Эта задача становится особенно актуальной в связи с внедрением в лечебную практику активных антигипертензивных препаратов и их комбинаций, в т. ч. в фиксированной лекарственной форме. Поэтому принципиальное значение приобретает выбор соотношения фиксированных дозировок препаратов, ассортимент которых постоянно увеличивается. Наиболее наглядно эта проблема проявляется при выборе фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) лизиноприла и блоктора кальциевых каналов (БКК) амлодипина. Обладая несомненными достоинствами в отношении потенцирования антигипертензивного эффекта и нивелирования побочных реакций, эти препараты имеют различную вазоактивность и риск вызывать головокружения. На практике врач может ориентироваться на выраженность этой нежелательной реакции лишь основываясь на субъективных ощущениях больного, что является явно недостаточным. В данной ситуации необходима количественная оценка головокружения, которая наряду с оценкой динамики АД поможет подобрать не только эффективное, но и безопасное сочетание препаратов.
На протяжении последних нескольких лет нами разрабатывалась методика количественной оценки головокружения у больных АГ с помощью метода компьютерной стабилометрии (КСТ). В основе метода, разработанного в 70-х гг. прошлого столетия, лежит автоматическая регистрация расположения центра тяжести пациента при его установке в вертикальном положении на специальную стабилометрическую платформу и фиксация его смещения в процессе достижения устойчивого равновесия при фиксированном взгляде. Колебания центра тяжести испытуемого регистрируются в виде соответствующей кривой (стабилограммы), по которой рассчитываются площадь и скорость смещения центра давления (тяжести) и еще более 20 показателей достижения устойчивого состояния (рис. 1) [1–3]. На протяжении последних нескольких десятилетий КСТ успешно применялась в оториноларингологии, неврологии и травматологии для диагностики и контроля за лечением больных с вестибулярными, посттравматическим и постинсультными и другими нарушениями [4–7]. На основании проведенных исследований сформировалось научное направление «постурология», соответствующее научное сообщество и несколько научных школ, придерживающихся определенных методических особенностей стабилометрии [3].
В настоящее время мы располагаем большим опытом применения КСТ у больных АГ. Наши исследования проводились на отечественном стабилометрическом комплексе фирмы МБН «Биомеханика» по стандартной методике с «европейским» вариантом расположения ступней (рис. 1).
На начальном этапе при обследовании более 150 больных с АГ и лиц с нормальными цифрами АД были проанализированы более 25 показателей стабилограммы (СТГ) в сопоставлении с результатами суточного мониторирования АД (СМАД) и субьективными ощущениями головокружения больными, оцененными в баллах. Были выделены два показателя СТГ: площадь (S) в мм2 и скорость (V) в мм/с, статокинезограммы которых наиболее выраженно коррелировали с изменениями АД и ощущениями головокружения у пациентов.
Приведенные в таблице 1 данные наглядно иллюстрируют выраженную динамику показателей статокинезограмм по мере увеличения тяжести АГ и повышения АД. Практически все больные с АГ II и III ст. периодически отмечали головокружения различной степени выраженности. В этих группах больных были выявлены наиболее высокие коэффициенты корреляции между показателями СТГ, СМАД и выраженностью головокружения.
Диагностическая значимость КСТ для выявления постурального дисбаланса была убедительно продемонстрирована в группе больных после приема 10 мг нифедипина. На фоне приема препарата у больных было отмечено быстрое значительное снижение АД, сопровождавшееся выраженным увеличением как площади, так скорости смещения центра тяжести, что свидетельствовало о нарастании вертикального дисбаланса (табл. 2).
Метод КСТ был применен нами для оценки переносимости лечения больными АГ с помощью раздельного применения иАПФ лизиноприла (Диротон®) и БКК амлодипина (Нормодипин®) в дозировках 5 и 10 мг, а также фиксированной комбинации препаратов в соответствующих дозировках – 10 и 5 мг (Экватор®). Динамика показателей стабилометрии и АД была проанализирована в 5 соответствующих группах больных, каждая численностью 10 человек, рандомизированных по степени тяжести АГ и сердечно-сосудистому риску. Динамика АД и показателей КСТ осуществлялась через 1 сут и 4 нед. лечения. Группы сравнения составили больные, принимавшие однократно нифедипин 10 мг. Учитывались величина снижения АД и случаи отрицательной динамики показателей СТГ (увеличение более 20% скорости и площади колебания центра тяжести). Полученные результаты, которые представлены на рисунке 2, свидетельствуют о более мягком антигипертензивном эффекте лизиноприла и более выраженном действии амлодипина, сопровождающимся дозозависимым увеличением вертикального дисбаланса. Применение фиксированной комбинации препаратов в соотношении лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг оказалось наиболее эффективным в отношении снижения АД без значительного увеличения постурального дисбаланса, в отличие от такового при применении нифедипина. Полученные данные подтверждают целесообразность применения в фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина в препарате Экватор® в соответствующих дозировках 10 мг и 5 мг, что обеспечивает увеличение антигипертензивного эффекта без ущерба для переносимости лечения.
Полученные в настоящем исследовании данные имеют важное значение для клинической практики в связи с увеличивающимся распространением фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения АГ. Последние, несомненно, являются более удобными для приема и увеличивают приверженность больных к лечению. Вместе с тем, недостатком фиксированных лекарственных комбинаций является «жесткое» соподчинение дозировок препаратов, создающее определенные сложности в случаях необходимости изменения режима дозирования, связанного с недостаточной эффективностью лечения или возникновением побочных эффектов. В этой связи выбранное в препарате Экватор® соотношение лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина 5 мг является, без всякого сомнения, удачным. Подбор дозировок препаратов был осуществлен эволюционно с учетом большого клинического опыта раздельного и нефиксированного комбинированного применения качественных дженерических препаратов лизиноприла (Диротон®) и амлодипина (Нормодипин®).
Ранее проведенные исследования показали, что именно соотношение дозировок препаратов соответственно 10 и 5 мг имеет наиболее высокое соотношение терапевтического действия и риска побочных эффектов [8–10]. Проведенное нами с помощью СМАД и КСТ исследование убедительно подтвердило это положение, в частности в отношении риска развития головокружения. Последний нежелательный эффект достаточно часто развивается при применении практически всех антигипертензивных препаратов, о чем особо подчеркивается в лекарственных аннотациях. Как правило, возникновение головокружения сопровождается головными болями и связывается с развитием гипоперфузии головного мозга на фоне чрезмерного снижения АД. Последний механизм может также лежать в основе ухудшения кровоснабжения других жизненно важных органов, в частности сердца, почек, глаз и органов ЖКТ. В инструкциях по применению и в аннотациях антигипертензивных препаратов приводится информация о возможности развития соответствующих нежелательных реакций. В связи с тем, что перечисленные побочные эффекты имеют дозозависимый характер, вопрос о выборе оптимальных доз препаратов и возможности их изменения в случае необходимости является крайне важным и приобретает особое значение именно при выборе фиксированной комбинации.
В случае применения препарата Экватор® имеется несколько вариантов изменения дозирования фиксированной комбинации: для уменьшения антигипертензивного воздействия возможно деление таблетки по имеющейся риске с уменьшением дозировок лизиноприла до 5 мг и амлодипина 2,5 мг; для увеличения антигипертензивного эффекта может быть применена фиксированная лекарственная комбинация «форте» с удвоенными дозами препаратов (лизиноприл 20 мг и амлодипин 10 мг); при необходимости может быть изменено соотношение фиксированных дозировок за счет добавления отдельных доз лизиноприла (Диротон®) или амлодипина (Нормодипин®) или осуществлен ситуационный перевод на монотерапию. Последний вариант возможен в ситуациях с дополнительными гипотензивными воздействиями, в частности жаркой погоды, алкоголя, увеличивающих риск головокружения [11]. Изменение дозирования фиксированной антигипертензивной комбинации должно осуществляться под контролем АД, который может проводить сам пациент после его соответствующей подготовки и информирования.
В условиях медицинских учреждений для подбора дозирования препаратов может быть рекомендовано применении КСТ с определением стабильности вертикального баланса в качестве показателя адекватности мозговой перфузии на фоне лечения, в частности при подборе доз вазоактивных препаратов. Метод является простым, экономичным и информативным, он может быть использован в скрининговых целях для оценки тяжести АГ и выраженности атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.
Литература
1. Okuzono T. Vector statokinesigram. A new method of analysis of а human body sway // Pract. Otol. Kyoto. 1983. Vol. 76: 10. P. 2565–2580.
2. Гурфинкель В.С., Бабанова И.А. Точность поддержания положения проекции общего центра масс человека при стоянии // Физиология человека. 1995. Т. 21. №3. С. 65–74.
3. Скворцов Д.В. Стабилометрия человека – история, методология, стандартизация. Таганрог: Мед. информационные системы, 1995.
4. Яхно Н.Н., Жученко Т.Д., Дамулин И.В. и др. Клинико-стабилографическое исследование нарушений равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью // Журн. невропатологии и психиатрии. 1993. № 2. С. 10–13.
5. Морозова С.В., Добротин В.Е., Кулакова Л.А. и др. Вестибулярные нарушения у больных отосклерозом: распространенность, возможности диагностики и терапии // Вестник оториноларингологии. 2009. № 2. С. 20–22.
6. Horak F.B., Shupert E., Mirke A. Components of postural discontrol in the eldery // А review Nevrol. Aging. 1989. Vol.10. P. 727–745.
7. Geurts A.C., Ribbers G.M., Knoop J.A. Jdentification of static and dynamic postural instability following traumatic brain injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996. № 77(7). P. 639–644.
8. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А. и др. Эффективность амлодипина при моно и комбинированной артериальной гипертонии // РМЖ. 2004. № 9. Т. 12. С. 534–537.
9. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизиноприла с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство // Consilium Med. 2011. Т. 13(1). С. 76–79.
10. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.Н. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2010. Т.18(3). С. 106–108.
11. Thyssen H.H., BrynskovJ., Jansen E.G. Alcohol and postural imbalance. A force plate study // Z. Rechtsmed. 1981. № 87. Vol. 4. P. 257–260.
