Терапевтические возможности препарата сакубитрил + валсартан на примере пациентки с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Терапевтические возможности препарата сакубитрил + валсартан на примере пациентки с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

string(5) "75891"

Кардиология

2667

30 июня 2023

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Более половины пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) не имеют снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Основными причинами сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) являются артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Около половины пациентов страдают также хронической болезнью почек. Средний возраст больных с СНсФВ составляет 73±8 лет. Функциональный класс по NYHA преимущественно II–III, ФВ ЛЖ 57±8%. Это состояние чаще встречается у женщин. Важную роль в патогенезе СН играют натрийуретические пептиды, которые разрушаются под действием неприлизина. Симптомы и признаки СНсФВ неспецифичны. Для подтверждения наличия ХСН у таких пациентов необходимо определение уровня натрийуретических пептидов в крови и выявление признаков диастолической дисфункции ЛЖ. СНсФВ имеет неблагоприятный прогноз, на который не оказывает положительного влияния стандартная терапия сердечной недостаточности. Относительно недавно в исследованиях PARAMOUNT, PARAGON-HF, PARALLAX были показаны эффективность и безопасность ингибитора ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) сакубитрил + валсартан при СНсФВ. В данной работе представлено описание типичного пациента с СНсФВ, на его примере показаны преимущества препарата сакубитрил + валсартан в отношении контроля симптомов и признаков ХСН, стабилизации АД, улучшения качества жизни. АРНИ занимает центральное место в российских и международных рекомендациях по лечению СНнФВ и был одобрен для применения у пациентов с СНсФВ, что должно способствовать широкому применению его в рутинной практике.

Ключевые слова: сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНсФВ, ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, АРНИ, сакубитрил + валсартан.

Therapeutic possibilities of the sacubitril/valsartan: a case of a patient with heart failure with a preserved ejection fraction

E.V. Reznik^1,2, S.K. Stolbova¹

¹Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

²Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31, Moscow

More than half of patients with chronic heart failure (CHF) do not have a decrease in the left ventricular ejection fraction (LVEF). The main causes of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) are hypertension and type 2 diabetes mellitus. About half also suffer from chronic kidney disease. The mean age of such patients with HFpEF is 73±8 years, and NYHA functional class is mainly II–III, LVEF 57±8%. This condition is more common in female patients. Natriuretic peptides play an important role in the pathogenesis of HF, which are destroyed by the action of neprilysin. Symptoms and signs of HFpEF are nonspecific. It is necessary to determine the level of natriuretic peptides in the blood and identify signs of LV diastolic dysfunction to confirm the presence of CHF in such patients. HFpEF has an adverse prognosis, which is not positively affected by standard therapy for heart failure. Relatively recently, PARAMOUNT, PARAGON-HF, and PARALLAX studies have shown the efficacy and safety of the angiotensin receptor and neprilysin inhibitor (ARNI) (sacubitril/valsartan) in HFpEF. This article presents a case of a typical patient with HFpEF, showing the benefits of sacubitril/valsartan in terms of controlling the symptoms and signs of CHF, stabilizing blood pressure, and improving the life quality. ARNI occupies a central place in Russian and international recommendations for the treatment of HFpEF and has been approved for use in patients with HFpEF, contributing to its widespread use in clinical practice.

Keywords: heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF, angiotensin receptor and neprilysin inhibitor, ARNI, sacubitril/valsartan.

For citation: Reznik E.V., Stolbova S.K. Therapeutic possibilities of the sacubitril/valsartan: a case of a patient with heart failure with a preserved ejection fraction. RMJ. 2023;5:6–10.

Для цитирования: Резник Е.В., Столбова С.К. Терапевтические возможности препарата сакубитрил + валсартан на примере пациентки с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. РМЖ. 2023;5:6-10.

Введение

В настоящее время около 64 млн человек в мире страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН), более половины из них не имеют снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Основными причинами сердечной недостаточности с сохраненной ФВ являются артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД2) [1–4].

Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (СНсФВ) представляет собой актуальнейшую проблему, поскольку имеет неблагоприятный прогноз, на который не оказывает положительного влияния стандартная терапия, эффективная при сердечной недостаточности с низкой ФВ (СНнФВ). СНсФВ отличается высокой частотой обращаемости за медицинской помощью [1–4].

Патогенез СНсФВ

У всех пациентов с ХСН вне зависимости от ФВ ЛЖ в основе патогенеза лежит нейрогуморальный дисбаланс (с активацией вазоконстрикторных систем — ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой, системы эндотелинов, а также снижением эффектов натрийуретических пептидов и компенсаторным увеличением концентрации их предшественников в крови) и ремоделирование миокарда. Поскольку самой распространенной причиной СНсФВ является АГ, ремоделирование миокарда можно рассмотреть на примере гипертонического сердца [1–4]. Одновременно с регулярным повышением АД начинают развиваться концентрическая гипертрофия миокарда, интерстициальный и периваскулярный фиброз. Далее происходит срыв компенсаторных механизмов, прогрессирование дезадаптивной гипертрофии и диастолической дисфункции. Нарастание концентрической гипертрофии приводит к прогрессированию диастолической дисфункции и ретроградному повышению давления в левом предсердии (ЛП), его дилатации, нарушениям ритма сердца (НРС) (рис. 1) [5].

Рис. 1. Ремоделирование миокарда при СНсФВ на примере развития гипертонического сердца (адаптировано по [5]).

Диагностика СНсФВ

Симптомы и признаки СНсФВ неспецифичны, поэтому для подтверждения наличия СН у таких пациентов необходимо проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований [6, 7].

Ведущую роль в постановке диагноза играет эхокардиография (ЭхоКГ), которая позволяет выявить признаки диастолической дисфункции:

изменение скоростей пиков трансмитрального потока (скорости наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е); скорости наполнения ЛЖ в систолу предсердий (А), соотношения скоростей наполнения ЛЖ в раннюю диастолу и в систолу предсердий (Е/А));

снижение средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (е’) <7–10 см/с;

увеличение соотношения Е к e´ средней (Е/е’) ≥14;

увеличение индекса объема ЛП ≥34 мл/м2 и скорости трикуспидальной регургитации ≥2,8 м/с.

Наличие ≤1 из указанных признаков свидетельствует о нормальной диастолической функции ЛЖ, двух признаков — возможной диастолической дисфункции ЛЖ, трех признаков — диастолической дисфункции ЛЖ [6]. У некоторых пациентов с СНсФВ диастолическая дисфункция может отсутствовать в покое и появляться только при физической нагрузке. В данном случае для правильной постановки диагноза необходимо проведение стресс-тестов.

Традиционным методом подтверждения наличия ХСН считается определение повышенного уровня натрийуретических пептидов (НУП) в крови. Однако сочетание АГ и ожирения, часто сопровождающее СД2, предрасполагает к дефициту НУП и делает данный тест малоспецифичным для выявления ХСН в этой группе пациентов. По результатам работы V.Y. Anjan et al. [8], было выявлено, что около трети пациентов с СНсФВ имеют нормальный уровень НУП. Авторы предположили, что это может быть связано с нарушенным взаимодействием НУП с рецепторами адипоцитов, механизмы которого к настоящему времени изучены недостаточно.

Натрийуретические пептиды имеют ряд положительных эффектов, в том числе снижают активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, усиливают натрийурез и диурез, оказывают вазодилатирующий и антипролиферативный эффекты. Однако эти пептиды представляют собой нестабильные соединения и разрушаются под действием неприлизина [9]. В связи с этим неприлизин представляет собой привлекательную терапевтическую мишень: нейтрализация этого субстрата может продлить время существования НУП, способствовать реализации их благоприятных эффектов, что поможет значительно замедлить темпы прогрессирования ХСН и поражения органов-мишеней. На основании этой теории был разработан новый класс препаратов, комплексно воздействующих на два важнейших звена в патогенезе ХСН: антагонист рецепторов ангиотензина и ингибитор неприлизина (АРНИ), представителем которого является препарат сакубитрил + валсартан.

Лечение СНсФВ

До недавнего времени считалось, что лечения, улучшающего прогноз у пациентов с СНсФВ, не существует. Стандартная терапия ХСН, значительно улучшающая прогноз у пациентов с СНнФВ (β-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы глюкозо-натриевого ко-транспортера 2-го типа (SGLT2)), не доказала своей эффективности в группе СНсФВ [6, 10]. Однако к настоящему времени проведено несколько крупных рандомизированных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности АРНИ: PARAMOUNT (Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fraction; проспективное сравнение АРНИ с БРА при СНсФВ, n=301), PARAGON-HF (Prospective comparison of ARNI with ARB Global Outcomes in HF with preserved ejection fraction; проспективное сравнительное исследование АРНИ с БРА по лечению СНсФВ, n=4822), PARALLAX (A Randomized, Double-blind Controlled Study Comparing LCZ696 to Medical Therapy for Comorbidities in HFpEF Patients, сравнение АРНИ со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с СНсФВ и АГ в анамнезе, n=2572), результаты которых дают надежду на возможность улучшения исходов в данной когорте больных [10–15].

По результатам исследования PARAMOUNT, применение АРНИ в сравнении с БРА приводило к обратному ремоделированию и уменьшению объема ЛП на 4,6% от исходного (р=0,003), что актуально для профилактики такого часто встречающегося при ХСНсФВ нарушения ритма сердца, как фибрилляция предсердий. При хронической болезни почек (ХБП) в группе АРНИ снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в течение 36 нед. наблюдения происходило медленнее, чем в группе валсартана (-1,6 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с -5,2 мл/мин/1,73 м2, р=0,007). В данном исследовании отмечено значимое улучшение функционального класса (ФК) по Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) в группе АРНИ в сравнении с группой валсартана к 36-й неделе (рис. 2) [10].

Рис. 2. Динамика улучшения ФК NYHA по данным исследования PARAMOUNT (n=301) [10]

Сравнение прогноза и качества жизни на фоне терапии БРА и АРНИ проводилось в исследовании PARAGON-HF [11]. Прием АРНИ по сравнению с БРА сопровождался более низким риском госпитализаций по поводу СН (отношение рисков (ОР)=0,85 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,72–1,00)) и СС смерти (ОР 0,95 (95% ДИ 0,79–1,16)) [11], а также снижал вероятность обращения за медицинской помощью: риск незапланированных визитов к врачу по поводу СН и госпитализации из-за СН, риск СС смерти уменьшались на 14% (ОР 0,86 (95% ДИ 0,75–0,99), р=0,040) [12]. Кроме того, АРНИ способствовал уменьшению содержания биомаркера sST2 у пациентов с ХСН: наиболее выраженное достоверное снижение отмечено через 16 нед. наблюдения по сравнению с БРА на 4% (95% ДИ 1–7%, p<0,002) [16]. Частота наступления почечной комбинированной точки (смерть от почечной недостаточности, терминальная стадия ХБП, снижение рСКФ ≥50% от исходного) в группе АРНИ была в 2 раза ниже, чем в группе БРА (ОР 0,50 (95% ДИ 0,33–0,77)) [11].

В исследовании PARALLAX терапия АРНИ замедляла снижение рСКФ по сравнению с иной медикаментозной терапией при оценке динамики годового изменения рСКФ [14].

Во всех перечисленных выше исследованиях (PARAMOUNT, PARAGON-HF, PARALLAX) прием АРНИ сопровождался более выраженным снижением уровня NT-proBNP по сравнению с альтернативной медикаментозной терапией (рис. 3) [10, 14, 15]. Кроме того, АРНИ показал хороший профиль безопасности. По данным PARAGON-HF, АРНИ был сопоставим с валсартаном по количеству нежелательных явлений со стороны печени, по влиянию на уровень креатинина и калия в сыворотке крови, развитию артериальной гипотонии. По частоте развития незначительной и тяжелой гиперкалиемии обе группы были сопоставимы, независимо от приема АМКР (p>0,30), а частота ангионевротического отека была в 3 раза ниже в группе АРНИ по сравнению с БРА (14 (0,6%) против 4 (0,2%) соответственно, р=0,02) [11].

Рис. 3. Уровень NT-proBNP на 4, 12 и 36-й неделях [10, 14, 15]

Портрет пациента с СНсФВ

Наиболее распространенными представителями когорты пациентов с СНсФВ являются больные с АГ (в 55–90% случаев), более 40% из них страдают СД2 [3, 17]. СНсФВ чаще встречается у женщин независимо от возраста [17]. По результатам PARAGON-HF, средний возраст таких больных составляет 73±8 лет. Пациенты с СНсФВ имеют преимущественно II–III ФК NYHA c ФВ ЛЖ 57±8%, около половины страдают ХБП, у многих выявляются НРС. В качестве лечения обычно применяется стандартная терапия, включающая БРА/ИАПФ (у 86% пациентов), БАБ (у 80%), АМКР (у 27%) [18].

Самыми часто встречающимися проблемами у пациентов с СНсФВ являются полиморбидность, полипрагмазия и астенический синдром. Кроме того, многие имеют физические ограничения, когнитивные нарушения различной степени выраженности, снижение эмоционального фона, неблагоприятные социально-бытовые условия [19].

В нашей клинической практике мы наблюдали типичную пациентку с СНсФВ, во многом соответствующую вышеуказанным критериям.

Клиническое наблюдение

Пациентка Х. с января 2018 г. наблюдалась на кафед-ре госпитальной терапии № 2, затем на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. На момент первого осмотра возраст пациентки составлял 74 года, она обратилась с жалобами на периодически возникающие отеки нижних конечностей, повышение цифр АД, одышку при умеренной нагрузке, выраженную слабость, утомляемость.

Из анамнеза: длительно страдает гипертонической болезнью c максимальным повышением АД до 230/100 мм рт. ст., а также СД2, вторично инсулинзависимым, осложненным диабетической микроангиопатией, макроангиопатией, полинейропатией, ретинопатией, нефропатией. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2006 г., острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) в 2015 г. Сопутствующие заболевания: мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит. Ожирение 3-й степени. Многоузловой зоб, эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом. Грыжа дисков L5, S1. Лекарственные реакции: ИАПФ — кашель. Вредные привычки: отрицает.

Данные объективного обследования: общее состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела 112 кг. Кожный покров нормальной окраски и влажности. Отеки стоп и голеней до средней трети. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22–24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Границы сердца расширены влево. ЧСС 70 в 1 мин. Пульс на периферических артериях определяется. АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках. Язык обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный. Моча соломенного цвета. Мочеиспускание безболезненное, произвольное, регулярное. Сознание ясное, положение активное. В месте, времени, собственной личности ориентирована. Менингеальных знаков нет.

Результаты лабораторных исследований от сентября 2017 г.: гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,27 10¹²/л, лейкоциты 9,34 10⁹/л, тромбоциты 234 10⁹/л, креатинин 108 мкмоль/л, АЛТ 16 Ед/л, АСТ 16 Ед/Л, КФК 96 ЕД/л, натрий 142 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, глюкоза 8,5 ммоль/л, НbА1С 9,2%, общий билирубин 10 мкмоль/л, общий холестерин 4,3 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ЛПНП 2,04 ммоль/л, ТГ 2,12 ммоль/л, ЛПОНП 0,96 ммоль/л.

Результаты инструментальных исследований (сентябрь 2017 г.):

ЭхоКГ: визуализация снижена. Исследование на фоне ПБЛНПГ. Корень аорты уплотнен, кальцинирован, амплитуда пульсации сохранена, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 3,0 см. Створки АК уплотнены, с мелкими включениями кальция, амплитуда раскрытия достаточная. Створки МК уплотнены, раскрытие не ограничено. ТК без особенностей. Пиковый градиент на ТК 53 мм рт. ст. ТМЖП в диастолу 1,4 см, ТЗСЛЖ в диастолу 1,3 см. Размер ЛП 4,6 см, объем 90 мл. КДО ЛЖ 120 мл. ФВ ЛЖ 51% по Симпсону. Гипокинез среднего сегмента межжелудочковой перегородки. В полости перикарда жидкость не визуализируется. При допплерографии в трансмитральном потоке E<A, МР I стадии, ТР II стадии, скорость ее >2,8 м/с. НПВ не расширена, коллабирует на вдохе более 50%. СДЛА 58 мм рт. ст. Заключение: гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция 1-го типа. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Дилатация ЛП. Значительная легочная гипертензия.

Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, дуга аорты частично кальцинирована. Признаки венозного полнокровия легких. Двусторонний малый гидроторакс.

УЗИ плевральных полостей: при осмотре визуализируется незначительное количество жидкости с обеих сторон.

УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза глубоких вен не выявлено.

До обращения длительное время принимала лозартан 50 мг 2 р/сут, бисопролол 2,5 мг, спиронолактон 50 мг, фуросемид 40 мг, диакарб 250 мг 2 р/сут, моксонидин 0,2 мг 2 р/сут, ацетилсалициловую кислоту (АСК) 100 мг/сут, аторвастатин 10 мг/сут, получала инсулинотерапию (инсулин длительного действия 12–14 Ед утром, инсулин короткого действия 4 Ед 3 р/сут под контролем гликемии). На фоне этого периодически нарастали отеки, что приводило к временному увеличению дозы диуретиков, сохранялась одышка при умеренной повседневной физической активности, слабость, лабильное АД с устойчивой тенденцией к повышению.

Клинический диагноз, задокументированный на консультации на кафедре госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в январе 2018 г.:

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2006 г.).

Фон: гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, очень высокий риск. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7%. Диабетическая микроангиопатия, макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия, нефропатия. Дислипидемия. Ожирение 3-й степени (ИМТ 41,6 кг/м2).

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (51%) IIА, III ФК. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующие заболевания: ОНМК от 02.01.2015 с формированием очага в правой гемисфере мозжечка. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хроническая болезнь почек С3б (от 04.09.2017 рСКФ по формуле CKD-EPI: 44 мл/мин/1,73 м2). Многоузловой зоб, эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. ТЭЛА от 2015 г. Дорсопатия с корешковым синдромом. Грыжа дисков L5–S1.

При первичном приеме определен уровень NTproBNP 961 пг/мл. Вместо лозартана впервые был назначен препарат сакубитрил + валсартан (Юперио), стартовая доза 50 мг 2 р/сут, а также рекомендовано продолжить бисопролол 5 мг, торасемид 10 мг, фуросемид 20 мг, спиронолактон 25 мг/сут, амлодипин 10 мг, АСК 100 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, инсулинотерапию. Отменен моксонидин.

На фоне приема препарата сакубитрил + валсартан нежелательных явлений не выявлено, препарат хорошо переносился пациенткой. В течение 1 мес. доза препарата постепенно была оттитрована до целевой 200 мг 2 р/сут.

На момент последнего обращения к кардиологу в феврале 2023 г. пациентка продолжает прием препарата сакубитрил + валсартан 200 мг 2 р/сут, БАБ, снижена доза диуретиков (продолжает прием только торасемида 5 мг/сут) и инсулина длительного действия (до 10–12 Ед/сут), остальная терапия продолжена в полном объеме.

ЭхоКГ от 15.02.2023: исследование на фоне синусового ритма. ЧСС 60 в 1 мин. Аорта уплотнена, не расширена, диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,3 см, восходящего отдела — 3,1 см. Переднезадний размер ЛП 4,2 см, объем 75 мл. ЛЖ: ТМЖП в диастолу 1,3 см, ТЗСЛЖ в диастолу 1,1 см, КДР ЛЖ 5,1 см, КДО ЛЖ 130 мл. ФВ ЛЖ 55% по Симпсону. Диастолическая функция миокарда Е<А. Локальная сократимость — диссинхрония МЖП (БЛНПГ). ПП: расширено, площадь 19 см2. ПЖ: не расширен, КДР ПЖ 3,7 см. АК: створки уплотнены, с мелкими включениями кальция, амплитуда раскрытия достаточная. Пиковый градиент 8 мм рт. ст. МК: створки уплотнены, раскрытие не ограничено. МР II ст. ТК: створки уплотнены, раскрытие не ограничено. Пиковый градиент 30 мм рт. ст. ТР II ст., скорость ее >2,8 м/с. НПВ не расширена, коллабирует на вдохе менее 50%. ЛР I ст. СДЛА 40 мм рт. ст. Заключение: гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция 1-го типа. Глобальная сократимость сохранена. Дилатация ЛП и ПП. Умеренная легочная гипертензия.

На фоне лечения стабилизировано на целевом уровне АД (менее 140/90 мм рт. ст.), показатели углеводного (гликированный гемоглобин <7%) и липидного обмена (холестерин ЛПНП<1,4 ммоль/л), повысилось качество жизни за счет уменьшения симптомов и признаков ХСН (регрессировали отеки и одышка, значительно уменьшилась выраженность астенического синдрома, улучшилось психоэмоциональное состояние). Кроме того, за годы наблюдения на фоне гипокалорийной диеты и ограничения потребления «быстрых» углеводов пациентка похудела и снизила ИМТ с 41,6 до 38,7 кг/м2 (28.03.2023: рост 164 см, масса тела 104 кг). Стоит отметить, что в течение 6 лет наблюдения рСКФ у данной пациентки почти не изменилась: от 04.09.2017 креатинин 108 мкмоль/л, рСКФ по формуле CKD-EPI: 44 мл/мин/1,73 м2; от 29.03.2023 креатинин 105,1 мкмоль/л, что соответствует рСКФ по формуле CKD-EPI 43 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, не произошло прогрессирования гипертрофии ЛЖ, отмечено незначительное повышение ФВ ЛЖ.

Пациентка отмечает, что попытки заменить Юперио на препараты группы БРА, а также дозировки других препаратов из подобранной схемы терапии приводили к нестабильности цифр АД и гипергликемии, нарастанию симптомов и признаков СН (одышка, отеки), ухудшению самочувствия, в связи с чем отмечалась высокая приверженность назначенному лечению. До обращения в период с 2010 до 2017 г. пациентка ежегодно госпитализировалась по поводу декомпенсации ХСН. За 7 лет наблюдения на фоне подобранной схемы, включавшей сакубитрил + валсартан, была 1 госпитализация по поводу декомпенсации ХСН на период замены данного препарата на БРА.

Обсуждение

Описанный случай представляет собой классический пример полиморбидного пожилого пациента с СНсФВ, имеющего длительный анамнез АГ, гипертрофию ЛЖ, ожирение, СД2, дислипидемию, ХБП, получающего большое количество препаратов по поводу сопутствующих заболеваний.

В данной ситуации включение в схему лечения препарата АРНИ показало свои преимущества в отношении контроля симптомов и признаков ХСН, стабилизации АД, улучшения качества жизни, уменьшения частоты декомпенсаций и потребности в госпитализациях. Полученные результаты во многом согласуются с данными клинических исследований. Так, в PARAGON-HF АРНИ оказывал более выраженное влияние на качество жизни по сравнению с БРА по результатам заполнения Канзасского опросника для пациентов с кардиомиопатией (ОШ 1,30 (95% ДИ 1,04–1,61)) [11].

Снижение рСКФ за 7 лет составило 1 мл/мин/1,73 м2 (с 44 до 43 мл/мин/1,73 м2). Медленный темп прогрессирования ХБП можно трактовать как проявление нефропротективных свойств препарата. По данным литературы, АРНИ способствует улучшению кровоснабжения почек, увеличению натрийуреза и диуреза, замедлению темпов прогрессирования ХБП, снижению риска смерти от почечной недостаточности и наступления терминальной ХБП [10, 11, 15]. Препарат АРНИ вошел в российские и европейские рекомендации по лечению СНнФВ, СНунФВ и был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для применения у пациентов с СНсФВ [6, 7].

Заключение

Таким образом, мы рассмотрели преимущества применения АРНИ у типичного пациента с СНсФВ. В данном случае своевременное назначение препарата сакубитрил + валсартан способствовало значительному улучшению клинического состояния, качества жизни, снижению частоты госпитализаций. Все вышесказанное делает АРНИ привлекательным для использования в рутинной практике при ХСН с различной ФВ ЛЖ, в том числе СНсФВ.

1. Van Riet E.E., Hoes A.W., Limburg A. et al. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail. 2014;16(7):772–777. DOI: 10.1002/ejhf.110.
2. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1789–1858. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32279-7.
3. Fonarow G.C., Stough W.G., Abraham W.T. et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2007;50(8):768–777. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.04.064.
4. Tsioufis C., Georgiopoulos G., Oikonomou D. et al. Hypertension and Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Connecting the Dots. Curr Vasc Pharmacol. 2017;16(1):15–22. DOI: 10.2174/1570161115666170414120532.
5. Овчинников А.Г., Гвоздева А.Д., Потехина А.В. и др. Перспективы применения препарата валсартан + сакубитрил при гипертоническом сердце. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4568. [Ovchinnikov A.G., Gvozdeva A.D., Potekhina A.V. et al. Potential of valsartan+sacubitril therapy in hypertensive heart disease. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(7):4568 (in Russ.)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4568.
6. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368.
7. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. [2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083 (in Russ.)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083.
8. Anjan V.Y., Loftus T.M., Burke M.A. et al. Prevalence, clinical phenotype, and outcomes associated with normal B-type natriuretic peptide levels in heart failure with preserved ejection fraction. Am J Cardiol. 2012;110(6):870–876. DOI: 10.1016/j.amjcard.2012.05.014.
9. Rubattu S., Sciarretta S., Valenti V. et al. Natriuretic peptides: an update on bioactivity, potential therapeutic use, and implication in cardiovascular diseases. Am J Hypertens. 2008;21(7):733–741. DOI: 10.1038/ajh.2008.174.
10. Solomon S.D., Zile M., Pieske B. et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9851):1387–1395. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61227-6.
11. Solomon S.D., McMurray J.J.V., Anand I.S. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609–1620. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655.
12. Vaduganathan M., Cunningham J.W., Claggett B.L. et al. Worsening Heart Failure Episodes Outside a Hospital Setting in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The PARAGON-HF Trial. JACC Heart Fail. 2021;9(5):374-382. doi: 10.1016/j.jchf.2021.01.014.
13. Chen L.Q., de Lemos J.A., Das S.R. et al. Soluble ST2 is associated with all-cause and cardiovascular mortality in a population-based cohort: the Dallas Heart Study. Clin Chem. 2013;59(3):536–546. DOI: 10.1373/clinchem.2012.191106.
14. Pieske B., Wachter R., Shah S.J. et al. Effect of Sacubitril/Valsartan vs Standard Medical Therapies on Plasma NT-proBNP Concentration and Submaximal Exercise Capacity in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: The PARALLAX Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(19):1919–1929. DOI: 10.1001/jama.2021.18463.
15. Jering K.S., Zannad F., Claggett B. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes of Mineralocorticoid Receptor Antagonist Use in PARAGON-HF. JACC Heart Fail. 2021;9(1):13–24. DOI: 10.1016/j.jchf.2020.08.014.
16. Cunningham J.W., Claggett B.L., O’Meara E. et al. Effect of Sacubitril/Valsartan on Biomarkers of Extracellular Matrix Regulation in Patients With HFpEF. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):503–514. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.072.
17. Gerber Y., Weston S.A., Redfield M.M. et al. A contemporary appraisal of the heart failure epidemic in Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010. JAMA Intern Med. 2015;175(6):996–1004. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.0924.
18. Sweeney M., Corden B., Cook S.A. Targeting cardiac fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction: mirage or miracle? EMBO Mol Med. 2020;12(10):e10865. DOI: 10.15252/emmm.201910865.
19. Navid P., Zarzuela K., Musse M. et al. Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Contend With Deficits Across Multiple Domains of Health. Circulation. 2020;142(Suppl_3):A15323. DOI: 10.1161/circ.142.suppl_3.15323.