Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №6 от 26.06.2019 стр. 5-10
Рубрика: Кардиология

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одной из ведущих причин смертности в РФ. Ее лечение только в США ежегодно оценивается в 204,4 млрд долларов. С учетом того, что клинический профиль пациента с ИБС изменился, требуются новые подходы в оценке риска кровотечений у пациентов. Так, с 1995 по 2014 г. количество пациентов с полиморбидностью значительно возросло, прежде всего за счет хронической болезни почек, хронических заболеваний легких и злокачественных новообразований. Кроме того, меняется и «набор» факторов риска у пациентов. Кроме контроля факторов риска  сердечно-сосудистых заболеваний  практикующему врачу следует уделять особое внимание таким факторам, как наличие диспепсии, язвенной болезни  желудка (как осложненной, так и нет) и желудочно-кишечные кровоте­чения (ЖКК) в анамнезе. Исследования показывают, что перенесенное ЖКК значимо ухудшает прогноз пациентов в течение 12 мес. Статья посвящена практическим аспектам ведения пациентов с ИБС и высоким риском кровотечений. Освещены подходы к снижению частоты ЖКК, гастропротекции и обследованию таких пациентов. В статье описаны инструменты оценки риска кровотечений, а также частота их использования. Детально разобраны ключевые аспекты безопасности и эффективности ацетилсалициловой кислоты как наиболее часто используемого антиагреганта.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ацетилсалициловая кислота, кровотечение, антиагреганты, факторы риска, вторичная профилактика, двойная антитромбоцитарная терапия.




Для цитирования: Филиппов Е.В. Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №6. С. 5-10

Patient management in CHD and high risk of hemorrhage

E.V. Filippov

Ryazan State Medical University

Coronary heart disease (CHD) is one of the deaths leading causes in the Russian Federation. Its treatment in the United States alone is estimated at $ 204.4 billion annually. Considering the patient clinical profile with CHD has changed, it requires new ways in the hemorrhage risk management in patients. Thus, from 1995 to 2014, the number of patients with polymorbidity increased significantly, primarily due to chronic kidney disease, chronic lung diseases, and malignant neoplasms. Besides, the risk factors “set” in patients is changing. In addition to the CVD risk management, the practitioner should pay attention to patients with dyspepsia, gastric ulcer (both complicated and not) and gastrointestinal disease in their history. Studies show that the transferred gastrointestinal bleeding significantly worsens patients’ prognosis for 12 months. The article is devoted to the practical aspects  of patient management in CHD and high risk of hemorrhage. Ways to gastrointestinal bleeding frequency reduction, gastroprotection, and examination of such patients are enlightened. The article also describes tools for assessing the hemorrhage risk, as well as the frequency of their use. Safety and efficacy key aspects of acetylsalicylic acid, as the most commonly used antiplatelet agent, are discussed in detail.

Keywords: coronary heart disease, acetylsalicylic acid, hemorrhage, antiplatelets, risk factors, secondary prevention, dual antiplatelet therapy.

For citation: Filippov E.V. Patient management in CHD and high risk of hemorrhage. RMJ. Medical Review. 2019;6:5–10.

Статья посвящена практическим аспектам ведения пациентов с ИБС и высоким риском кровотечений. Освещены подходы к снижению частоты желудочно-кишечных кровотечений, гастропротекции и обследованию таких пациентов.

Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одной из ведущих причин смертности в РФ. Так, по данным Росстата, в 2018 г. по причине ИБС умерло 461 786 человек, из них 58 712 пациентов имели острый или повторный инфаркт миокарда [1]. В 2010 г. в США главной причиной смерти среди всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) стала ИБС (каждая шестая смерть) [2].

Лечение ИБС только в США ежегодно оценивается в 204,4 млрд долларов [2]. По данным исследования А.В. Концевой с соавт., прямые затраты на ИБС в РФ составляют 96,6 млрд рублей каждый год, а потери от заболеваемости, смертности и инвалидности (непрямые потери) — 991,0 млрд рублей [3]. При этом вклад инфаркта миокарда в экономические потери составил всего 19,6% (213,2 млрд рублей) [3].

Несмотря на устойчивое снижение уровня смертности от ИБС во всем мире в старших возрастных группах, это заболевание остается одной из основных причин летальности. Благодаря прилагаемым усилиям в ближайшие несколько десятилетий бремя ИБС будет снижаться, а показатель смертности — расти. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. число смертей от ИБС в мире должно достичь 11 млн [4].

Исследование Framingham Heart Study показало, что после 40 лет риск развития ИБС увеличивается на 49% у мужчин и на 39% у женщин [2]. Основными факторами, влияющими на развитие данной патологии, являются не только ожирение или сахарный диабет, но и артериальная гипертензия [5]. Частота этих факторов риска в популяции растет, что требует изменения традиционных подходов к профилактике ССЗ [6, 7].

Терапия ИБС

В последних Европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС (2013) предложен алгоритм, разделяющий терапию на 2 составляющие части [8]:

использование лекарственных препаратов с целью устранения симптомов;

использование лекарственных препаратов с целью снижения риска осложнений.

С целью устранения симптомов в качестве препаратов первой линии рекомендованы бета-блокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). Возможно совместное использование ББ и дигидропиридиновых БКК при стенокардии выше 2 функционального класса (ФК). При их недостаточной эффективности терапия модифицируется с использованием препаратов второй линии (ивабрадин, пролонгированные нитраты, никорандил, ранолазин, триметазидин). В ряде случаев эти препараты могут назначаться в качестве терапии первой линии [8].

К препаратам, которые следует принимать большинству пациентов с ИБС, поскольку они снижают риск смерти и осложнений, относятся: ацетилсалициловая кислота (АСК) (при ее непереносимости клопидогрел) и статины. Врачу следует рассмотреть возможность назначения с этой целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (БРА) [8]. Пациенты должны принимать препараты всех трех групп
постоянно, без перерывов и под контролем лечащего врача.

Важными составляющими терапии пациентов с ИБС являются модификация образа жизни, контроль факторов риска и обучение пациентов в Коронарных клубах или Школах ИБС. Так, The North Karelia Project показал, что активное внедрение профилактических мероприятий в популяции позволило снизить кардиоваскулярную смертность на 68%, а смертность от ИБС — на 73% (за 25 лет — с 1970 по 1995 г.) [9]. Изменение профиля факторов риска у мужчин и женщин позволяет уменьшить количество ишемических событий и инсультов на 79–82% [10].
Например, по данным исследования в Массачусетсе (2010), влияние на ряд факторов риска (снижение уровня общего холестерина крови, систолического АД, распространенности курения, увеличение физической активности) позволило с 1980 по 2000 г. снизить смертность от ИБС на 67% [11]. Более чем в 40 исследованиях доказано влияние повышения физической активности на снижение смертности во всех возрастных группах пациентов (особенно старших). Показано, что на каждый доллар, вложенный в формирование здорового образа жизни, в течение 5 лет сохраняется 5,6 доллара [12]. Таким образом, рекомендации по формированию здорового образа жизни не должны оттесняться возможностями медикаментозной коррекции факторов ри­ска; такие рекомендации необходимо давать всем пациентам. С точки зрения практикующего врача, в профилактике ССЗ внимание необходимо уделять пациентам всех возрастов, но особенно пациентам старших возрастных групп, поскольку у них, как правило, есть целый ряд заболеваний, которые могут повысить риск смерти и снизить качество жизни.

Работа школ для пациентов с ИБС также доказала свою эффективность [8]. Однако количество пациентов, прошедших в них обучение, все еще остается небольшим. Так, в 2018 г. в Рязанской области обучение в таких школах прошли 32,6% пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в медицинских организациях региона.

ИБС и риск кровотечений


С учетом того, что клинический профиль пациента с ИБС меняется, требуются новые подходы к оценке риска кровотечений у пациентов. Так, с 1995 по 2014 г. количество пациентов с полиморбидностью значительно возросло, прежде всего за счет хронической болезни почек, хронических заболеваний легких и злокачественных новообразований [13]. Кроме того, меняется и «набор» факторов риска у пациентов.

В настоящее время известно, что модифицируемые факторы риска также повышают шансы развития кровотечений, в т. ч. у пациентов с ИБС. Таким образом, модификация образа жизни должна снижать риск не только ишемических осложнений, но и кровотечений. Одним из основных условий снижения риска кровотечений является контроль артериального давления и отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии [14].

Исследования DAPT и PRECISE-DAPT продемонстрировали, что на риск кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), при назначении двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) влияют такие факторы, как: кровотечение в анамнезе, курение в настоящее время, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе или инфаркт миокарда в настоящее время, возраст старше 65 лет, скорость клубочковой фильтрации и т. д. (табл. 1). Все эти факторы вошли в соответствующие шкалы (DAPT Score и PRECISE-DAPT Score), которые были валидизированы для определения длительности ДАТТ в зависимости от риска кровотечения (рис. 1 и 2) [14].

Таблица 1. Шкалы оценки риска, валидированные для определения длительности ДАТТ, с изменениями (адаптировано из [14])

Рис. 1. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечениями, получающих ДАТТ (незначительное, легкое и умеренное кровотечение) (адаптировано из [14])

Рис. 2. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечениями, получающих ДАТТ (тяжелое и жизнеугрожающее кровотечение) (адаптировано из [14])

Как правило, риск кровотечения при назначении антитромбоцитарных препаратов в любом случае увеличивается, однако контроль факторов риска позволяет их минимизировать. Как показало исследование F. Costa et al., при низком риске кровотечений по шкале PRECISE-DAPT Score у пациентов, перенесших ЧКВ различной сложности, увеличивается риск кровотечений на 0,12–0,28%, но, кроме того, наблюдается и уменьшение частоты ишемических событий на 1,14–3,86% [15].

Следует отметить, что даже использование АСК в низких дозах увеличивает риск значимых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в течение 60 мес. использования на 6% [16]. С учетом повышения частоты кровотечений при использовании ДАТТ необходима регулярная оценка риска их развития (в идеале на каждом визите к врачу в рамках диспансерного наблюдения).

Снижение риска кровотечений у пациентов
с ИБС

Кроме контроля факторов риска ССЗ практикующему врачу следует уделять особое внимание таким факторам, как наличие диспепсии, язвенной болезни желудка (как осложненной, так и нет) и желудочно-кишеч­ные кровотечения (ЖКК) в анамнезе. Исследования показывают, что перенесенное ЖКК значительно ухудшает прогноз пациентов в течение 12 мес. Так, в течение этого периода смертность от всех причин у лиц с ЖКК по сравнению с когортой без ЖКК составила 21,9% против 3,9% соответственно. Частота комбинированных ишемических исходов также увеличилась и составила 34,7% против 16,3% во второй группе [17].

Рекомендации по ведению пациентов с данной патологией определены, и в случае высокого риска ЖКК им рекомендован прием ингибиторов протонной помпы (ИПП). Применение этой группы препаратов значимо снижает риск кровотечений. Так, в одном из последних мета­анализов с клопидогрелом было показано, что прием ИПП ассоциировался с уменьшением ЖКК (отношение шансов — 0,24, при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,09–0,62, р=0,003) [18].

Однако пациентам с высоким риском кровотечений необходимо еще и рутинное проведение эзофагогастроскопии с целью выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обострения язвенной болезни и выявления впервые язвы желудка. Целесообразным представляется обследование пациента на наличие Helicobacter pylori [14].

При необходимости приема пациентом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или глюкокортикостероидов также следует рассмотреть необходимость
гастропротекции. Кроме того, следует исключить бесконтрольный прием НПВС пациентами.

При использовании ДАТТ у пациентов с ОКС также следует уделять внимание наличию симптомов высокого риска кровотечений. Для определения лиц, имеющих высокий риск, в настоящее время следует использовать шкалу DAPT и PRECISE-DAPT (табл. 1) [14].

При сумме баллов по шкале DAPT менее 2 (по шкале PRECISE-DAPT более 25 баллов) рекомендована стандартная длительность ДАТТ из-за высокого риска кровотечений. В случае развития кровотечения у пациента, перенесшего ОКС и принимающего ДАТТ, необходимо срочно определить статус пациента, наметить пути лечения и профилактики будущих кровотечений. Алгоритм ведения пациентов в зависимости от тяжести кровотечения представлен на рисунках 1 и 2 [14].

При необходимости использования оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов, принимающих антиагреганты, необходимо также предварительно оценивать риск крово­течений. Факторами риска развития ЖКК у этих пациентов являются: возраст, кровотечение в анамнезе, злокачественные новообразования, хроническая почечная/печеночная недостаточность, перенесенный инсульт, тромбоцитопения, сахарный диабет, анемия, необходимость приема антиагрегантов, НПВС, полиморбидность, неконтролируемые падения, хирургическое вмешательство, плохой контроль приема и эффективности ОАК, злоупотребление алкоголем [19]. У пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, частота кровотечений составила 12,8% в течение 30 дней, а после 3 мес. использования — более 6,5% [19].

Рекомендации по ведению пациентов при развившемся кровотечении также представлены на рисунках 1 и 2. Следует отметить, что для ряда ОАК уже имеются антидоты, которые очень быстро инактивируют препарат в крови. Назначение ИПП пациентам с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как осложненной, так и нет) и ЖКК в анамнезе, так же как и при приеме ДАТТ, представляется необходимым [19].

В настоящее время большое количество пациентов принимают АСК. Так, по данным исследования МЕРИДИАН-РО, частота приема АСК у пациентов с ИБС / инфарктом миокарда / инсультом составила 33,8% при 95% ДИ (28,6; 48,9%) [20]. Этот препарат до сих пор остается «краеугольным камнем» профилактики артериального тромбоза. Его способность необратимо подавлять циклооксигеназу-1 тромбоцитов и, соответственно, тромбоксаны позволяет значительно снизить риск ишемических осложнений уже в дозе 75 мг/сут. Следует отметить, что при использовании этой дозы АСК риск кровотечения возрастает незначительно. Оптимальная доза с точки зрения соотношения эффективность/безопасность находится в пределах 75–150 мг/сут. Использование препарата именно в этой дозе в качестве вторичной профилактики ССЗ уменьшает относительный риск смерти от всех причин на 16%, серьезных сосудистых осложнений и инсультов — на 25%, инфаркта миокарда — на 34% [21]. Безопасность ряда препаратов АСК обеспечивается наличием в их формуле антацида гидроксида магния. Однако исследование L.A. Garcia Rodriguez et al. не продемонстрировало их преимуществ перед обычными формами препарата [22]. При длительном использовании препаратов АСК ключевым моментом является наличие кишечнорастворимой оболочки. Такие формы в 1,5 раза реже вызывают эрозии желудка, чем другие формы препаратов АСК [23].

Одним из препаратов АСК является Сановаск® (ОАО «Авексима»). Он покрыт кишечнорастворимой пленочной оболочкой, что способствует снижению риска ЖКК и других осложнений со стороны ЖКТ. Препарат имеет дозировку 50, 75 и 100 мг. Данный препарат не содержит гидроксида магния и производится из российской субстанции высокого качества.

Всем пациентам с ИБС, принимающим АСК или другие антиагреганты, необходима регулярная оценка риска кровотечения. У пациентов с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как с осложнениями, так и без) и ЖКК в анамнезе необходимо рассмотреть назначение ИПП.


Литература
1. Число умерших по причинам смерти. (Электронный ресурс). URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#; (дата обращения: 03.06.2019). [The number of deaths by causes of death. (Electronic resource). URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#; (access date: 03.06.2019) (in Russ.)].
2. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics — 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3): e28–e292. DOI: 10.1161/01.cir.0000441139.02102.80.
3. Концевая А.В., Драпкина О.М., Баланова Ю.А. и др. Экономический ущерб сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2016 году. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(2):156–166. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-2-156-166. [Kontsevaya A.V., Drapkina O.M., Balanova Ju.A. et al. Economic damage to cardiovascular diseases in the Russian Federation in 2016. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(2):156-166. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-2-156-166 (in Russ.)].
4. American Heart Association: International Cardiovascular Disease Statistics. American Heart Association. Dallas: 2009.
5. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ed. Robert O. Bonow et al. 9th ed. Elsivier; 2011.
6. Якушин С.С., Филиппов Е.В., Петров В.С. Cовременные подходы к лечению дислипидемий в клинической практике. Медицинский совет. 2017;12:105–111. [Yakushin S.S., Filippov E.V., Petrov V.S. Modern approaches to the treatment of dyslipidemia in clinical practice. Medical advice. 2017;12:105–111 (in Russ.)].
7. Филиппов Е.В. Артериальная гипертензия в Рязанской области (исследование МЕРИДИАН-РО). Вестник молодого ученого. 2014;7(3–4):19–23. [Filippov E.V. Arterial hypertension in the Ryazan region (study MERIDIAN-RO). Herald of a young scientist. 2014;7(3–4):19–23 (in Russ.)].
8. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal. 2013;34:2949–3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296.
9. World Health Organization: The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva: World Health Organization; 2008.
10. Weintraub W., Daniels S.R., Burke L.E. et al. Value of Primordial and Primary Prevention for Cardiovascular Disease A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;124(8):967–990. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182285a81.
11. Land T., Rigotti N., Levy D. et al. A Longitudinal Study of Medicaid Coverage for Tobacco Dependence Treatments in Massachusetts and Associated Decreases in Hospitalizations for Cardiovascular Disease. PLoS Med. 2010;7(12): e1000375. DOI: 10.371/journal.pmed.1000375.
12. Prevention for a healthier America: investments in disease prevention yield significant savings, stronger communities. Washington, DC: Trust for America’s Health; 2008.
13. Krumholz H.M., Sharon-Lise T. et al. Twenty-Year Trends in Outcomes for Older Adults With Acute Myocardial Infarction in the United States. JAMA Netw Open. 2019;2(3): e191938. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.1938.
14. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.
15. Costa F., Van Klaveren D., Feres F. et al. PRECISE-DAPT Study Investigators. Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 26;73 (7):741–754. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.11.048.
16. Serrano P., Lanas A., Arroyo M.T., Ferreira I.J. Risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-dose aspirin for the prevention of cardiovascular diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(11):1945–1953.
17. Nikolsky E., Stone G.W., Kirtane A.J. et al. Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes: incidence, predictors, and clinical implications: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1293–302.
18. Cardoso R.N., Benjo A.M., DiNicolantonio J.J. et al. Incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in patients receiving clopidogrel with and without proton pump inhibitors: an updated meta-analysis. Open Heart. 2015;2(1): e000248. DOI: 10.1136/openhrt-2015-000248.
19. Lip G.Y.H., Banerjee A., Boriani G. et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018;154(5):1121–1201. DOI: 10.1016/j.chest.2018.07.040.
20. Филиппов Е.В., Петров В.С., Окороков В.Г. ИБС, инфаркт миокарда и инсульт: распространенность, ассоциации, влияние на исходы (по данным исследования МЕРИДИАН-РО). Медицинский совет. 2015;8:14–21. [Filippov E.V., Petrov V.S., Okorokov V.G. Coronary artery disease, myocardial infarction and stroke: prevalence, association, impact on outcomes (according to the MERIDIAN-RO study). Medical advice. 2015;8:14–21 (in Russ.)].
21. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, MI, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324 (7329):71–86.
22. Garcia Rodriguez L.A., Hernandez-Diaz S., de Abajo F.J. Association between aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic review of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol. 2001;52(5):563–571. DOI: 10.1046/j.0306-5251.2001.01476.x.
23. Рафальский В.В., Крикова А.В. Клиническая фармакология ацетилсалициловой кислоты и особенности лекарственных форм — ключ к эффективному и безопасному применению для профилактики тромбозов. Медицинский совет. 2016;(5):26–33. [Rafalsky V.V., Krikova A.V. Clinical pharmacology of acetylsalicylic acid and the characteristics of dosage forms are the key to effective and safe use for the prevention of thrombosis. Medical advice. 2016;(5):26–33 (in Russ.)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?