Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является первичным заболеванием, поражающим сердечную мышцу, и характеризуется гетерогенными генетическими, морфологическими, функциональными и клиническими особенностями [1].
В одном из исследований продемонстрирован генетический вклад в развитие ГКМП. Появляются знания о влиянии конкретных генотипов на фенотипическую экспрессию ГКМП. Целью исследования было оценить соотношение генотип/фенотип у пациентов с ГКМП и построить шкалу для прогнозирования генетического выхода на основе улучшения консультирования. В анализ были включены неродственные пациенты с ГКМП, прошедшие генетическое тестирование. Была проведена многомерная логистическая регрессия для выявления переменных, которые предсказывают положительный генетический тест. Взвешенный балл был составлен на основе соотношения шансов. В общей сложности было включено 378 пациентов с ГКМП, из которых 141 носил мутацию (общий выход 37%), 181 был отрицательным по мутации и 56 несли только вариант неизвестной значимости. Носители мутации MYBPC3 чаще были подвержены внезапной сердечной смерти (ВСС) по сравнению с носителями мутаций тропонинового комплекса (р=0,01), и аналогичная тенденция наблюдалась по сравнению с носителями мутации MYH7 (р=0,08) и пациентами с отрицательной мутацией (р=0,11). Основываясь на данных проведенного исследования в дальнейшем можно предсказать генетический выход, помогая в консультировании пациентов с ГКМП. У носителей мутации MYBPC3 был худший исход в отношении ВСС [2, 3].
Гипертрофическая кардиомиопатия — относительно распространенное наследственное заболевание миокарда, когда-то считавшееся в значительной степени неизлечимым, со зловещим прогнозом и наиболее заметной причиной ВСС у молодых.
За последние несколько лет ГКМП превратилась в поддающееся лечению заболевание с вариантами ведения, которые значительно изменяют клиническое течение. Использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) надежно защитило пациентов с ГКМП от смертельных желудочковых тахиаритмий (3–4% в год) и снизило смертность, связанную с заболеванием, более чем в 10 раз (до 0,5% в год), независимо от возраста. Разработан основанный на фактических данных и ориентированный на рекомендации алгоритм стратификации клинического риска, включающий переменные, идентифицированные с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Введение профилактических ИКД при ГКМП 20 лет назад значительно изменило клиническое течение и ландшафт этого заболевания. Профилактика значительно снизила смертность от ГКМП, сохраняя жизни и потенциал долголетия для большинства пациентов [4–8].
Внезапная сердечная смерть составляет примерно 15–20% смертности во всем мире и является важной проблемой общественного здравоохранения. Риск ВСС возрастает у лиц старше 40 лет. Вот почему важно определять группы риска с помощью регулярных медицинских осмотров и диспансеризации среди лиц старше 30 лет. Это позволит обеспечить осуществление профилактических мер. Некоторые сердечные заболевания, вызывающие внезапную смерть, не поддаются обнаружению, несмотря на детальное вскрытие и гистопатологические исследования. Включение посмертного кардиогенетического анализа в число рутинных методов диагностики внезапной смерти снизило бы частоту внезапной необъяснимой смерти [9].
Гипертрофическая кардиомиопатия является одной из причин ВСС. Это едва ли не вторая по значимости причина после ишемической патологии [10, 11].
Клиническая картина ГКМП варьируется в широких пределах. Пациенты могут совершенно не предъявлять жалоб, и данная патология может быть выявлена у них случайно. Симптомами ГКМП чаще всего являются одышка при физической нагрузке, боль в груди, усталость и предобморочное состояние или синкопе. Фибрилляция предсердий присутствует почти у 1 из 5 пациентов и сопровождается значительным риском развития инсульта. На начальном этапе необходимы клиническое обследование, изучение медицинского и подробного семейного анамнеза, а также проведение электрокардиографии (ЭКГ). Этиологический диагноз гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) важен для того, чтобы дифференцировать ГКМП вследствие мутации саркомерных генов от других фенокопий, таких как амилоидоз сердца [12, 13].
Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по гипертрофической кардиомиопатии 2020 г. критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегменте ≥15 мм (определяемое любым методом визуализации — эхокардиография (ЭхоКГ)/МРТ/компьютерная томография). Критерием диагноза ГКМП у родственников пробанда следует считать толщину стенки ЛЖ, равную 13–14 мм [14].
Инструментальные методы диагностики этой патологии: ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, чреспищеводная ЭхоКГ (для оценки функции митрального клапана в случае, когда неясен генез обструкции выходного тракта ЛЖ, при подготовке к оперативному лечению), МРТ сердца с контрастированием показана всем пациентам с установленным или предполагаемым диагнозом ГКМП для визуализации интрамиокардиальных фиброзных изменений гипертрофированных сегментов перед планируемым оперативным лечением, коронароангиография — всем пациентам с ГКМП старше 40 лет с целью диагностики обструктивного поражения коронарных артерий.
Наиболее чувствительным методом ультразвуковой диагностики в настоящее время является методика 2D спекл-трекинга (speckle tracking echocardiography, STE), которая определяет показатели глобальной продольной, радиальной, циркулярной деформаций (strain) миокарда и их скоростей (strain rate) [8–12]. С помощью этого метода можно выявлять нарушения систолической функции миокарда на стадии доклинических проявлений, оценивать деформацию отдельно в каждом сегменте миокарда, что способствует более раннему выявлению нарушений сократимости, чем с помощью ЭКГ [15–17].
Деформация отражает систолическое изменение длины и толщины сегмента миокарда, выраженное в процентах. Скорость деформации — изменение деформации в единицу времени. Современная методика позволяет из одного записанного кадра одновременно проанализировать движение миокарда в радиальном, циркулярном и продольном направлениях. На протяжении многих лет методика совершенствуется, постепенно обогащаясь новыми технологиями, которые позволяют более детально провести оценку систолической и диастолической функции миокарда, а также выявить ранние признаки изменения сократимости миокарда до появления видимых нарушений функции сердца. По данным ЭхоКГ у пациентов с ГКМП фракция выброса ЛЖ остается нормальной или даже повышенной. Однако при использовании методики тканевого допплеровского исследования с оценкой деформации, скорости деформации у больных с ГКМП, можно выявить снижение скорости систолического пика гипертрофированных и негипертрофированных сегментов, что говорит о нарушении локальной сократимости миокарда. С помощью методики оценки деформации китайскими учеными изучалась продольная сегментарная систолическая функция при ГКМП. Исследование показало снижение пика систолической деформации в группе пациентов с ГКМП практически во всех сегментах ЛЖ. Авторами сделан вывод о том, при ГКМП сегментарная систолическая дисфункция наиболее выражена в гипертрофированных участках миокарда [18].
В исследовании [19] результаты многофакторного анализа выявили ассоциацию снижения глобальной продольной деформации <13% (отношение рисков (ОР) 28,5, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,9–278, p=0,004), наличия эпизодов фибрилляции предсердий (ОР 3,3, 95% ДИ 1,2–8,9, р=0,02) и функционального класса сердечной недостаточности III–IV NYHA (ОР 4,2, 95% ДИ 1,2–14,9, р=0,028) с риском развития летального исхода или госпитализации вследствие прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ОР 7,17, 95% ДИ 1,69–30,31, p=0,007). Другие ЭхоКГ-показатели, такие как дилатация левого предсердия, Е/Еm, фракция выброса ЛЖ и наличие выраженной митральной регургитации при многофакторном анализе, не были ассоциированы с конечными точками данного исследования. В работе не выявлено ассоциации значения показателя глобальной продольной деформации с риском ВСС, что объясняется малочисленностью ВСС-связанных событий. Ассоциация значений глобальной продольной деформации с ВСС требует дальнейшего изучения на больших когортах пациентов с ГКМП [19].
Целью исследования [20] было изучение прогностического значения параметров деформации, полученных с помощью анализа отслеживания МР-признаков у пациентов с ГКМП. Регионарная радиальная деформация гипертрофированных сегментов и регионарная циркулярная деформация гипертрофированных сегментов были хуже у пациентов с ГКМП с первичной и вторичной конечными точками и оставались независимыми предикторами при многофакторном анализе. Нарушенная регионарная деформация потенциально может предсказывать плохой прогноз у пациентов с ГКМП.
Нарушение диастолической функции ЛЖ является распространенной патофизиологической особенностью пациентов с ГКМП. Неинвазивная оценка диастолической функции у этих пациентов остается сложной задачей. STE предоставляет прямую информацию о внутренней функции миокарда и может улучшить диагностику диастолической дисфункции у пациентов с ГКМП. В исследовании [21] проанализированы пациенты с обструктивной ГКМП. Было выявлено выраженное нарушение диастолической функции у пациентов с обструктивной ГКМП. Соотношение E/SRE может быть использовано для прогнозирования диастолической дисфункции у пациентов с обструктивной ГКМП. Кроме того, период изоволюмического расслабления является надежным параметром для оценки расслабления ЛЖ у данных пациентов.
Пациенты с ГКМП имеют значительно ограниченный резерв систолической функции и более динамичную диссинхронию при физической нагрузке по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией. Двухмерная визуализация деформации во время стресса может стать новым и надежным методом выявления пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском [22].
Современные методики ЭхоКГ в дополнение к стандартному протоколу эхокардиографического исследования у больных ГКМП позволяют оценить регионарную диастолическую функцию ЛЖ, выявить скрытую систолическую дисфункцию ЛЖ, в некоторых случаях выявлять пациентов на доклинической стадии заболевания. Кроме того, они позволяют оценить результаты оперативного лечения этой патологии.
К хирургическим методам лечения ГКМП относится редукция межжелудочковой перегородки с помощью септальной миоэктомии, расширенной септальной миоэктомии и септальной спиртовой аблации.
Чрескожная транслюминальная септальная аблация миокарда и модифицированная септальная миоэктомия Морроу — две инвазивные стратегии, используемые для устранения обструкции у пациентов с ГКМП. В одном из исследований авторы показали, что обе стратегии могут не только снизить пиковый градиент ЛЖ, но и улучшить функцию сердца у пациентов с ГКМП. Однако септальная миоэктомоия Mорроу может обеспечить более надежное снижение градиентов по сравнению с чрескожной транслюминальной септальной аблацией миокарда [23, 24].
В одном из исследований, проведенных с целью оценки результатов хирургического вмешательства у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, была выполнена либо классическая септальная миоэктомия Морроу, либо модифицированная. Как классическая процедура, так и модифицированная процедура могут уменьшить обструкцию ЛЖ и облегчить симптомы у пациентов с ГКМП. Модифицированная септальная миоэктомия Морроу превосходит классическую процедуру в снижении градиента давления в выходном тракте ЛЖ при более низкой частоте протезирования митрального клапана [25].
Также имеются работы, в которых проводится оценка ЭхоКГ-параметров с применением современных ультразвуковых технологий. Проводилась оценка ремоделирования обоих желудочков у пациентов с ГКМП после модифицированной операции Морроу с помощью технологии трехмерной STE (3D-STE). Авторами было продемонстрировано, что после модифицированной операции Морроу у пациентов с ГКМП улучшается морфологическое ремоделирование ЛЖ, левого предсердия и правого желудочка, сопровождающееся улучшением функции сердца. ЗD-оценка деформации миокарда ЛЖ полезна при оценке эффективности модифицированной операции Морроу у пациентов с ГКМП [26].
В другом исследовании продемонстрирована роль нарушения трансмитрального кровотока и продольной функции миокарда. При проведении ЭхоКГ для выявления аномалий у пациентов с генетической ГКМП без гипертрофии ЛЖ основное внимание уделялось нарушениям диастолической функции. Целью исследования было оценить диастолическое растяжение и раскручивание ЛЖ. У носителей мутации при ГКМП раскручивание и диастолическое растяжение ЛЖ задерживаются, а скорость раскручивания и снятия напряжения снижается [27].
Исследователи [28] проводили оценку регионарной диастолической функции ЛЖ по длинной оси у пациентов с ГКМП с помощью технологии трехмерной 3D-STE-визуализации скорости деформации в реальном времени. Показано, что оценка скорости деформации в режиме реального времени позволяет быстро и объективно провести количественный анализ диастолической функции ЛЖ по длинной оси у пациентов с ГКМП.
С целью изучения прогностической ценности множественных параметров деформации для уточнения наличия фиброза миокарда у пациентов с ГКМП с использованием технологии 3D-STE была проведена оценка нескольких параметров, включая сегментарную продольную деформацию, глобальную продольную деформацию, постсистолический индекс и дисперсию пиковой деформации ЛЖ. На основании показателей деформации ЛЖ можно эффективно идентифицировать фиброз миокарда ЛЖ у пациентов с ГКМП. Глобальная продольная деформация прогнозировала значительный фиброз миокарда при пороговом значении -16,5%, что может указывать на неблагоприятные клинические исходы у пациентов с ГКМП [29].
В последние годы все чаще стали оценивать миокардиальную работу и ее производные. Работа миокарда позволяет оценить сократимость независимо от влияния постнагрузки.
Португальские ученые предположили, что существует связь между работой миокарда и ишемией ЛЖ с возрастающей значимостью глобальной продольной деформации у пациентов с ГКМП. Они провели проспективное обследование пациентов с ГКМП, которым были проведены двухмерная ЭхоКГ с оценкой продольной деформации и стресс-перфузионный магнитный резонанс сердца. Результаты были стратифицированы в зависимости от обструктивной или необструктивной ГКМП и наличия значительного заместительного фиброза (позднее усиление гадолиния ≥15% массы ЛЖ). Пороговое значение глобального индекса работы <1755 мм рт. ст.% было связано с гипоперфузией с чувствительностью 88% и специфичностью 71%, в то время как лучшее пороговое значение для глобального продольного напряжения (>-15,5%) имело чувствительность 64% и специфичность 57%. Связь между работой миокарда и дефектами перфузии была значимой независимо от позднего повышения уровня гадолиния ≥15% и обструктивной ГКМП. Нарушение работы миокарда достоверно коррелировало со степенью ишемии по данным МРТ сердца, независимо от степени гипертрофии или фиброза ЛЖ, с более высокой прогностической силой, чем глобальная продольная деформация [30, 31].
Показатели, получаемые с помощью современных методик ЭхоКГ, позволяют раньше выявлять аномалии миокарда. Кроме того, они обладают большей чувствительностью при выявлении ишемии, фиброза и систолической диссинхронии ЛЖ; предоставляют дополнительные диагностические инструменты для оценки систолической функции ЛЖ и информации о прогнозе, и, следовательно, можно ожидать, что их использование станет более распространенным в повседневной клинической практике [32].
Заключение
В целом, основываясь на данных литературы, можно сделать заключение о важности использования современных ЭхоКГ-методик у пациентов с ГКМП как на фоне консервативного лечения, так и после операции. Инновационные методики в совокупности со стандартным протоколом ЭхоКГ у больных ГКМП позволяют оценить регионарную диастолическую функцию ЛЖ, выявить скрытую систолическую дисфункцию ЛЖ и вовремя провести диагностику заболевания на доклинической стадии.
