В связи с выше изложенным, целью данной работы явилось изучение распространенности факторов риска ИБС, взаимовлияний патологии желчевыводящей и сердечно–сосудистой систем, их связь с особенностями питания и образом жизни населения в Бурятском округе. В нашем исследовании мы попытались определить роль различных патологий билиарной системы в риске развития ИБС.
Материалы и методы исследования. В исследование вошли 120 пациентов с заболеваниями желчного пузыря в возрасте от 16 до 60 лет, которые в зависимости от вида патологии были разбиты на четыре подгруппы: 1–я подгруппа – 57 пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), 2–я – 31 пациент с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ), 3–я – 14 пациентов с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря (ГоМДЖП), 4 группа – 18 пациентов с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря (ГрМДЖП). В качестве группы сравнения было обследовано 18 больных ИБС без патологии билиарной системы. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнез заболевания, клинический и биохимический анализы крови. Для выявления и подтверждения ИБС, патологии желчевыводящих путей всем больным, включенным в программу исследования, проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ с доплеровским исследованием внутрисердечной гемодинамики ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с этапным хроматологическим биохимическим, микроскопическим исследованием желчи (для оценки степени патологии со стороны желчевыводящих путей).
Среди обследуемых пациентов было 44 (36,7%) мужчины и 76 (63,3%) женщин. Средний возраст больных с ЖКБ составил 44,3±1,3 лет, пациенты с ХБХ – средний возраст составил 47,9±1,7 лет, с ГоМДЖП – 40,4 ±2,8 лет, с ГрМДЖП – 35,9 ±7,2 лет.
В группе сравнения больных со стабильной стенокардией напряжения I–II функционального класса без нарушения кровообращения было – 9 мужчин и 9 женщин, средний возраст по группе составил 52,5±7,1 лет (от 41 года до 67 лет).
У всех пациентов рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по Кетле: норма ИМТ ≤24 кг/м2, избыточная масса тела ≥25 кг/м2. В исследуемой группе пациентов избыточная масса тела наблюдалась у 94 (78,3%) больных с билиарной патологией и 16 (88,9%) больных ИБС. Средний показатель ИМТ больных билиарной патологии составил 29, 9±6,0 кг/м2.
При изучении жалоб, анамнеза заболевания и жизни основное внимание уделялось особенностям национального питания. Характер питания пациентов сложился в течение многих столетий существования бурятского народа: традиционный ежедневный рацион пищи – высококалорийные мясные и молочные продукты среди пациентов с ЖКБ имел место в 87,7% случаях, среди пациентов с хроническим бескаменным холециститом – в 93,5% наблюдений, при гипомоторной ДЖП – в 85,7% и при гипермоторной ДЖП – в 66,7% наблюдений, в контрольной группе – в 88,9% наблюдений.
Данные ЭхоКГ у больных с билиарной патологией статистически не отличались в подгруппах и от нормативных параметров общей популяции.
В результате обследований, среди 120 больных с патологией желчевыводящих путей выявлено 37 больных с признаками ИБС (по данным анамнеза, жалоб и ЭКГ), что составило 30,8%. Процент выявляемости ИБС у больных с ХБХ и ГоМДЖП был выше – составил 35,5% (11 больных) и 44,4% (8 больных) соответственно. При ЖКБ ИБС выявлено в 28% случаев (у 16 пациентов), наименьшая выявляемость ИБС была в подгруппе при ГрМ ДЖП – у 2 больных.
В таблице 1 представлены результаты исследования липидного спектра крови в исследуемой (биллиарная патология) и контрольной (ИБС) группах больных.
Из 120 обследованных пациетов повышение ОХ в крови (выше 5,2 ммоль/л) отмечалось у 73 больных (60,8%) и в среднем составило 5,69±1,48 ммоль/л, ХС ЛПНП (более 2,5 ммоль/л) у 73 (60,8%) человек – 3,55±0,91 ммоль/л, повышение, повышение ТГ (выше 1,7 ммоль/л) у 21 (17,5%) больных –1,62±0,49 ммоль/л, снижение ХС ЛПВП более 0,9 ммоль/л было только у 3 пациентов (2,5%) и в среднем по группе составил 1,36±0,32 ммоль/л, повышение КА (выше 3,0) было отмечено у 72 (60%) пациентов и средняя величина этого показателя по группе равнялась 3,47±0,39.
При анализе липидного спектра крови по подгруппам показатель общего холестерина был повышен у больных с ЖКБ и составил 5,81±1,64 ммоль/л, у пациентов с хроническим бескаменным холециститом – 5,94±1,52 ммоль/л, с ГоМДЖП 5,54±0,87 ммоль/л. ХС ЛПНП был достоверно выше в группе больных с ЖКБ 3,51±1,31 ммоль/л, у пациентов с ХБХ – 3,8±1,37 ммоль/л, при ГоМДЖП – 3,64±0,87 ммоль/л, у пациентов с ГрМДЖП был ниже и составил 3,18±0,81 ммоль/л. Уровень ХС ЛПВП у исследуемых лиц не был сниженным и составил у пациентов с ЖКБ 1,33±0,31 ммоль/л, у больных ХБХ – 1,28±0,27 ммоль/л, у больных с ГоМДЖП – 1,41±0,36 ммоль/л, при ГрМДЖП – 0,9±0,34 ммоль/л. Уровень ТГ не превышал нормальные показатели и был у больных с ЖКБ на уровне 1,6±0,63 ммоль/л, с ХБХ – 1,89±0,89 ммоль/л, при ГоМДЖП – 1,36±0,86 ммоль/л, с ГрМДЖП – 1,41±0,5 ммоль/л. Рассчитанный уровень ИА (по формуле Климова А.Н., 1995) во всех подгруппах превышал нормативную величину равную 2,5, был значительно повышен у больных с ХБХ и составил 3,73±1,42, у пациентов с ЖКБ – 3,38±0,87, при ГоМДЖП – 3,14±0,86, при ГрМДЖП – 3,05±0,81, в группе больных ИБСон составил 3,57±0,49 (табл. 1).
В группе сравнения больных ИБС выявлены гиперхолестеринемия в 89,9%, гиперлипопротеидемией низкой плотности в 83,4%, повышение ИА сыворотки крови в 78%, при этом уровень холестерина в желчи (по данным хроматологического, биохимического исследования) не превышал нормальные показатели.
Этапное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим и микроскопическим исследованием желчи проводилось у 35 лиц с факторами риска ИБС (у 15 больных с хроническим бескаменным холециститом, у 8 больных с гипомоторной ДЖП, у 12 пациентов с гипермоторной ДЖП и у 8 больных ИБС) (табл. 2).
Итак, у больных хроническим бескаменным холециститом и ДЖП выявлено снижение уровня холевой кислоты, ХХК и повышение холестерина желчи по сравнению с больными контрольной группы, что указывает на литогенные свойства желчи у больных билиарной патологией. Нарушения биохимического состава желчи в сравнении с группой контроля наблюдались уже на стадии функциональных расстройств, более выраженные изменения отмечались у больных с органической патологией ЖП.
Вместе с тем отмечается сниженный уровень холестерина желчи у больных с ИБС по сравнению с больными билиарной патологией. Уровень ХХК у пациентов контрольной группы снижен незначительно. При сопоставлении показателей липидного обмена основных компонентов желчи у обследуемых лиц обнаружена однонаправленность этих изменений, что позволяет рассматривать дисфункцию желчевыводящих путей и хронический бескаменный холецистит как фактор риска развития ИБС.
На электрокардиографии (ЭКГ) имелись следующие изменения, характеризующиеся как признак ИБС: смещение ST 1–2 мм у 17 (25,8%) больных с ЖКБ, 13 (41,9%) пациентов с хроническим бескаменным холециститом; высокий зубец Т у 4 (28,6%) человек с гипомоторной ДЖП, 6 (22,2%) у больных с ЖКБ. Гипертрофия левого желудочка наблюдалась у 17 (54,8) пациентов с хроническим бескаменным холециститом, в 27 (47,4%) случаев при ЖКБ, у 8 (44,4%) больных с гипермоторной ДЖП, у 6 (42,6%) пациентов с гипомоторной ДЖП.
В динамическом 3–х летнем исследовании участвовало 77 больных исследуемой группы больных с патологией желчевыводящих путей: 37 больных с патологией билиарной системы в сочетании с ИБС, 40 пациентов с билиарной патологией без признаков ИБС и 18 человек группы сравнения (больные ИБС). За трехлетний период наблюдения, приверженность к специфическому лечению доминирующей патологии была документирована среди больных исследуемой (билиарная патология) и группой сравнения (ИБС) соответственно в 64,2% (77 пациентов) и 66,7% (12 пациентов) случаев наблюдения. Больные с билиарной патологией в сочетании с ИБС – 37 пациентов регулярно соблюдали рекомендации врача. Среди пациентов с заболеваниями желчного пузыря без ИБС медицинские рекомендации соблюдали лишь 37,5% (15 больных). Среди больных с ИБС без билиарной патологии только 12 пациентов (66,7%) регулярно принимали лечение. При обследовании обращали внимание на количество обращений за медицинской помощью по поводу обострений билиарной и сердечно–сосудистой патологии. Оказалось, что при обострении заболеваний желчного пузыря (у больных с патологией билиарной и сердечно–сосудистой систем) появлялись жалобы на ангинозные боли, одышку, тахикардию в 27,3% случаев. При раннем назначении лечения обострений билиарной патологии практически сразу купировались признаки нестабильности ИБС, тогда как при позднем обращении приступы стенокардии увеличивались в 2–2,5 раза (56,3%), нарушения ритма – в 1,5 раза (37,5%). Кроме того, наблюдались изменения на ЭКГ: формировался «коронарный» зубец Т в 50% случаях, смещение ST на 1–2 мм у 31,3% больных. В конце исследования проводился повторный анализ липидного спектра крови, результаты которого представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы со стороны ИМТ и липидного спектра крови произошли следующие изменения: в подгруппе больных, имеющих только билиарную патологию, отмечались статистически достоверные (p<0,05) снижения ОХС на 3,5%, ХС ЛПНП – на 6%, ИА – на 10,1%; уровень ХС ЛПВП статистически достоверно повысился на 5,3%; на прежнем уровне сохранились показатели ТГ.
В подгруппе больных с патологией желчного пузыря сочетающейся с ИБС имело место статистически недостоверное (р>0,05) увеличение ИМТ на 2,5%, ОХС – на 5,5%, ХС ЛПНП – на 9,2%, ИА – на 6,2%; отмечено снижение ТГ на 6,4%, уровень ХС ЛПВП сохранился прежним.
В подгруппе больных с ИБС без билиарной патологии ИМТ и ХС ЛПВП остались на прежнем уровне, отмечена тенденция к статистически недостоверному (р>0,05) снижению ОХС на 3%, ХС ЛПНП – на 4,8%, ТГ – на 3,4% и ИА – на 1,2%.
На рисунке 1 отражена динамика трехлетнего наблюдения уровня ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, ИА у больных с билиарной патологией без ИБС, заболеваниями желчного пузыря в сочетании с ИБС и группы сравнения больных ИБС. Данные наблюдения свидетельствуют об улучшении показателей липидного спектра крови у больных с БП при приверженности к лечению основного заболевания. Самая неблагополучная подгруппа больных БП сочетающейся с ИБС. Ухудшение показателей липидного спектра крови у больных с билиарной патологией и с клиническими признаками ИБС явилось следствием недостаточного соблюдения медицинских рекомендаций и свидетельствовало о значимой роли рецидивов со стороны желчевыводящих путей в прогрессировании коронарной патологии.
Суммарно, по результатам обследования билиарной системы у жителей Усть–Ордынского Бурятского округа выявлено: заболеваниями билиарной системы страдают чаще женщины (63,3%) среднего возраста с избыточной массой тела превышающей 25 кг/м2. Еще в 1930 г. J. Deaver указывал, что типичными «жертвами» желчнокаменной болезни являются женщины по принципу «пяти F»: Female (женщина), Forti (после 40 лет), Fat (полная), Fertile (имевшая беременность), Fair (блондинка) [9].
Кардиалгии в 55% среди больных с билиарной патологией имеют сходную клиническую картину с больными ИБС, отличительным признаком являются возникновение кардиалгий в связи с нарушением диеты и резистентность к нитратам.
Нарушения липидного обмена у больных с заболеваниями желчевыделительной системы представлены повышением уровня холестерина и снижением холато–холестеринового коэффициента в желчи, а также гиперхолестеринемией и гиперлипопротеидемией низкой плотности в 61%, гипертриглицеридемией в 17,5%, повышением уровня индекса атерогенности сыворотки крови в 60%, что подтверждается прямой корреляционной связью средней степени между холестерином желчи и общим холестерином сыворотки крови, холестерином липотротеидов низкой плотности.
Употребление большого количества животных жиров, одновременно с значительным снижением количества растительной клетчатки, являются особенностями традиционного питания жителей Усть–Ордынского Бурятского округа и способствующими факторами развития патологии со стороны желчевыводящих путей, сопровождающихся нарушениями липидного обмена, и способствующих формированию ИБС.
Таким образом, патология билиарной системы сопровождается развитием атерогенной дислипидемией, в 30% случаев и более сочетается с ИБС
Динамическое наблюдение за больными с заболеваниями желчевыделительной системы сочетающейся с ишемической болезнью сердца, тщательный контроль за лечением билиарной патологии и режимом питания, способствуют устранению атерогенной дислипидемии (снижение ИА, ОХС, ХС ЛПНП, ТГ) и улучшению качества жизни пациентов (урежение приступов стенокардии), что косвенно свидетельствует о их гуморальной взаимосвязи. Своевременно начатое лечение заболеваний желчевыводящих путей, ведущее к нормализации липидного спектра крови, способствует профилактике развития и регрессу ИБС.
Литература
1. Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.–2007.–Т17,№ 6,17–21;
2. Иванченкова Р.А.Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.Атмосфера, 2006.3 – 416;
3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.Анахарсис,2004. 3 – 200;
4. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеро¬склероз. Санкт–Петербург. 1995. 3 – 304;
5. Мараховский Ю.Х., Мараховский К.Ю. Гастроэнтерологические аспекты обмена холестерина: гепатоцитарные и каналикулярные компарменты обмена холестерина и их клинико–патофизиологическое значение// Российский журнал гастроэнтерологии, ге¬патологии, колопроктологии.–2006.–Т16,№6.–С.41–55.
6. Медведева В.Н., Курицина С.И., Медведев В.Н. Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерий и его коррекция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчнокаменной болезни // Кардиология.–2003.–Т.37,№8.–С.40–45.
7. Панфилов Б.К. Билиарно–кардиальный синдром – холециститное сердце.– Москва, 1986. – 241с.
8. Панфилов Б.К. Роль терапевта в хирургии холецистита // Хирур¬гия.– 1995.–№ 1.–С.34–36.
9. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Комарова Ф.И. и Гребенёва А.Л. – Т.2. – Болезни печени и билиарной системы. – М.: Медици¬на, 1995.–528с. 29.
10. Attili A.F., Carulli N., Roda E. Et al.Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalenceuata of the Multicenter Italian study on Cholelithiansis (M.I.COL.)// Am. J.Epidemiol.–1995.–Vol.141,N2.–P.158–165.
11. Konnel W. Hipertension and other risk factors in coronary heart disease//Amer. Heart J. – 1987. – Vol.114. – N4. – P.918–925.
12. Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. From lipid secretion to cholesterol crystallization in bile. Relevance in cholesterol gallstone disease // Ann.Hepatol.–2002.–Vol.1, N3.–P.121–128.
13. Trijs C., Knupschild P., Brombaher P. Serum lipida and gallstones: a case–control study // Gastroenterology.–1990.–Vol.99,N3.–P.843–849.
14. Salonen J.T. Liver damage and protective effect of high density lipoprotein cholesterol // BMJ.–2003.–Vol.327.–P.1082–1083.
