Головной мозг – один из главных органов–мишеней при гипертонической болезни. На фоне высокого артериального давления мышечная оболочка в мозговых артериях утолщается, а просвет сосудов сужается. Способность артерий к адекватной дилатации снижается [2]. Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных гипертонической болезнью при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств [6]. Среди заболеваний нервной системы цереброваскулярные нарушения занимают 1–е место как причина стойкой утраты трудоспособности и смертности [9].
Увеличение в популяции лиц пожилого и старческого возраста приводит к возрастанию значимости изучения распространенной у данной категории населения патологии – дисциркуляторной энцефалопатии и одного из ее наиболее тяжелых проявлений – сосудистой деменции [3–5,8,10,11].
В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению критериев диагностики начальных нейропсихологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии [3]. Своевременное выявление расстройств сосудистого генеза имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов.
Данные о влиянии антигипертензивной терапии на перфузию головного мозга, нейропсихологические функции носят противоречивый характер [6,7,9]. Существует опасение, что снижение артериального давления при антигипертензивной терапии может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Имеются единичные работы, посвященные изучению мозговой симптоматики на фоне антигипертензивной терапии [6]. Изучение влияния антигипертензивной терапии на динамику клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии (хроническая ишемия мозга) является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования.
Цель исследования: оценить динамику цереброваскулярных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.
Материал и методы
Обследовали 35 больных с гипертонической болезнью и признаками дисциркуляторной энцефалопатии в возрасте 50–65 лет (средний возраст 56,94±4,56). Согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) у 13 пациентов (37,1%) выявлена гипертоническая болезнь 2–й степени, у 22 пациентов (62,9%) – 3–й степени. В среднем уровень систолического АД составил 163,9±13,1 мм рт.ст., а диастолического – 102±8,82 мм рт.ст. Никто из пациентов ранее адекватной антигипертензивной терапии не получал. По продолжительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до 5 лет – 9 (25,7%), от 5 до 10 лет – 5 (14,3%), более 10 лет – 21 (60%) человек.
В исследование не включали больных, перенесших инсульт, со стенозирующим атеросклерозом сонных и позвоночных артерий, сердечной недостаточностью IV функционального класса, постоянной мерцательной аритмией, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом.
Клиническое обследование больных было направлено на выявление начальных признаков дисциркуляторной энцефалопатии и включало в себя расспрос (жалобы, анамнез), физикальные методы исследования. При расспросе больных в первую очередь обращали внимание на такие жалобы как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, внимания и работоспособности.
В процессе обследования использовались следующие методики: оценка «качества жизни» при помощи стандартизованного опросника САН, опросники Бека и Гамильтона для выявления тревоги и депрессии, шкала памяти Векслера, шкала деменции Матиса. Для оценки реакции и концентрации внимания проводили пробу «реакция на движущийся объект».
С целью достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) проводилась терапия иАПФ 20 мг/сут. (Берлиприл, фармацевтической клмпании «Берлин–Хеми Менарини»). При отсутствии эффекта от монотерапии через 4 недели от начала лечения дополнительно назначали диуретик (гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут.). При недостаточном эффекте от комбинированной гипотензивной терапии, дополнительно назначали антагонист кальция дигидропиридинового ряда (6 больных – 17,15%). Все пациенты получали антигипертензивную терапию в течение 6 месяцев.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы «БИОСТАТИСТИКА». Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F–критерию (дисперсионный анализ) или по t–критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p< 0,05.
Результаты исследования
Исходно все пациенты предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и работоспособности.
Головную боль связывали с повышением АД 11 (31,4%) больных, с физическим перенапряжением – 17 (48,57%), со стрессом – 29 (82,86%). Выраженность головной боли по ВАШ составила 49%. Среди факторов, провоцирующих головокружение, 19 (54,3%) больных отметили повышение АД, 8 (22,8%) – физическое перенапряжение, 12 (34,3%) – эмоциональный стресс. Головокружение было несистемным и носило пароксизмальный характер.
Нарушения чувствительности в виде гиперестезии выявлены у 2,9% больных, асимметрия чувствительности отмечена у 8,57% пациентов. Гиперрефлексия была выявлена у 5 (14,3%) больных, гипорефлексия – у 10 (28,6%) человек, асимметрия рефлексов – у 12 (34,3%) пациентов. У 6 (17,1%) пациентов имелась анизокория, вялость фотореакции и изменение полей зрения – у 6 (17,1%), нистагм – у 2 (5,7%), сглаженность носогубной складки – у 6 (17,1%), девиация языка – у 10 (28,6%), затруднения при выполнении пальценосовой пробы отмечены у 29 (82,9%), нарушение равновесия в пробе Ромберга – у 35 (100%).
Всем пациентам, наряду с общеклиническим обследованием, проводилось исследование психического статуса. В результате проведенного тестирования по стандартизованным шкалам на наличие тревоги и депрессии у 34 (97,1%) человек был выявлен повышенный уровень реактивной и личностной тревожности, у 24 (68,57%) квалифицированный как тревожное состояние. У 29 пациентов диагностировано наличие депрессии: у 16 (45,7%) больных мягкой и у 13 (37,1%) средней степени. Средний балл депрессии по шкале Бека составил 11,4 (результат от 0 до 3 баллов расценивается как отсутствие депрессии, 4–7 – легкая депрессия, 8–15 – средняя, 16 и больше – тяжелая).
Пациенты с тревожно–депрессивными расстройствами предъявляли жалобы на нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
На этом фоне отмечались низкие показатели «качества жизни» по тесту САН: самочувствие – 3,84±0,52 балла, активность – 4±1,18 балла, настроение – 4,29±1,04 балла.
Эквивалентный показатель памяти по шкале Векслера у пациентов с ГБ 2 и 3 степени составил 100,1±7,6 и 101,1±12,18 балла соответственно, что соответствует среднему уровню. Отмечено снижение кратковременной памяти и концентрации внимания, что подтверждалось данными информационно–нагрузочных проб. При проведении ИНП пациентам с ГБ 2 и 3 степени коэффициент информационной переработки исходно составил 49,62±1,9 и 48,83±1,3% соответственно (50%>КИП>45% – оценивается как средний, > 50% высокий, <45% – низкий).
На фоне проводимой антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев наблюдалась постепенная нормализация АД (табл. 1). Через 1, 3 и 6 месяцев лечения уровень САД и ДАД достоверно снизился (р<0,001). Снижение АД до «целевого уровня» у пациентов с ГБ 2 и 3 степени было достигнуто через 1 месяц терапии у 6 (17,14%) и 2 (5,72%) больных, через 3 месяца лечения – у 9 (25,72%) и 6 (17,14%) человек, а к концу наблюдения – у 10 (28,57%) и 13 (37,1%) пациентов соответственно. Таким образом, «целевого уровня АД» в течение 6 месяцев удалось достигнуть у 23 (65,7%) пациентов.
На фоне проводимой терапии существенно уменьшилась частота и выраженность головных болей (рис. 1 а и б). К концу 1–го месяца лечения частота возникновения головной боли уменьшилась у 15 (42,85%) человек. Жалобы на частые головные боли после первого месяца лечения сохранялись у 20 (57,1%) пациентов. Через 6 месяцев терапии частые головные боли беспокоили только 7 (20%) пациентов, у 2 (5,7%) полностью отсутствовали, а 26 (74,3%) человек отметили редкие головные боли. Интенсивность головных болей, согласно ВАШ, к концу 1–го и 6–го месяцев лечения уменьшилась на 9% и 18% соответственно.
Жалобы на частое головокружение к концу 1–го месяца наблюдения предъявляли 16 (45,7%) пациентов, редкое головокружение беспокоило 18 (51,4%) больных, у 1 (2,8%) прекратилось. Через 6 месяцев лечения частое головокружение беспокоило 2 (5,7%) больных, редкое – 24 (68,6%) и у 9 (25,7%) отсутствовало (рис. 2).
Несмотря на улучшение самочувствия больных, при обследовании на фоне проводимой антигипертензивной терапии через 3 и 6 месяцев наблюдения динамики со стороны нарушения чувствительности, живости и симметричности рефлексов, глазных симптомов, сглаженности носогубной складки, девиации языка, затруднения при выполнении пальценосовой пробы, устойчивости в пробе Ромберга не выявлено.
Улучшение самочувствия сопровождалось благоприятным изменением психического статуса.
Количество больных с симптомами тревоги к концу 6 месяцев наблюдения уменьшилось с 34 (97,1%) до 23 (65,72%). Тревожное состояние, диагностированное исходно у 24 (68,6%) пациентов, после 1–го, 3 и 6–го месяцев терапии выявлялось у 21 (60%), 19 (54,29%) и 11 (31,43%) больных соответственно. На фоне терапии сократилось количество больных с депрессией с 29 (82,9%) до 26 (74,3%), а также уменьшилась ее выраженность: число случаев депрессии средней тяжести снизилось с 13 (37,1%) до 8 (22,9%). Динамика тревожно–депрессивных расстройств практически не отличалась в подгруппах пациентов с достигнутым и не достигнутым «целевым уровнем» АД.
Улучшение физического и психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения подтверждается достоверным повышением показателей САН, что свидетельствует об улучшении их «качества жизни». К концу 6–го месяца терапии показатели самочувствия составили 4,53±0,56 балла, активности – 4,59±0,99 балла, а настроения – 5,1±0,76 балла. Различие с исходными показателями по всем трем шкалам статистически достоверно (р<0,001).
Достоверное увеличение эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера после 6 месяцев антигипертензивной терапии отмечено как у пациентов с достижением «целевого уровня» АД – 112,4±9,21 (р<0,001), так и у пациентов, у которых снижение АД не достигло «целевого уровня» – 102,6±8,52 (р<0,001). Выявлено достоверное улучшение показателей логической памяти, запоминания текста (рис. 3). Улучшение показателей психического контроля, запоминания цифр и парных ассоциаций не достигло статистически значимого уровня.
При повторном проведении ИНП после 6 месяцев антигипертензивной терапии выявлена тенденция к увеличению коэффициента информационной переработки (КИП), отражающая снижение числа сделанных ошибок при выполнении информационных нагрузочных проб. Достоверное улучшение психической работоспособности (Q) отмечено у 26 (74,3%) пациентов, причем у 18 (51,4%), достиг нормального уровня. Обращает внимание отрицательная динамика показателя Q у 6 (16,7%) пациентов на фоне стабильного снижения АД до нормальных величин: к концу шестого месяца уровень САД составил 133,3±8,66 мм рт.ст. (исходно – 161,7±16,77) ДАД – 83,69±6,51 мм рт.ст. (исходно – 100,6±6,35). В то же время по шкале Векслера у этих пациентов отмечено улучшение показателей памяти со 100,4±9,9 балла перед началом лечения до 106,7±8,75 после 6 месяцев терапии, и небольшое возрастание КИП (49,57±1,32 и 50,7±1,15 соответственно). Состояние этих пациентов на протяжении всего периода наблюдения оставалось стабильным, отмечено уменьшение выраженности головных болей и несистемного головокружения.
На фоне лечения проводилась также оценка реактивности АД при воздействии психоэмоциональной нагрузки на фоне антигипертензивной терапии. Через 1 и 3, 6 месяцев терапии отмечено достоверное снижение стартовых величин САД и ДАД при проведении ИНП (р<0,05). Максимальный подъем АД при ИНП наблюдался на 1–й минуте исследования. Прирост САД на 1–й минуте пробы через 1 месяц терапии составил 10,6 мм рт.ст. К концу 6 месяца лечения подъем САД не превышал 7,4 мм рт.ст. Повышение ДАД на 1–й минуте исследования на фоне лечения также стало менее выраженным по сравнению с исходным и к концу 6 месяца терапии не превышало 6 мм рт.ст. К окончанию пробы показатели САД и ДАД достигали стартового уровня или были ниже исходных значений.
Таким образом, на фоне проводимой терапии при проведении ИНП наблюдалось достоверное снижение стартовых показателей АД, менее выраженное их повышение во время нагрузок и возвращение к исходным значениям до окончания пробы.
Обсуждение
Длительная плохо контролируемая артериальная гипертензия сопровождается ремоделированием артерий (гипертрофией мышечного слоя, плазматическим пропитыванием, гиалинозом стенки), приводящим к сужению их просвета. Эти процессы способны приводить к развитию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), под которой принято понимать клинический синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные инсульты, так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание.
Принятая в настоящее время точка зрения о необходимости агрессивной тактики ведения больных ГБ со стремлением к обязательному снижению АД до нормализации цифр разделяется не всеми. Существует опасение, что при нормализации АД у лиц с ДЭ может происходить ухудшение мозговой симптоматики вплоть до развития инсульта. Поэтому исследование динамики состояния больных с ДЭ на фоне антигипертензивной терапии имеет реальное практическое значение.
В данной работе приведены результаты наблюдения за состоянием 35 пациентов с гипертонической болезнью 2–3 степени и дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии 20 мг/сут. эналаприла (Берлиприла), усиленной ежедневным приемом 12,5–25 мг гидрохлортиазида. Проведенная нами оценка динамики жалоб, неврологического и психического статуса, эффективности выполнения информационно–нагрузочных проб на фоне постепенного снижения АД со стремлением к достижению нормальных значений показало достоверное возрастание показателей самочувствия, активности и настроения, что свидетельствовало об улучшении «качества жизни» пациентов, снижение уровня тревожности и выраженности депрессивного синдрома, улучшение когнитивных функций, выражавшееся в повышении концентрации внимания, улучшении кратковременной памяти и психической работоспособности пациентов, и отсутствие динамики симптомов поражения головного мозга.
Обращает внимание отрицательная динамика показателя Q у 6 (16,7%) пациентов на фоне стабильного снижения АД до нормальных величин. Состояние этих пациентов на протяжении всего периода наблюдения оставалось стабильным, отмечено уменьшение выраженности головных болей и несистемного головокружения. У этих пациентов по шкале Векслера отмечено улучшение показателей памяти, а также небольшое возрастание КИП. Значение отмеченного ухудшения показателя психической работоспособности должно проясниться при дальнейшем наблюдении за этими пациентами.
Таким образом, постепенное снижение АД на фоне терапии эналаприлом (Берлиприлом) и гидрохлортиазидом вплоть до нормальных значений без развития эпизодов гипотонии у пациентов с ДЭ не привело к прогрессированию неврологической симптоматики, улучшило общее самочувствие и когнитивные функции, что выразилось в повышении концентрации внимания, улучшении кратковременной памяти и снижении количества ошибок при выполнении информационно–нагрузочных проб.
Список сокращений.
АД – артериальное давление,
ВАШ – визуально–аналоговая шкала,
ГБ – гипертоническая болезнь,
ДАД – диастолическое артериальное давление,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ИНП – информационно–нагрузочная проба,
САД – систолическое артериальное давление,
САН – самочувствие, активность, настроение,
ЧСС – частота сердечных сокращений.
Литература
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. «Кардиология для практического врача. Гипертоническая болезнь.», Санкт–Петербург, 2001г.
2. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь.? ?М.,–1997.
3. Дамулин И. В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Справочник поликлинического врача–2002.–№3.–С.21–24.
4. Камчатнов П.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия – некоторые вопросы киники и терапии. Русский медицинский журнал–2004.–Т.12.–№24.–С.1414–1417.
5. Манвелов Л. С., Кадыков А.С. Дисциркуляторная энцефалопатия. Клиническая геронтология.–2000.–Т.6.–№9–10.–С.21–27.
6. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М.,–2002.
7. Толпыгина С. Н., Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я. Мозговой кровоток при артериальной гипертонии. Кардиология–2001.–№2.–С.71–76.
8. Штульман Д.Р., Левин О.С.Неврология.М.,–2005.
9. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. «Артериальная гипертония и церебральный инсульт», Москва 2001г.
10. Яхно Н.Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии–2006.–Т.106.–№2.–С.58–62.
11. Яхно Н.Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии–2005.–Т.105.–№2.–С.13–17.
