Введение

    ССЗ остаются основными причинами смерти и инвалидности взрослого населения всех экономически развитых стран [1]. Показатели смертности от ССЗ в Российской Федерации – одни из самых высоких в мире. Ежедневно в России от ССЗ умирает более 3 тыс. человек [2]. При этом одно из лидирующих мест в структуре смертности от болезней системы кровообращения принадлежит инсультам [3]. Они занимают 1-е место среди причин сокращения продолжительности жизни у женщин (31%) и 3-е место – у мужчин (12%). Ежегодно в России регистрируется до 450 тыс. новых случаев ОНМК, причем 80% из них приходится на долю ишемических инсультов (ИИ), развитие которых сопряжено с множеством различных причин. В настоящее время доля кардиоэмболического инсульта среди ишемических нарушений мозгового кровообращения составляет около 20—30% [4]. Значительную роль в развитии инсульта играет ФП, которая является независимым фактором риска развития инсульта и тромбоэмболий и повышает риск его возникновения в 5—7 раз [5, 6]. ИИ у больных с ФП часто заканчивается смертью, приводит к более выраженной инвалидизации и рецидивирует чаще, чем у больных с инсультом другой природы [7]. Соответственно, риск смерти у больных с инсультом, связанным с ФП, увеличивается в 2 раза, а затраты на лечение — в 1,5 раза [8]. Однако кардиоэмболический инсульт в значительной степени можно предотвратить [9]. Многочисленные клинические рандомизированные исследования у пациентов с ФП доказали, что адекватно организованная антитромботическая терапия достоверно снижает риск развития инсульта на 64% [10]. Поэтому совершенствование и использование эффективных методов профилактики ССЗ относятся к числу первостепенных задач современного здравоохранения.
    По данным ВОЗ, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия потребностей национального здравоохранения [11]. Оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой проблемой. В России выделяемые на финансирование здравоохранения средства бюджетов и системы обязательного медицинского страхования ограниченны. Таким образом, наиболее актуальной проблемой системы здравоохранения является рациональное использование имеющихся ресурсов [12]. Требуются поиск и внедрение эффективных организационных технологий и алгоритмов лечения пациентов группы риска, нацеленных на улучшение качества медицинской помощи с достижением желаемого эффекта [11, 13]. 
    Цель работы состояла в оценке разных подходов к организации мониторинга пациентов с ФП, принимающих непрямые антикоагулянты. 

    Материал и методы

    В основу настоящей работы положены результаты наблюдения за 510 пациентами с ФП в возрасте старше 50 лет, получавшими варфарин с целью профилактики кардиоэмболических инсультов и системных эмболий. Все пациенты наблюдались амбулаторно.
    Критериями включения в исследование были:
– возраст старше 50 лет;
– ФП с 2 и более факторами риска по шкале CHA2DS2VASc;
– клиренс креатинина не менее 30 мл/мин;
– отсутствие протеза клапанов сердца;
– наличие информированного согласия пациента на участие в исследование.
    Критерий исключения:
– наличие хронической сердечной недостаточности IIБ–III стадии.
Исследование носило проспективный и частично ретроспективный характер. В зависимости от согласия администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), к которому был прикреплен пациент, на участие в системе централизованного мониторинга МНО все исследуемые были разделены на две группы: 
• 1-я группа – 165 человек (89 мужчин, 76 женщин), средний возраст – 64,7±7,7 года, которые принимали варфарин и патронировались врачами лечебных учреждений по месту жительства пациентов;
• 2-я группа – 345 человек (186 мужчин, 159 женщин), средний возраст – 65,5±8,6 года, которые принимали варфарин и наблюдались в системе централизованного мониторинга МНО [14–16].
    Срок наблюдения за пациентами составил 2 года (вторая половина 2013 г. – первая половина 2015 г.). 
    У пациентов 1-й группы частоту контроля МНО определяли врачи ЛПУ. Один раз в год производился анализ значений МНО за год, указанных в амбулаторной карте пациентов и журнале регистраций анализов МНО в конкретном ЛПУ. Каждые полгода у пациентов проводили сбор анамнеза на предмет выявления тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Если был зафиксирован факт госпитализации пациента в стационар, то дополнительно анализировалась выписка пациента из стационара.
    У пациентов 2-й группы в среднем контроль значения МНО осуществлялся 2 раза в месяц: 1 раз – при условии нахождения предыдущих 2-х значений МНО в лечебном диапазоне; 2 и более раз в месяц – при необходимости коррекции дозировки. У всех пациентов из 2-й группы вели электронные истории болезни, в которых регистрировались значения МНО, доза препарата, осложнения. Каждые полгода проводился сбор анамнеза на предмет выявления незарегистрированных тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
    Летальность оценивалась по данным, указанным в стационарных картах и/или медицинском свидетельстве о смерти.
    За все время наблюдения никто из пациентов не выбыл из исследования (за исключением летальных исходов). Первичная конечная точка эффективности – количество кардиоэмболических инсультов в группах. Учитывалась летальность вследствие подтвержденного ишемического инсульта. Оценивалась частота больших геморрагических осложнений, потребовавших госпитализации пациента. 
    У всех пациентов в конце каждого календарного года и по окончании исследования определялось среднее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне по методу Rosendaal [17]. 
    Анализ полученных данных проводился при помощи программы Microsoft Office Exсel 2011 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики представлены с помощью методов описательной статистики (средние, минимальные и максимальные значения, медианы, доли в процентах). Сравнение долей в группах проводили с помощью критерия Хи-квадрат. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05. 

    Результаты

    По возрасту и полу различий между группами выявлено не было (p>0,05).
    Достоверных различий между группами по сопутствующим заболеваниям (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая ревматическая болезнь сердца) не выявлено (p>0,05). Среднее значение баллов по шкале CHA2DS2VASc в 1-й группе составило 3,4±0,99; во 2-й – 3,7±1,09. Достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05).
    Средняя частота определения МНО в месяц у пациентов в 1-й группе составила 1,2±0,64; во 2-й – 1,6±0,72.
    Основные результаты исследования представлены в таблице 1. За 2 года наблюдения в 1-й группе пациентов было зарегистрировано 15 (9,1%) эпизодов кардиоэмболических инсультов, что было достоверно больше, чем во 2-й группе – 5 (1,4%) эпизодов (p<0,01). У 4 пациентов (2,42%) из 1-й группы наступили летальные исходы, сопряженные с инсультом, что было достоверно больше, чем во 2-й группе, где не было зарегистрировано ни одного летального исхода вследствие ОНМК (p<0,05). В обеих группах при анализе летальности по другим причинам было выявлено по 1 случаю острого инфаркта миокарда (ОИМ), произошел 1 случай смерти без установленной объективной причины (смерть на дому, аутопсия не проводилась) во 2-й группе.



    При анализе частоты геморрагических осложнений было выявлено, что эпизоды больших кровотечений, которые потребовали госпитализации, отметили 5 (3,0%) человек в 1-й группе и 3 (0,9%) человека из 2-й группы. Достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05). Ни одного летального эпизода, сопряженного с геморрагическим осложнением, зарегистрировано не было. Распределение геморрагических осложнений по видам представлено в таблице 2.



    При анализе значений МНО у пациентов 1-й группы было выявлено, что среднее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составило 36,2%, что говорит о неадекватности проводимой профилактики, т. к. известно, что для эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне должно составлять не менее 60% [11]. Для сравнения: во 2-й группе пациентов среднее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составило 69,4% времени, что достоверно больше, чем в 1-й группе (p<0,05). Распределение значений МНО представлено на рисунке 1.



    Оценивая распределение значений МНО по отношению к целевому диапазону у пациентов разных групп и сопоставляя их с частотой полученных осложнений, можно сделать вывод о том, что положительный эффект от приема антагонистов витамина К в 1-й группе пациентов практически полностью нивелирован.
    Полученные в ходе исследования результаты подтверждают данные зарубежных работ, в которых наглядно иллюстрируется прямая зависимость между снижением эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений и временем нахождения МНО в терапевтическом диапазоне [18].

    Обсуждение

    Вторичная профилактика инсульта у пациентов с ФП остается одной из актуальных проблем современной медицины [19–21]. ФП является причиной до 20% ИИ, часть которых протекает асимптомно или малосимптомно [22–24]. Длительное (неопределенно долгое) применение пероральных антикоагулянтов – наиболее действенный способ медикаментозного предупреждения кардиоэмболических осложнений при ФП [25–27]. Метаанализ, включивший более 28 тыс. больных с ФП, показал, что использование варфарина в адекватно подобранном целевом диапазоне МНО приводит к снижению относительного риска инсульта на 64% в сравнении с плацебо [10]. Однако, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал для стратификации риска развития тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают [28, 29]. Во многом это сопряжено с невозможностью организовать адекватное определение МНО по месту жительства пациентов, особенно проживающих в сельской местности [12]; незнанием врачами правил коррекции дозы варфарина [13]; страхами медперсонала перед возможными геморрагическими осложнениями [30]; множественными межлекарственными взаимодействиями варфарина [31]. Если же непрямые антикоагулянты назначаются, то зачастую результаты среднего времени нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне МНО не позволяют говорить об адекватности вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений. Практика доказала, что эффективным методом патронажа пациентов, принимающих варфарин, является система централизованного мониторинга МНО [15, 16, 32]. Именно при такой организации вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, принимающих варфарин, можно достигнуть эффективного снижения числа сердечно-сосудистых катастроф, независимо от удаленности пациента от лечебного учреждения. 
    Вывод: полученный нами успешный опыт организации системы централизованного мониторинга МНО позволяет рекомендовать внедрение подобной системы в других регионах страны.