Симпозиумы «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» и «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики»

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере


Для цитирования: Симпозиумы «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» и «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики». РМЖ. 2018;26(11(I)):76-80.

Представлены материалы симпозиумов, состоявшихся в рамках Российского национального конгресса кардиологов при поддержке компании «Эгис», на которых обсуждались проблемы подбора эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией.

    Российский национальный конгресс кардиологов

    25–26 сентября 2018 г. в Москве в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялись симпозиумы «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» и «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики» при поддержке компании «Эгис», на которых обсуждались проблемы подбора эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией.
профессор М.В. Ежов
    Открыл симпозиум «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» профессор М.В. Ежов, представляя данные современного анализа высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации (РФ). Смертность от ССЗ в России остается высокой. По данным 2016 г., она составляет примерно 600 смертей на 100 тыс. населения, в то время как в странах Евросоюза лишь 200 на 100 тыс., а среди трудоспособного населения этот показатель превышает аналогичный показатель Евросоюза в 4 раза, несмотря на 10-летнюю работу национального проекта «Здоровье». Профессор Ежов убежден, что причина такого состояния заключается в высокой распространенности гиперхолестеринемии, которая, по данным ВОЗ (2008), в нашей стране составляет около 50–60% взрослого населения. Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается с частотой 1 случай на 250 тыс., гомозиготная форма — примерно 1 на миллион. Диагноз гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии ставится на основании сбора семейного анамнеза, генетических факторов, персонального анамнеза (например, перенесенные ишемические атаки), данных осмотра (ксантомы, роговичная дуга), уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП).
    Анализ данных Федерального регистра острого коронарного синдрома позволил установить, что средний возраст пациентов с этим диагнозом составил 65 лет, из них 60% мужчин, у 80% имелась артериальная гипертония (АГ), 50% курили в прошлом или курят в настоящее время, сахарный диабет (СД) присутствовал у каждого 5-го пациента, 27% — пациенты трудоспособного возраста. ССЗ имели место у 70% пациентов. У многих пациентов зафиксирована гиперхолестеринемия. При этом 70% пациентов статины не принимали.
    Исследование Айсберг, посвященное изучению профиля факторов риска в амбулаторной практике, позволило установить, что из 20 тыс. включенных в исследование пациентов в 80% случаев была выявлена гиперхолестеринемия. Статины принимали только 46–60% лиц, и лишь 4–6% из них достигали целевого уровня холестерина (ХС).
    Анализ вклада гиперхолестеринемии в экономический ущерб базировался на оценке прямых затрат (медицинские, выплата пособий по инвалидности и др.) и непрямых затрат (потери заработка, потери валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с инвалидностью и с преждевременной смертью в трудоспособном возрасте). В РФ такой ущерб составляет 1 трлн 290 млрд рублей, т. е. около 1,5% ВВП, при этом прямые затраты составляют лишь 29 млрд рублей. Наибольший вклад в снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) вносит коррекция уровня ХС при помощи немедикаментозных методов: информирования населения, пропаганды ведения здорового образа жизни.
профессор А.Г. Обрезан
   В заключение профессор Ежов отметил, что смертность в РФ от ССЗ остается одной из самых высоких в мире, что связано в первую очередь с гиперхолестеринемией.
Следующий докладчик, профессор А.Г. Обрезан, подробно осветил аспекты многовекторной органопротекции при атеросклерозе. К патогенетическим векторам атеросклероза относятся: ХС, внутрисосудистое воспаление, атеротромбоз и др.
К клиническим векторам следует отнести: атеросклеротические изменения брахицефальных артерий (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь мозга, транзиторные ишемические атаки, острые нарушения мозгового кровообращения), коронарных (инфаркт миокарда) и периферических артерий.
   В фокусе внимания врачей должны находиться следующие патогенетические процессы: атеросклеротические изменения, тробмообразование в сосудах, сопутствующие медиа-интимальная гиперплазии, АГ, воспалительные процессы (уровень С-реактивного белка (СРБ)) и др.
    Для снижения риска тромбообразования применяются антиагреганты, антикоагулянты и статины, за счет своего плейотропного действия. С целью коррекции воспаления используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), сартаны и статины, противовоспалительный эффект которых реализуется благодаря плейотропным свойствам. Нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, гормональные средства и бета-блокаторы не оказывают противовоспалительного действия на сосудистую стенку.
    При наличии атеросклероза брахицефальных артерий наблюдается асимметрия и снижение скорости кровотока за местом сужения, постоянная микроэмболизация небольшими элементами атеросклеротических бляшек мелких сосудов головного мозга. При этом рекомендуется назначение статинов (по разным мнениям, при наличии стеноза от 30% и при любой эксцентрически растущей бляшке) до достижения целевого уровня ХС. Хорошо зарекомендовал себя препарат Розулип®, который эффективно снижает уровень ХС, стабилизирует атеросклеротические бляшки, за счет чего предупреждает микроэмболизацию сосудов головного мозга.
   

Вторая группа препаратов, рекомендованная в качестве патогенетической терапии атеросклероза, — это антиагреганты. При асимптомном течении атеросклероза брахицефальных артерий показано применение таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота или клопидогрел.
    Розулип® АСА, содержащий в своем составе розувастатин (5, 10 или 20 м) и ацетилсалициловую кислоту (100 мг), позволяет эффективно проводить вторичную профилактику инфаркта миокарда и инсультов у больных с атеросклерозом.
    При лечении острого нарушения мозгового кровообращения также основной фокус должен быть направлен на использование статинов и антиагрегантов, но вместе с тем целесообразно добавлять к терапии «прогноз-ориентированный» препарат — ингибитор АПФ — рамиприл (Хартил®), обладающий к тому же антитромботическим и антиатеросклеротическим плейотропным действием.
    При лечении стабильной формы ИБС на прогноз влияют антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ или сартаны. Остальные препараты являются «симптом-ориентированными». В данном случае также наиболее целесообразным считается назначение комбинированных препаратов, например препарата Розулип® АСА.
    При облитерирующем атеросклеротическом поражении периферических артерий также показан прием статинов и антиагрегантов.
Н.М. Ахмеджанов
    В заключение профессор Обрезан подчеркнул, что для курации клинических векторов атеросклероза используется терапия следующими препаратами: статины, антиагреганты, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, в некоторых случаях, антикоагулянты.В докладе Н.М. Ахмеджанова «Медикаментозная терапия ИБС: проблемы и новые возможности» подчеркнута важность устранения стенокардии и профилактики сердечно-сосудистых событий.По данным исследований последних лет, снижение риска сердечно-сосудистой смертности в популяции ассоциировалось со снижением уровня общего ХС в определенных пределах (4,8–6,5 ммоль/л), умеренным потреблением насыщенных и ненасыщенных жиров, снижением потребления углеводов, высоким потреблением овощей и фруктов, цельного молока и прекращением курения.
    Статинотерапия показала хорошие результаты в отношении снижения рисков сердечно-сосудистой и общей смертности. Дальнейшие исследования с участием более «мощных» статинов и повышением их дозировок дополнительных преимуществ в отношении этих показателей не имели, однако было установлено, что повышение дозы статинов (на 20–25%) снижает риски инфарктов и инсультов. Дополнительное снижение сердечно-сосудистых рисков достигалось при использовании нового препарата — ингибитора PCSK9 (исследование ODISSEY), при назначении его в дополнение к статинам наблюдалось снижение общей смертности пациентов очень высокого риска.
    Следует учитывать тот факт, что среди больных, которым был назначен прием статинов, менее 20% регулярно принимают их и достигают целевого уровня ХС, в то время как остальные пациенты по тем или иным причинам прекращают прием препаратов. Также отмечается, что врачи редко назначают большие дозы статинов даже в тех случаях, когда это необходимо. При выборе статина стоит учитывать качество препарата, о котором косвенно может свидетельствовать его регистрация в США и Евросоюзе.
Следует помнить, что приверженность терапии статинами напрямую связана с прогнозом исхода заболевания.
профессор Д.В. Небиеридзе
    Второй день конференции открыл профессор Д.В. Небиеридзе в рамках симпозиума «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики» интереснейшим сообщением, знакомящим нас с обновленными Рекомендациями по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 г. Классификация гипертонии осталась прежней: для установления диагноза АГ должен быть зафиксирован подъем артериального давления (АД) до 140 мм рт. ст. (систолического) и 90 мм рт. ст. (диастолического). Изменения коснулись способов диагностики: в новых Рекомендациях говорится, что наряду с традиционным измерением АД на приеме у врача диагноз можно установить, проводя внеофисное измерение АД или суточное мониторирование АД (СМАД). Преимуществами этих методов является возможность измерять уровень АД в привычных для пациента условиях, что способствует выявлению «гипертонии белого халата».
    Важно отметить, что к факторам сердечно-сосудистого риска (ССР) у больных с АГ добавились ранее не учитываемые показатели: ранняя менопауза и частота сердечных сокращений в покое 80 уд./мин и выше, а также возвращена оценка уровня мочевой кислоты. Небольшие изменения претерпел список поражаемых органов-мишеней: из него исключена толщина комплекса интима-медиа и добавлена оценка состояния глазного дна: ретинопатия с наличием геморрагий, экссудатов, отек диска зрительного нерва. Большое значение в новых Рекомендациях придается поражению органов-мишеней при неосложненной АГ, поскольку оценка ССР только по SCORE может занижать риск. Это необходимо учитывать не только с точки зрения реклассификации риска, но и с точки зрения органопротекции и изменения прогноза. Исследование, проведенное Д.В. Небиеридзе и соавт., показало, что если у пациентов с неосложненной АГ вести учет ССР только по SCORE, то к группе высокого риска будут отнесены 30% пациентов, а если учитывать поражение органов-мишеней, то — 60%.
    Изменения коснулись и стратификации ССР (рис. 1).
Рис. 1. Стратификация сердечно-сосудистого риска (новое по сравнению с версией 2013 г.)
    Выделено 3 стадии АГ, которые не зависят от уровня АД, а определяются исходя из наличия и степени тяжести поражения органов-мишеней: I стадия — неосложненная, когда поражение органов-мишеней отсутствует; II стадия — бессимптомная, с поражением органов-мишеней; III стадия — осложненная. Д.В. Небиеридзе отметил, что эта классификация очень напоминает классификацию А.Л. Мясникова, принятую 70 лет назад.
    Тактика ведения в зависимости от уровня АД следующая: пациентам с АГ I степени и низким или средним ССР рекомендуют прежде всего придерживаться здорового образа жизни, и в случае отсутствия снижения АД назначают медикаментозную терапию. По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ II и III степени независимо от уровня ССР.
    В новых Рекомендациях расширены показания для начала терапии АГ: пациенты с высоким нормальным АД и другими сопутствующими ССЗ; лица с АГ II и III степени — им сразу должна назначаться медикаментозная терапия.
В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 г. одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД. В Европейских рекомендациях целевой уровень АД в начале терапии остался равным 140/90 мм рт. ст, но оговаривается, что при хорошей переносимости следует дополнительно снизить АД и приблизиться к цифрам 130/80 мм рт. ст. Также в Рекомендациях 2018 г. впервые обозначен нижний порог целевого уровня АД — 120/70 мм рт. ст. (исключение составляют пациенты с хроническими заболеваниями почек).
    Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 г. является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Предложены более низкие уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, при этом подчеркивается важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
    Профессор Небиеридзе указал на основные причины неадекватного контроля АД: преобладание стратегии монотерапии (что связано в большей степени с инерцией врачей) и низкую приверженность пациентов лечению. Улучшения контроля уровня АД возможно достичь с помощью стратегии комбинированной терапии, что повышает приверженность лечению. В докладе подчеркивается, что стратегия комбинированной терапии особенно актуальна в связи с новыми целевыми уровнями АД.
    В новых Рекомендациях для большинства пациентов в качестве базовой антигипертензивной терапии рекомендуется стартовая комбинированная терапия ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) + антагонистами кальция (АК) или диуретиками (тиазидными и тиазидоподобными), желательно в одной таблетке. В случае недостаточной эффективности необходимо перейти на тройную комбинацию препаратов: ингибитор АПФ или БРА + АК + диуретик, а в случае резистентной АГ добавить к тройной комбинации спиронолактон или другой препарат, снижающий АД. Монотерапия допускается только у пациентов с низким риском, очень пожилых (>80 лет) или ослабленных пациентов. Новые изменения коснулись и места бета-блокаторов в терапии АГ: они могут назначаться на любом этапе, но только по специальным показаниям: сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование.
    По словам профессора Небиеридзе, почти идеальной комбинацией является сочетание ингибитора АПФ рамиприла и АК амлодипина в препарате Эгипрес, который является единственной фиксированной комбинацией наиболее изученных и имеющих обширную доказательную базу препаратов. Эта комбинация обладает мощным антигипертензивным действием, выраженной органопротекцией, антисклеротическим эффектом. Также в исследованиях на фоне приема данной комбинации установлено повышение продолжительности жизни у больных с высоким ССР и снижение числа новых случаев СД.
    Для снижения ССР согласно Европейским рекомендациям 2018 г. необходимо:
    назначение антигипертензивной терапии;
    назначение статинов пациентам с АГ и умеренным или более высоким риском, а также с имеющимися ССЗ (снижение риска инфаркта миокарда на 1/3, инсульта — на 1/4);
    применение антиагрегантов, прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты, рекомендовано для вторичной профилактики у больных с АГ, но не рекомендовано для первичной профилактики (без ССЗ).
В Рекомендациях подчеркивается, что основополагающую роль в лечении АГ играет здоровый образ жизни.
Профессор С.Ю. Марцевич
    Профессор С.Ю. Марцевич отметил, что в новых Рекомендациях «ужесточились» требования к уровню АД, и соответственно крайне важным является поиск средств, способных обеспечить контроль АД на должном уровне. В докладе были приведены результаты крупных многоцентровых исследований, в которых показано, что эффективный контроль АД возможно обеспечить только при назначении двух, а иногда и трех препаратов, в то время как монотерапия в большинстве случаев является малоэффективной. Нередко помимо антигипертензивных препаратов больной получает медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний (гиполипидемические, антиангинальные средства, антиагреганты и др.). Многократно доказано, что чем больше препаратов принимает больной, тем выше риск побочных эффектов. Взаимодействия лекарств могут иметь благоприятные и неблагоприятные последствия. По данным регистра ПРОФИЛЬ, зависимости между количеством лекарств и вероятностью наступления побочных действий не выявлено, что вполне объяснимо, если придерживаться правил рациональной комбинации препаратов. Также вероятность возникновения нежелательных взаимных влияний была минимальной.
    Проблема приверженности пациентов терапии широко обсуждается в медицинском сообществе. Крупное исследование НИКЕЯ показало, что многие пациенты не следовали рекомендациям врача, и самой частой причиной отказа от дополнительной терапии служил прием слишком большого количества препаратов. Однако проблема приверженности должна рассматриваться не только со стороны пациента, не выполняющего назначенную схему лечения, но и со стороны врача, не всегда следующего рекомендациям по лечению того или иного заболевания. Решением этой задачи отчасти может служить использование фиксированных комбинаций препаратов, дающих двойное преимущество: врач избежит возможных ошибок при назначении сочетаний препаратов и их дозировок, а у пациента повысится приверженность вследствие сокращения количества таблеток, которые необходимо принимать в течение дня.
    Профессор Марцевич привел данные Московского и Рязанского регистров, показывающих, что фиксированные комбинации довольно часто используются практикующими врачами. Проведенное профессором Марцевичем и соавт. исследование ГРАНАТ на примере фиксированной комбинации амлодипина и рамиприла (Эгипрес) показало существенное увеличение приверженности терапии, назначенной врачом. Также эта комбинация показала хорошую эффективность и высокий профиль безопасности, в т. ч. у больных с сопутствующей
хронической обструктивной болезнью легких и метаболическим синдромом
Профессор С.И. Дроздецкий
    Профессор С.И. Дроздецкий в докладе «Персонификация лечения АГ в амбулаторной практике» призвал индивидуально подходить к оценке состояния больного, факторов риска, оценивать вероятность наступления определенных осложнений именно у конкретного пациента. Профессор считает, что особое внимание следует уделять профилактике осложнений АГ, особенно когнитивных нарушений, усиливающихся с увеличением возраста пациентов. Так, было показано, что в 8-месячном исследовании с участием больных АГ и цереброваскулярной патологией улучшение когнитивных функций было получено у пациентов, принимавших рамиприл (Хартил®), что подтверждено улучшением динамики среднего балла по шкале MMSE. Профессор Дроздецкий подчеркнул, что рамиприл — самый назначаемый препарат в Европе при лечении АГ.
Назначение гипотензивных препаратов с учетом хронологической динамики показателей АД у конкретного больного — очень перспективное направление. Для решения этой задачи возможно проведение СМАД на запястье. Подтверждением этих тезисов служит исследование MAPEC, показавшее снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных): 12 событий в группе хронотерапии (хотя бы 1–2 таблетки на ночь) против 27,8 события в группе традиционного приема (все таблетки принимаются утром). Высокий протективный эффект в отношении рисков сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ старше 55 лет был получен при добавлении к рутинной терапии рамиприла на ночь (исследование HOPE). Вместе с тем выявлены слабые стороны приема «1 таблетки на ночь»: ухудшение течения многих глазных заболеваний (глаукомы, ишемический нейропатии), никтурия, риск падений и переломов, гипотония. Исследования в этой области продолжаются.
М.С. Елисеев
    В докладе приводятся интересные данные, что 44% европейских врачей назначают фиксированные комбинации в начале лечения АГ более чем в 75% случаев. В России данные пока не столь оптимистичны, но, без сомнения, растет процент врачей, использующих фиксированные комбинации.
С заключительным докладом «Гиперурикемия как фактор риска ССЗ и новая мишень лекарственной терапии» выступил М.С. Елисеев. Доля пациентов с гиперурикемией достаточно высока, в США это более 20% пациентов старше 18 лет, а с возрастом этот показатель увеличивается. Гиперурикемия часто протекает бессимптомно, но при этом ассоциируется с субклиническим воспалением и поражением костной ткани. Помимо этого, мочевая кислота (МК) откладывается в стенке сосудов, простате и стимулирует продукцию ангиотензина II. В исследованиях выявлено повышение относительного риска развития АГ с возрастанием уровня МК крови. Приведены данные, указывающие, что сывороточный уровень МК коррелирует с показателями сосудистого сопротивления. Установлено, что увеличение уровня МК на 1 стандартное отклонение приводит к 2,5-кратному увеличению риска фибрилляции предсердий. Гиперурикемия связана почти с 4-кратным увеличением риска распространенной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов с СД 2-го типа. Риск повышения ХС-ЛПНП на каждый 1 мг/дл МК сыворотки составил 16% у мужчин и 22% у женщин. МК может служить предиктором метаболического синдрома, поскольку ее повышенный уровень связан со всеми компонентами метаболического синдрома. Гиперурикемия приводит к поражению почек в виде развития острого или хронического заболевания с повреждением почечных канальцев и формированием тубулоинтерстициального фиброза.
При назначении аллопуринола в различных исследованиях показаны следующие результаты: замедление прогрессии хронической болезни почек, снижение ССР на 71% (в сравнении со стандартной терапией), снижение риска госпитализации, снижение сывороточного уровня СРБ. М.С. Елисеев отметил, что по величине антиишемического действия аллопуринол (по времени депрессии ST) сопоставим с такими препаратами, как амлодипин, нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, ивабрадин, атенолол, ранолазин. Показано, что достижение целевого уровня МК при цереброваскулярной болезни способствует снижению инвалидности пациентов, перенесших инсульт.


Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?