The study was undertaken to examine the effects of some lipid parameters on the incidence of autovenous shunts in the coming 3 months after coronary bypass surgery. Higher cholesterol levels in this period were ascertained to increase a risk for occlusion. The role of other lipid metabolic parameters requires further study.

Р.С. Акчурин, А.А. Агапов, Э.Е. Власова
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

R.S. Akchurin, A.A. Agapov, E.Ye. Vlasova
A.L. Myasnikov Institute of Cardiology, Russian Cardiology Research and Industrial Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Введение

    Операция коронарного шунтирования (КШ) в наше время стала методом выбора при лечении наиболее тяжелых форм ИБС. Однако проблема окклюзии шунтов в послеоперационном периоде остается нерешенной. С клинической точки зрения представляются перспективными изучение факторов риска этого процесса и попытки воздействия на них. Одним из таких факторов является, по-видимому, дислипопротеидемия (ДЛП).
   В предшествовавших исследованиях мы анализировали связь ДЛП с окклюзиями коронарных шунтов в относительно отдаленном послеоперационном периоде – через 1 год после КШ; показана важность таких параметров липидного спектра, как уровень холестерина (ХС) и липопротеида(а) – ЛП(а) в оценке риска поздних окклюзий. По данным годичной шунтографии, частота окклюзий аутовенозных шунтов возрастает параллельно с уровнем ХС крови и при его значениях выше 6,5 ммоль/л увеличивается в 2 раза и более. Особенно высокая частота оклюзий отмечена при уровне ХС в крови выше 7,8 ммоль/л.
   Данные гистологических и электронно-микроскопических исследований шунтов свидетельствуют о том, что если основную роль в развитии поздних окклюзий играют гиперплазия интимы и атеросклероз, то наиболее вероятной причиной ранних – возникающих в пределах первых 3 мес после операции – является тромбоз [1,2]. В настоящей работе мы анализировали частоту именно этих окклюзий, считая их следствием тромбоза.

Материалы и методы

   В исследование включено 103 больных ИБС, которым проведено КШ; все больные – мужчины в возрасте от 27 до 58 лет (средний возраст 50,6 ± 5,7 года).
  Из исследования исключали: больных с возможной вторичной ДЛП (на фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, нарушений функции печени и желчного пузыря, нарушений пуринового обмена и др.); больных, которым в послеоперационном периоде назначались стероиды (как правило, в связи с постперикардиотомным синдромом, сопровождавшимся длительной лихорадкой); больных, которым выполнялась эндартерэктомия из коронарных артерий (эта особая группа изучается отдельно); больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ХНЗЛ, язвенная болезнь и др.).
   КШ выполняли под общим обезболиванием в условиях холодовой и медикаментозной кардиоплегии и искусственного кровообращения с использованием микрохирургичеcкой техники. В качестве аутовенозных шунтов использовали v. saphena magna, в качестве аутоартериальных – a. mammaria int. и a. gastroepiploica sin.
   Через 3 мес после операции исследовали липидный спектр крови и проводили контрольное ангиографическое исследование.
   Общий ХС, триглицериды (ТГ), ХС липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой (ХС ЛПВП) плотности, апопротеины (апо) А-I и В определяли по стандартным методикам с использованием наборов фирмы "Kone". ЛП(а) определяли методом радиальной иммунодиффузии на пластинах с гелем агарозы, содержащим поликлональные моноспецифические антитела к ЛП(а) [3].
   Ангиографию проводили по Judkins с использованием ангиографической установки и монитора "Mingograf-82" ("Siеmens", Германия). Контрастирование шунтов было селективным: при аутовенозном шунтировании через восходящий отдел аорты, при маммарном – через соответствующую подключичную артерию, при желудочно-сальниковом – через чревный ствол. Достоверным признаком окклюзии шунта считали визуализацию "пенька"; при его отсутствии выполняли аортографию в двух проекциях. Результаты оценивали специалисты отделов ангиографии (руководитель – проф. А.П. Савченко) и сердечно-сосудистой хирургии (руководитель – проф. Р.С. Акчурин). В настоящем исследовании при анализе данных шунтографии учитывали только окклюзии шунтов (раздельно аутовенозных и аутоартериальных).
   Результаты обрабатывали по стандартным статистическим методикам с использованием критерия Фишера. Для комплексной оценки влияния показателей липидного спектра на окклюзию аутовенозных шунтов проводили анализ линейных дискриминантных функций.

Результаты

   С точки зрения нарушений липидного обмена больные представляли собой группу высокого риска. Гиперхолестеринемия выявлена у 87% больных, а при учете трех основных показателей – уровень ХС, ТГ и ХС ЛПВП – тот или иной вариант ДЛП отмечен у 95% больных. Установлено, что после операции уровень основных липидов крови значительно снижается с последующим медленным восстановлением, однако у части пациентов высокие их значения выявляются уже к концу 2 – 3-го месяца.
   Обследуемые были разделены на группы в зависимости от уровня того или иного показателя липидного спектра на момент ранней шунтографии. Пограничные критерии использовали согласно рекомендациям Европейского общества по изучению атеросклероза [4].
   По уровню ХС (в миллимолях на 1 л) больные были разделены на следующие группы: с нормальным его содержанием (менее 5,2) и гиперхолестеринемией – пограничной (5,2 – 6,4), умеренной (6,6 – 7,7) и тяжелой (от 7,8 и выше). По уровню ТГ (в миллимолях на 1 л) выделяли такие группы больных: с нормальным их содержанием (менее 2,3) и гипертриглицеридемией – умеренной (2,3 – 4,5) и тяжелой (от 4,6 и выше). По уровню ХС ЛПВП (в миллимолях на 1 л) сформировали группы больных со значениями от 1,00 и выше, 0,80 – 0,99 и менее 0,80. По содержанию в плазме апоАI рассматривали группы больных с его уровнем от 1,15 ммоль/л и выше и ниже 1,15 ммоль/л, а по уровню апоВ – ниже 1,60 ммоль/л и от 1,60 ммоль/л и выше. Выделяли также группы больных с уровнем ЛП(а) ниже 25, 26 – 50 мг/дл и выше 50 мг/дл. В каждой группе оценивали число окклюзированных аутовенозных и аутоартериальных шунтов.
   При сравнении частоты окклюзий аутовенозных шунтов в четырех группах с возрастающим уровнем ХС (ниже 5,2, от 5,2 до 6,4, от 6,5 до 7,7 и свыше 7,8 ммоль/л) такого четкого параллелизма с уровнем ХС, как через год после операции, мы не увидели .
   Однако если сравнить группы, сильно различающиеся по уровню ХС крови, а именно группу с его значением ниже 5,2 ммоль/л и группу с его значением выше 6,5 ммоль/л, то различия между ними достоверны: частота окклюзий почти вдвое выше во второй группе. Окклюзии аутоартериальных шунтов были настолько редкими, что вряд ли правомочно говорить о какой-либо статистической зависимости.
   При сравнении групп, характеризовавшихся различным уровнем ТГ, ХС ЛПВП, апоАI и апоВ, значимых различий между ними не выявлено. Возможно, на частоту окклюзий влияет уровень ЛП(а), однако недостаточное, на наш взгляд, количество наблюдений не позволяет делать уверенных выводов.
   При многофакторном анализе в качестве переменных были использованы перечисленные параметры липидного спектра, а в качестве зависимой характеристики – факт окклюзии шунта. При дискриминантном анализе больных разделяли на две группы – со всеми состоятельными шунтами и с одним окклюзированным шунтом и более. Выяснилось, что для построения такой дискриминантной функции, которая наилучшим образом обеспечивает это разделение, наиболее важен параметр ХС.

Обсуждение

  L. Campeau и соавт. [5], проводившие повторные ангиографии больным после аутовенозного КШ, еще в 80-х годах высказали мнение, что причиной ранних окклюзий, выявляемых в течение 1-го месяца после операции, является острый тромбоз. Общепризнано, что возникает он обычно на фоне плохого дистального кровотока либо вследствие мелкого калибра шунтируемой артерии, либо из-за технических погрешностей. Гистологическое изучение фрагментов шунтов, иссеченных при повторных операциях и на аутопсиях, подтвердило, что в основе нарушения проходимости шунтов в раннем послеоперационном периоде лежит тромбоз [1]. По данным морфологических исследований, неокклюзирующий тромб выявляется более чем в половине шунтов и представляет собой разнообразные по толщине фибриновые и фибрин-тромбоцитарные депозиты, формирующиеся вне зависимости от длительности послеоперационного периода и располагающиеся обычно локально, чаще в области клапанов вены [6]. Окклюзирующий тромб наиболее часто обнаруживается в области дистального анастомоза и относительно редко – в среднем отделе шунта в области венозных клапанов [1, 2, 6, 7]. Наши данные совпадают с мнением L. Campeau и соавт. [5], Б.В. Петровского [8], Г.Д. Князевой и Б.В. Шабалкина [9] о том, что наибольшая часть окклюзий происходит именно в ближайшем периоде после операции.
   Имеются данные о влиянии ДЛП на риск окклюзии аутовенозных шунтов в относительно отдаленном послеоперационном периоде, когда ведущую роль в развитии нарушений их проходимости играет атеросклероз [10, 11]. Имеются также немногочисленные экспериментальные исследования возможной роли некоторых гуморальных факторов в возникновении спазма и нарушений в системе гемостаза, способных привести к тромбозу шунта. Так, M. Davies и соавт. [12] показали, что чувствительность венозного шунта к эндогенному вазоконстриктору эндотелину возрастает на фоне гиперхолестеринемии. Однако клинических данных о каких-либо гуморальных влияниях на частоту ранних окклюзий практически нет.
   Необходимо подчеркнуть, что липидный спектр крови в значительной степени меняется в период операции КШ. Так, концентрация ХС, ТГ и ХС ЛПНП в ходе самой операции снижается на 60 – 70% от исходной. Такое быстрое и значительное изменение концентраций сывороточных липидов связано скорее всего с происходящей в процессе искусственного кровообращения гемодилюцией. По-видимому, немаловажную роль играет и неизбежная при таких вмешательствах кровопотеря. К моменту выписки больного из стационара (10 – 18 сут после КШ) уровни липидов и липопротеидов крови остаются еще достаточно низкими (на 20 – 25% ниже дооперационных). В течение последующих 2 – 3 мес происходит медленное восстановление уровня липидов и липопротеидов крови и к концу этого периода уровень ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП приближается к исходному. В то же время у части больных регистрируется быстрое восстановление дооперационного уровня липидов уже в течение первых месяцев и даже первых недель после КШ.
   Сравнение ангиографических результатов операции у больных с различным уровнем ХС крови в раннем послеоперационном периоде не показало такой четкой зависимости частоты окклюзий от концентрации ХС, какую мы видели при изучении результатов операции через 1 год. Однако при сравнении "крайних" вариантов различие существенно: группа больных с гиперхолестеринемией характеризуется достоверно более высокой частотой окклюзий аутовенозных шунтов. Очевидно, роль гиперхолестеринемии как фактора риска окклюзий аутовенозных коронарных шунтов проявляется в большей степени в более поздние сроки послеоперационного периода. Однако полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции этого вида нарушения липидного обмена в возможно ранние сроки.

   Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
   1. Повышение уровня ХС крови в течение ближайших 3 мес после операции КШ увеличивает риск окклюзий аутовенозных шунтов.
   2. Роль других параметров обмена, в том числе ЛП(а), является дискутабельной и требует дальнейшего изучения.

Литература:

   1.Lie JT, Lawrie GM, Morris GS. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts fron normal and hyperlipidemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol 1977;40:906–14.
   2. Fuchs JCA, Mitchener JS, Hagen PO. Postoperative changes in autologous vein grafts. Ann Surg 1978;188:1–15.
   3. И.Ю. Адамова, О.И. Афанасьева, Г.Ф. Беневоленская, С.Н. Покровский. Получение поликлональных антител, специфичных к липопротеиду(а) плазмы крови человека. Иммунология. – 1990. – №4. – С. 71–3.
   4. Prevention of coronary heart disease: scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 1992;2(3):113–56.
   5. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, Vaislic C, Grandin CM, Bourassa MG. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiografic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years and 10 to 12 years after surgery. Circulation 1983;68(suppl II):1–7.
   6. Smith SH, Geer JC. Morphology of saphenous vein-coronary artery bypass grafts. Arch Pathol Lab Med 1983;107:13–8.
   7. Amano J, Suzuki A, Sunamori M, Tsukada T, Numano F. Cytokinetic study of aortocoronary bypass vein grafts in place for less than six months. Am J Cardiol 1991;67:1234–6.
   8. Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин. Хирургия хронической ИБС. – М. – 1978.
   9. Г.Д. Князева, Б.В. Шабалкин. Судьба аутовенозного трансплантанта при АКШ. // Груд. хирургия. – 1975. – №6. – С. 54–60.
   10. Barboriak JJ, Pintar K, Korns ME. Atherosclerosis in aortocoronary vein grafts. Lancet 1974;2:621–4.
   11. Bourassa MG, Campeau L, Lesperance J, Solymoss BS. Atherosclerosis after coronary artery bypass surgery: results of recent studies and recommendations regarding prevention. Cardiology 1986;73:259–64.
   12.Davies MG, Klyachkin ML, Kim JH, Hagen PO. Endothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(suppl 8):348–51.