Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается серьезным бременем для системы здравоохранения во всем мире за счет значительных рисков развития смертельных исходов, длительных и частых эпизодов стационарного лечения в связи с этим заболеванием. К тому же зачастую соблюдение режима приема лекарств является для пациента сложной задачей из-за их нежелательных реакций, что приводит к ненадлежащей приверженности рекомендованной терапии уже в течение 2–4 мес. после выписки [1]. Основным фактором риска развития сердечной недостаточности (СН) признана ишемическая болезнь сердца (ИБС). Она приводит к формированию СН более чем у 50% пациентов. Независимо от явного поражения коронарных артерий ишемия миокарда является частой находкой при СН, что, вероятно, связано со структурными или функциональными изменениями коронарного кровообращения [2].
Одним из наиболее значимых факторов риска и распространенным вариантом коморбидности при ХСН является сахарный диабет (СД) 2 типа. Пациенты с СД 2 типа имеют высокий риск развития СН, данная коморбидность значительно ухудшает прогноз заболевания, увеличивая смертность на 30–50%. Патогенез сердечно-сосудистых заболеваний, включая СН, при СД 2 типа является многофакторным. СД 2 типа относится к наиболее значимым некардиальным заболеваниям, в случае которого провоспалительное и профибротическое хроническое состояние приводит к развитию интерстициального фиброза миокарда и увеличению его жесткости. Инсулинорезистентность потенцирует развитие сосудистой жесткости, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, усиливая системное воспаление. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию конечных продуктов гликирования и накоплению активных форм кислорода. При наличии сопутствующего висцерального ожирения СД особенно часто способствует развитию диастолической дисфункции и СН. Диабетическая кардиомиопатия обычно ассоциируется с АГ и ИБС, формируя так называемый «смешанный» фенотип СН, представленный ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ), промежуточной или сниженной [3]. Поскольку пациенты с СД 2 типа часто имеют множественные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, АГ, дислипидемию и заболевания почек, современные стратегии лечения отдают предпочтение комбинированной терапии для замедления прогрессирования СН. Комплексный подход, нацеленный на все факторы риска, демонстрирует лучшие перспективы по сравнению с одним только контролем уровня гликемии. Среди современных противодиабетических препаратов особое место занимают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГК-2), которые замедляют формирование и прогрессирование СН, причем даже в отсутствие СД [4]. В данной статье описывается случай успешного лечения пациента с ХСН с исходно низкой ФВ на фоне кардиомиопатии сложного генеза, страдающего СД 2 типа.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 50 лет, экстренно поступил в отделение неотложной кардиологии 16.02.2023 с клиникой декомпенсации СН. Ухудшение в состоянии в течение 2 нед. в виде нарастания отеков голеней, стоп, увеличения живота в объеме, усиления одышки. За 5 дней до текущей госпитализации отмечал появление непереносимости горизонтального положения вследствие усиления одышки. Пациент госпитализирован в кардиоцентр по поводу нарастающих явлений СН.
Анамнез заболевания. В течение 20 лет (с 2003 г.) у пациента отмечались эпизоды повышения артериального давления (АД) до 220/120 мм рт. ст. максимально, по этому поводу эпизодически принимал гипотензивную терапию (валсартан, гидрохлортиазид). С 2020 г. отмечается стойкая неконтролируемая АГ со средними показателями АД 150–160/80–100 мм рт. ст. С этого же времени появилась одышка при выполнении бытовых физических нагрузок. В 2021 г. установлен диагноз СД 2 типа, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) составил 10%, назначены гликлазид и метформин. Клинические симптомы стенокардии не прослеживались. В 2021 г. проведено инструментальное обследование. По данным электрокардиографии (ЭКГ) отмечалась синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 122 в 1 мин, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ); по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) — диффузная гипо- и акинезия левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) 9%, дилатация всех полостей сердца, митральная и трикуспидальная недостаточность II степени, гипертрофия миокарда ЛЖ, легочная гипертензия; по данным коронароангиографии: хроническая окклюзия первой ветви тупого края и правой коронарной артерии, гемодинамически незначимые стенозы передней нисходящей и правой коронарной артерий. С учетом данных поражения коронарных артерий пациенту была определена консервативная тактика. Рекомендована ресинхронизирующая терапия в плановом порядке. В постановке в лист ожидания на трансплантацию сердца было отказано ввиду высокого уровня HbAlc (10%).
Из хронических заболеваний в анамнезе у пациента диагностированы: церебральный атеросклероз (стенозы внутренних сонных артерий: справа 50%, слева — 33%); хроническая ишемия головного мозга, субкомпенсация; диабетическая полинейропатия нижних конечностей; атеросклероз артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов; ангиосклероз сосудов сетчатки; поверхностный гастродуоденит; стеатоз печени; синдром внутрипеченочного холестаза; хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии; хронический панкреатит, стадия ремиссии; хронический бронхит курильщика; ожирение 1-й степени (индекс массы тела 34,2 кг/м2).
Вредные привычки: длительность курения 30 лет — 1,5 пачки в сутки, индекс курения 45 пачка/лет (высокий риск хронической обструктивной болезни легких).
Туберкулез, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания, травмы, операции в анамнезе не отмечены. Гемотрансфузий не было. COVID-19 не болел, не вакцинирован.
Наследственность по кардиологической патологии не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не выявлено.
Объективный статус. Рост 175 см, масса тела 105 кг. Кожные покровы: желтушные, влажные, теплые. Температура тела 36,4 °C. Ортопноэ, частота дыхательных движений (ЧДД) в покое 25 в 1 мин, дыхание аускультативно везикулярное, не прослушивается в нижних отделах грудной клетки справа, отмечаются единичные сухие хрипы диффузно, единичные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях с обеих сторон. SpO2 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин, систолический шум в проекции митрального клапана, не проводится. АД 180/120 мм рт. ст. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет жидкости и подкожно-жировой клетчатки, умеренно болезненный в области правого подреберья. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 13–11–9 см. Периферические отеки до верхней трети голеней, мягкие, симметричные. Диурез сохранен, темп его снижен.
Причинами острой декомпенсации ХСН потенциально послужили следующие факторы: низкая комплаентность (рекомендованную терапию пациент принимал нерегулярно и не в полном объеме, оформление документов для ресинхронизирующей терапии не начал), декомпенсация артериальной гипертензии (АД до 180/120 мм рт. ст.), низкая ФВЛЖ по данным ЭхоКГ, неконтролируемое течение СД 2 типа (HbAlc 10,3%).
Предварительный диагноз. Основной: кардиомиопатия сложного генеза (ишемическая, гипертоническая, диабетическая). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Относительная недостаточность митрального клапана (регургитация I–II степени), трикуспидального клапана (регургитация I–II степени). ХСН IIБ, легочная гипертензия, правосторонний гидроторакс, асцит. Функциональный класс (ФК) IV. Сердечная астма.
Фоновый: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Гипертонический ангиосклероз сосудов сетчатки. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1с <7,0%. Хроническая болезнь почек С3А. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula) 51,9 мл/мин/1,73 м2. Диабетическая полинейропатия.
Терапия и данные обследований, динамика клинического состояния. С первых суток госпитализации пациент получал следующее лечение: перорально: ацетилсалициловая кислота 75 мг в обед, эналаприл 20 мг 2 р/день, нифедипин (пролонгированная форма) 20 мг утром и 20 мг вечером, спиронолактон 25 мг утром и 25 мг в обед, эмпаглифлозин 25 мг утром (доза выбрана с учетом СД), аторвастатин 20 мг на ночь, торасемид 10 мг утром и 5 мг в обед; внутривенно: фуросемид 20 мг 3 р/день в 07:00, 11:00, 15:00; подкожно: инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) 20-0-0-16 ЕД. На фоне улучшения состояния в виде постепенного разрешения явлений СН перорально назначен бисопролол в суточной дозе 5 мг.
Динамика биохимических параметров крови отражена в таблице 1. Отмечено снижение гипергликемии с 15,3 до 8,2 ммоль/л, а также уровня сывороточного креатинина с соответствующим увеличением СКФ с 51,9 до 70,1 мл/мин/1,73 м2. Параметры общего анализа крови у пациента за весь период наблюдения оставались в пределах нормы. Из патологических изменений в анализе мочи отмечена микроальбуминурия — 248 мг/л (норма 0–20), в остальном — без особенностей. По ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 110 в 1 мин. ПБЛНПГ. Удлинение интервала QT до 380 мс.
Динамика ЭхоКГ отражена в таблицах 2–4, отмечено увеличение ФВЛЖ с 14 до 25%, некоторое улучшение диастолической функции, снижение давления в легочной артерии. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки визуализирован правосторонний гидроторакс (37 мм), асцит.
На фоне проводимой в стационаре терапии отмечался стабильно отрицательный гидробаланс с постепенным снижением массы тела: 16.02.2023 — 105 кг, 24.02.2023 — 96 кг. Показатели АД также нормализовались и большую часть госпитализации соответствовали диапазону 120–130/70–80 мм рт. ст. Клинически отмечалось улучшение состояния: уменьшение одышки со вторых суток госпитализации, отсутствие одышки в горизонтальном положении, в том числе в ночные часы, с третьих суток госпитализации, отсутствие отеков на нижних конечностях наблюдалось на 4-е сутки, на 6-е и 7-е сутки разрешились правосторонний гидроторакс и асцит соответственно.
Пациент был выписан из отделения 24.02.2023 со следующими рекомендациями по терапии (per os): эмпа-глифлозин 25 мг утром, ацетилсалициловая кислота 75 мг в обед после еды, бисопролол 5 мг утром, эналаприл 20 мг 2 р/день, эплеренон 25 мг утром, торасемид 10 мг утром и 5 мг в обед, аторвастатин 20 мг на ночь; подкожно: протафан 12 ЕД на ночь, проведение ресинхронизирующей терапии рекомендовано в плановом порядке. Пациенту также было предписано наблюдение за клиническими симптомами СН, ежедневный контроль массы тела, АД, ЧСС, гликемии; контроль лабораторных показателей: К, Nа, СКФ, АСТ, АЛТ, билирубин не реже 1 раза в мес., HbA1c — 1 раз в 3 мес., ферритин (при значении 100–299 мкг/л — контроль трансферрина) — опционально; проведение ЭКГ и ЭхоКГ через 3 мес. на фоне продолжающегося регулярного приема лекарственных средств. Заключительный диагноз совпадал с предварительным.
При амбулаторном наблюдении через 3 мес. состояние пациента оставалось стабильным: СН в пределах ФК III, горизонтальное положение переносил удовлетворительно, ЧДД в покое — 18 в 1 мин, дыхание аускультативно везикулярное, прослушивалось по всем легочным полям, отмечались единичные сухие хрипы диффузно по всем легочным полям, обусловленные хроническим бронхитом. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 134/82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10–9–8 см. Периферических отеков не было. Диурез сохранен. Гидробаланс на фоне самостоятельного контроля был стабильно отрицательным. Результат ЭхоКГ представлен в таблице 4. Отмечено улучшение систолической функции ЛЖ — ФВ в диапазоне умеренно снижена (48%).
Обсуждение
Представленное наблюдение убедительно подтверждает факт положительного влияния четырехкомпонентной терапии (блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов, иНГК-2), рекомендованной пациентам с СН, при одновременном назначении указанных препаратов в условиях острой декомпенсации, а также сохранения положительных эффектов такой терапии в среднесрочном периоде наблюдения. При этом, безусловно, крайне важными лечебными мерами явилась адекватная диуретическая (с использованием петлевых диуретиков), антигипертензивная, антидиабетическая (инсулинотерапия) терапия, а также назначение антиагрегантов и статинов в связи с наличием у пациента ИБС и атеросклероза сонных и периферических артерий.
Хотя кардиологи уже давно лечат пациентов с ИБС и сопутствующим СД 2 типа, диабет долгое время традиционно считался всего лишь сопутствующим заболеванием, влияющим на развитие и прогрессирование ИБС. За последнее десятилетие изменился ряд факторов, которые заставили кардиологическое сообщество пересмотреть роль СД 2 типа при ИБС:
СД 2 типа не только связан с повышенным сердечно-сосудистым риском, но и потенциально может влиять на лечение пациентов с ИБС;
первоначально контроль гликемии был рекомендован как часть комплексного воздействия на факторы риска у пациентов с ИБС, однако в настоящее время установлено, что глюкозоснижающие медикаментозные препараты имеют разные механизмы действия, с помощью которых регулируется уровень глюкозы, что оказывает существенное влияние на сердечно-сосудистые исходы. Таким образом, современная комплексная терапия этих заболеваний требует принятия взвешенных решений в выборе гипогликемических препаратов в связи с тем, что не каждая группа соответствующих препаратов показана при сочетании данных заболеваний [5].
Сахарный диабет 2 типа в сочетании с АГ связан с повышенным риском развития неблагоприятных исходов. АГ присутствует более чем у двух третей пациентов с СД 2 типа, приводя к развитию СН. При СД 2 типа прогноз особенно неблагоприятен из-за повреждения органов сердечно-сосудистой системы ввиду потенцирования фиброгенеза миокарда, диастолической и систолической дисфункции. При этом прием некоторых глюкозоснижающих лекарственных препаратов (тиазолидиндионы) ухудшает прогноз пациентов с ХСН, в частности ведет к увеличению количества госпитализаций.
Несомненно положительное влияние эффективной антигипертензивной терапии. Так, известно, что снижение АД оказывает значительное влияние на конечные сердечно-сосудистые точки в любом возрасте [6].
В вышеописанном клиническом наблюдении у пациента отмечалось сочетание СД, АГ и ИБС с формированием кардиомиопатии и развитием ХСН. На фоне проводимой полноценной терапии ХСН у пациента с СД 2 типа уже за 3 мес. отмечена стойкая положительная динамика в клиническом статусе и показателях ЭхоКГ: увеличение ФВЛЖ с 14 до 48%, уменьшение митральной и трикуспидальной недостаточности с I–II степени до 0–I степени, значительное уменьшение конечного диастолического и систолического объемов сердца, уменьшение размеров его полостей.
Что касается вариантов лечения, то с 2021 г., согласно рекомендациям, существуют четыре основные группы препаратов, на которых основана схема лечения СН с низкой ФВ. Одной из этих групп препаратов являются иНГК-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — препараты, которые ранее использовались в качестве лекарств от СД, но в настоящее время доказано их положительное влияние на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как при наличии, так и при отсутствии СД. При рассмотрении вопроса о применении эмпаглифлозина следует иметь в виду противопоказания к его применению. Основными из них являются: тяжелая почечная недостаточность, II и III триместры беременности и СД 1 типа. К нежелательным реакциям относят: гипогликемию, кетоацидоз, крапивницу, спонтанные переломы. Также следует учитывать возможность развития АГ у пациентов с СН, получающих иНГК-2 в комбинации с остальными компонентами полноценной терапии СН. Во избежание самостоятельного прекращения приема препарата пациент должен быть информирован о такой возможной нежелательной реакции на эмпаглифлозин, как развитие инфекций мочевыводящих путей, и проинструктирован о мерах профилактики. Помимо четырехкомпонентной терапии ХСН, при явлениях застоя требуется назначение петлевых диуретиков [7]. В представленном наблюдении у пациента не было выявлено противопоказаний к назначению эмпаглифлозина, что в сочетании с остальной терапией СН в итоге привело к успешному результату в виде купирования декомпенсации СН на фоне увеличения ФВ. Информирование пациента, направленное на повышение комплаентности, исходно отсутствовавшей в данном случае, также имело существенное значение для успешного исхода.
Прозрачность финансовой деятельности: статья подготовлена в рамках поискового научного исследования «Управление рисками, ассоциированными с коморбидностью, у пациентов с болезнями системы кровообращения на основе применения инновационных лечебно-диагностических и реабилитационных медицинских технологий», код (шифр) научной темы, присвоенной учредителем (Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний): FGMR-2023-0001.
