотропных гормонов запускает цепь гормонального стресса. При хроническом стрессе могут развиваться заболевания: АГ, СД, нарушения мозгового кровообращения и др.
    При этом наиболее важны 4 вида взаимосвязей:
    1)  психосоматические заболевания – когда психическое расстройство влияет на развитие соматического;
    2)  реакция личности на болезнь (нозогенные расстройства);
    3)  депрессия – следствие органического поражения центральной нервной системы;
    4) соматизированная (маскированная) депрессия.
    Отмечается, что выраженность неврологической симптоматики увеличивается на фоне АГ. Реализация данного механизма осуществляется через вегетативный симпатический отдел нервной системы. 
    Е.С. Курасов отмечает, что с 1930-х годов при лечении тревожных психических расстройств использовались психотропные препараты (в частности, барбитураты), в настоящее время на первое место вышли транквилизаторы (анксиолитики). Выделяют три поколения транквилизаторов: 
   1-е поколение: мепробамат, бенактизин и др., при использовании которых отмечается «поведенческая» токсичность (слабость, нарушения координации и др.); 
    2-е поколение – бензодиазепины, при длительном применении формируется привыкание, при прекращении приема препарата – синдром отмены;
    3-е поколение – буспирон.
    Грандаксин (ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) не ухудшает когнитивные и психомоторные функции, хорошо метаболизируется, не вызывает зависимости. Назначается при соматических заболеваниях (в т. ч. при АГ) в дозировке от 50 до 300 мг/сут, причем возможно назначение в II и III триместрах беременности.
    Буспирон («Спитомин», ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) из норадреналин-серотониновой группы, оказывает противотревожное и легкое антидепрессивное действие (в т. ч. у кардиологических больных), при этом по эффективности не уступает диазепаму. Проявление сонливости ниже, чем у других представителей группы. Возможно длительное применение препарата (до 1 года).     Особенностью является кумулятивный эффект: после первого приема препарата значимый эффект не наблюдается, после 1-й недели применения эффект нарастает. 
    Особое значение в лечении заболевания, по мнению докладчика, занимает психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия. Однако многие пациенты 
отказываются от данного вида лечения из-за предубеждений и/или нежелания признавать проблему, в связи с чем на первый план выходит фармакотерапия, к которой постепенно присоединяется психотерапия. 
    Таким образом, совместное ведение пациента кардиологом и психиатром, назначение фармакологических и психотерапевтических методов лечения приводят к улучшению самочувствия и качества жизни этих пациентов.
симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного»
    С заключительным докладом «Новые возможности коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений» выступил председатель сессии д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ПМ» С.Ю. Марцевич.
    АГ – фактор риска развития ССЗ и смертности от ССЗ. Современные рекомендации (2013) определяют главную цель лечения ‒ снижение риска развития ССЗ и смертности от данных заболеваний, достижение целевых значений АД (140/90 мм рт. ст.). Стратегия лечения зависит не только от цифр АД, но и от риска. 
    Согласно современным рекомендациям, существует следующий алгоритм назначения терапии:
    •  монотерапия показана пациентам с невысоким риском развития ССО и невысокими цифрами АД;
    •  комбинированная терапия показана пациентам со средним и высоким риском развития ССО, причем назначается с первых дней лечения.
    С точки зрения клинициста, целесообразно назначение препаратов по отдельности, однако увеличение числа лекарственных средств и разброс времени их приема снижает приверженность терапии. В этом случае актуально применение фиксированных комбинаций, которые повышают комплаентность и снижают риск назначения врачом неверных комбинаций.
    Для оценки приверженности пациентов к лечению были использованы данные двух амбулаторных регистров: в 1-й регистр вошли пациенты, пришедшие на амбулаторный прием в г. Рязани, во 2-й регистр  – пациенты, пришедшие на прием в специализированный научный центр (проводился в лечебной организации докладчика). Анализ показал, что достоверно значимых различий при выборе стратегии лечения АГ нет. Однако достижение целевого АД в 2 раза чаще наблюдалось во 2-м регистре. Анализ показал, что причина была не в назначаемых препаратах, а в приверженности лечению. В 1-м регистре практическому врачу поликлиники было трудно контролировать соблюдение режима лечения пациентами.  Врачи научного центра лучше разбирались в проблеме приверженности терапии и имели возможность контролировать ее. Дальнейший анализ показал, что 15% больных в обоих регистрах была назначена фиксированная комбинация, в остальных случаях врачи назначали комбинированную терапию отдельными препаратами.
    Профессор С.Ю. Марцевич сообщил о новой на современном фармацевтическом рынке комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес®, ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). По мнению докладчика, рамиприл – недостаточно широко известен в РФ, хотя на Западе является часто назначаемым препаратом с хорошей доказательной базой. Добавление рамиприла к стандартной терапии АГ позволяет существенно снизить риски развития ССО (смертность, ИМ, инсульт и пр.).
    Задачами наблюдательного исследования ГРАНАТ с участием нескольких лечебных центров стали изучение эффективности и безопасности назначения комбинированных препаратов и приверженности терапии этими комбинированными препаратами. 
    В исследовании ГРАНАТ-1 изучались также аспекты приверженности антигипертензивной терапии пациентов с АГ и МС на примере фиксированной комбинации рамиприл+амлодипин.
    В исследовании применялся дополнительный метод оценки – шкала комплаентности Мориски-Грин, которая представляет собой клинико-психологическую методику, предназначенную для предварительной оценки комплаентности и скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике.
    По результатам исследования, у пациентов с изначально низкой приверженностью лечению по шкале Мориски-Грин благодаря возможности титрования (удобная форма выпуска препарата, наличие 4-х вариантов фиксированной комбинации с различными дозировками компонентов), достижению целевых цифр АД и регулярным посещениям врача приверженность значительно увеличилась в конце исследования.
    В исследовании ГРАНАТ-2 приняли участие пациенты с АГ и ХОБЛ, которым противопоказана терапия бета-блокаторами. У данной группы пациентов подбор дозы препарата начинался с минимальных дозировок с постепенным титрованием. По результатам работы  комплаентность также увеличилась. Важность приверженности терапии подтверждает факт, что низкая комплаентность ведет к ухудшению результатов лечения, в т. ч. долгосрочных. 
    В заключение профессор С.Ю. Марцевич, опираясь на высказывание известного американского кардиолога Нормана Каплана «когда говорят о плохой приверженности терапии, то надо говорить о трех игроках – враче, больном, лекарстве», подчеркнул, что при грамотном выборе лекарственного препарата (фактор врача), возможности удобного применения, хорошей эффективности, переносимости (фактор лекарства), следовании рекомендациям врача (фактор пациента) возможно достичь хороших результатов лечения.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?