string(5) "26446"

   - следует отказаться от малоподвижного образа жизни;
   - следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные изометрические нагрузки не рекомендуются [7].
   На практике же мы встречаемся с больными, страдающими НК III - IV функционального класса (ФК) по NYHA, объем ежедневных нагрузок которых ограничен пределами квартиры. Во многом эта ситуация обусловлена пассивной позицией врача, так как сегодня остро стоит вопрос не только об объеме ежедневных индивидуальных физических нагрузок, но и их безопасности и оправданности. К числу неисследованных следует отнести и вопрос о влиянии регулярных физических нагрузок на выживаемость больных с НК. Отмеченное в ряде работ влияние физических нагрузок на психоэмоциональный статус, толерантность к нагрузке, потребление кислорода [8 - 11] не может рассматриваться, по нашему мнению, как эквивалент улучшенного прогноза.
   Таким образом, любое рандомизированное и контролируемое исследование по изучению физических нагрузок на выживаемость можно рассматривать как актуальное исследование.
   Материалы и методы
   В исследование включено 94 пациента.
   Критерии включения:
   1 .Первичный инфаркт миокарда (ИМ)
   2 .ФВ на 48-й час болезни менее 35%
   3 .На картограмме nQS>25
   4 .Четкие клинические признаки III ФК (NYHA)
   5 .Возраст 40 - 60 лет
   Критерии исключения:
   1. III класс и выше по Killip в остром периоде ИМ
   2. Диастолическое АД менее 95 мм рт. ст. и более 80 мм рт. ст.
   3. Систолическое АД более 110 мм рт. ст. и менее 160 мм рт. ст.
   4. Непереносимость одного из компонентов традиционной терапии ИМ (нитраты, иАПФ, БАБ, мочегонные)
   5. Рецидив острого ИМ
   6. Сахарный диабет
   7. Дефекты опорно-двигательного аппарата
   8. Комплаенс менее 80%
    Первичная конечная точка исследования: изучить влияние регулярной физической нагрузки на выживаемость у пациентов III ФК (NYHA).
   Вторичная конечная точка: изучить внешние регулярные физические нагрузки на параметры ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).
   Исследование открытое, рандомизированное.
   Исследование одобрено Этическим Комитетом РГМУ.
   У всех больных с первого дня острого ИМ оценивали интенсивность и выраженность асептического воспаления в миокарде по концентрации маркера воспаления ХРМП в сыворотке крови. При уменьшении концентрации маркера на 50% от исходного уровня (в среднем 7 - 10-е сутки болезни) состояние пациента расценивали как стабильное и начинали традиционную физическую реабилитацию в пределах палаты [12 - 14]. На 3-й день традиционной схемы реабилитации пациент проходил в непрерывном режиме 2 мин (критерий прекращения нагрузки - самочувствие пациента). С интервалом в 2 дня режим непрерывной физической нагрузки возрастал до 6 мин. Пациентов, адекватно переносивших этот уровень нагрузки, рандомизировали по таблице случайных чисел. Пациенты, соответствовавшие четным номерам, продолжали индивидуальную программу физической реабилитации и сформировали 1-ю группу. Группу контроля (2-я группа) сформировали пациенты, соответствовавшие нечетным номерам. Их реабилитация осуществлялась по общепринятой 4-недельной схеме. Соотношение скринированных и рандомизированных пациентов составило 1,97 к 1.
   У всех рандомизированных пациентов в рамках 6-минутного теста определили максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС), максимальное пройденное расстояние, прирост диастолического и систолического АД, фракцию выброса (ФВ), КДО. В течение последующих 7 дней, не выходя за рамки 75% от максимальной ЧСС, достигнутой в ходе 6-минутного теста, пациент осуществлял индивидуальные тренировки, задачей которых было увеличение объема нагрузок. На 7-й день осуществляли 6-минутный тест, в котором учитывали максимальные расстояние и ЧСС. После чего описанный 7-дневный цикл повторялся. При выписке из стационара всем пациентам в рамках программы просвещения рассказывали о принципах лечения НК и необходимости коррекции образа жизни (рис. 1).
   Пациентам 1-й группы рекомендовали осуществлять 5 раз в неделю ходьбу под контролем ЧСС (.:% от максимально достигнутой при последнем тесте) с тенденцией увеличения времени нагрузки до 0,5 ч в течение 3 мес.
   За 100% комплаенс принимали 22 - 23 эпизода ходьбы в месяц. На 3-, 6-, 12-м месяце проводили 6-минутные тесты. Через 12 мес оценивали показатели ремоделирования ЛЖ. В группах определяли частоту госпитализаций, повторных ИМ, летальных исходов. Медикаментозная коррекция НК в госпитальный период представлена в табл. 1.
   Данные, приведенные в табл. 1, показывают, что терапия в изучаемых группах практически не различалась.
   Анамнез пациентов представлен в табл. 2.
   Данные, приведенные в табл. 2, показывают, что группы не различались по выраженности ишемической болезни сердца (ИБС) в периоде, предшествовавшем остроту ИМ.
   Средний возраст в 1-й группе был 56 ± 5,9 года, во 2-й - 58 ± 6,3 года.

Результаты исследования

Динамика толерантности к физической нагрузке
   Анализ результатов I 6-минутного теста у пациентов 1-й группы показал, что максимально пройденное расстояние варьировало от 235 до 375 м, составить в среднем 275,6 м. В последующие 7 дней все пациенты смогли увеличить ежедневную нагрузку, что выразилось в увеличении расстояния, проходимого в непрерывном режиме, на 25 - 75 м, в среднем до 337,2 м. Важно отметить, что время ходьбы в непрерывном режиме варьировало от 8 до 11 мин. Результаты II 6-минутного теста в той же группе показали, что максимальное пройденное расстояние возросло у 36 пациентов и не изменилось у 6 (этот показатель варьировал от 250 до 42 м). В последующие 7 дней сохранялась тенденция к увеличению ежедневного проходимого расстояния в непрерывном режиме. Этот показатель варьировал в прежних пределах, время ходьбы в этом режиме составляло 12 - 20 мин.

Внегоспитальный индивидуальный
возрастающей режим физической нагрузки

Рис 1. Дизайн исследования

   За этот период из исследования выбыло 4 пациента:
   1 случай летального исхода (фибрилляция желудочков - ФЖ), 1 - прогрессии НК, 1 - нарастания постинфарктной стенокардии, 1 - отказ по причинам, не связанным с клиническим состоянием.
   Результаты III 6-минутного теста (14-й день регулярных физических нагрузок) показали, что максимальное пройденное расстояние возросло у всех пациентов (показатель варьировал от 320 до 560 м; 371 ± 22,7), а время ежедневной ходьбы составило 13 - 21 мин (15,2 ± 3,3).
   За этот период из исследования выбыло еще 2 пациента (1 летальный исход на фоне рецидива ИМ и стойкая постинфарктная стенокардия).
   В течение 4 - 12 недель тренировок пациенты вели дневник, в котором записывали ежедневные нагрузки в непрерывном режиме. Время нагрузок варьировало от 12 до 35 мин (19,3 ± 4,5). Максимальное расстояние, зафиксированное при проведении IV 6-минутного теста составило от 395 до 520 м (410,4 ± 31,2). За этот период из исследования выбыло еще 4 пациента: 2 летальных исхода, 1 случай прогрессии НК, 1 случай повторного ИМ.
Таблица 1. Применение препаратов у больных 1-й и 2-й групп

Препарат	Число больных
	1-я группа	2-я группа
Нитраты	41	42
БАБ	37	39
ИАПФ	42	42
Аспирин	42	42
Дигоксин	14	11
Кордарон	2	1
Тромболитики	9	6

   С 13-й по 24-ю неделю пациенты следовали прежним рекомендациям. Среднее время ежедневных физических нагрузок в непрерывном режиме составило 22,7 ± 3,2 мин. Максимальное расстояние при проведении V 6-минутного теста варьировало от 400 до 520 м (403,8 ± 29,9). За этот период из исследования выбыло еще 6 пациентов: 2 случая повторного ИМ, 1 случай прогрессии НК, 3 случая летальных исходов.
Таблица 2. Сравнение показателей анамнеза у больных 1-й и 2-й групп

Показатель	Число больных
	1-я группа	2-я группа
Стенокардия
II - III степени	17	12
III - IV степени	11	13
Артериальная гипертония
> 5 лет	9	6
< 5 лет	13	15
СД	8	5
Курение	21	17
Ожирение	8	11
Прием препаратов:
Нитраты	21	19
гипотензивные средства	13	15
мочегонные средства	5	1
БАБ	9	13

   С 25-й по 48-ю неделю режим тренировок не менялся. Среднее время ежедневных нагрузок в непрерывном режиме составило 25,8 ± 3,9 мин. Результаты VI 6-минутного теста показали, что максимальное расстояние, пройденное пациентами, варьировало от 495 до 680 м (563,7 ± 29,1). За этот период зафиксировано 2 повторных ИМ, 3 летальных исхода.

Рис. 2. Динамика прироста расстояния

   Во 2-й группе результаты 6-минутного теста при выписке показали, что максимальное пройденное расстояние составило 297,2 ± 18,7 м. Прирост времени и дистанции ходьбы меняются не значительно. Таким образом, среднее максимальное расстояние, пройденное при выполнении 6-минутного теста, было достоверно больше у пациентов 1-й группы.
   На рис. 2 показана динамика максимального расстояния, проходимого пациентами при выполнении 6-минутного теста. Данные 1, 3, 12-го месяцев достоверно различаются.
Таблица 3. Причины летальных исходов

Причины	Группа регулярных физических нагрузок	Группа контроля
Внезапная смерть	4	3
Прогрессия НК	3	3
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)	0	1
Повторный ИМ	1	2
Пневмония	1	0
Другие	1	2
Всего...	10	11

   2. Безопасность и клиническая эффективность
   Количество летальных исходов (10 и 11), количество рецидивов ИМ (1 и 2), повторных ИМ (6 и 5) в изучаемых группах было практически одинаковым.
   В табл. 3 приведен анализ причин наступления летального исхода.
   При анализе числа госпитализации зафиксированы различия. Так, в кардиологический стационар в 1-й группе было госпитализировано 11 пациентов, а в группе контроля 27 (р=0,053). Интересно отметить, что частота нарастания стенокардии в группе регулярных физических нагрузок была в 3 раза ниже, чем в группе контроля.
   3. Динамика недостаточности кровообращения (НК)
   Сопоставление клинической картины НК в обеих группах через 1 год показало, что регресс ФК НК был отмечен только в 1 случае регулярных физических нагрузок. Число пациентов с III ФК было в 2 раза выше в 1-й группе, чем во 2-й. Данные по IV ФК практически не различались. Таким образом, отмечается тенденция более легкого течения НК в 1-й группе (табл. 4).
   4. Ремоделирование миокарда
   Результаты сопоставления показателей внутрисердечной гемодинамики представлены в табл. 5.
   Результаты анализа показали, что изменение геометрии ЛЖ происходило у всех пациентов и имело однонаправленный характер. Однако скорость увеличения КДО и скорость снижения ФВ разнились. Так, у пациентов в группе контроля средняя ежемесячная скорость увеличения КДО была в 0,31 раза быстрее, чем у пациентов, получавших регулярные физические нагрузки. Увеличение КДО было достоверно (р=0,049) большим в группе контроля. ФВ уменьшалась значительно быстрее у пациентов группы контроля (в 0,19 раза быстрее в 1 мес).
   Таким образом, отмечена четкая тенденция к замедлению процесса ремоделирования миокарда у больных, выполнявших физические нагрузки.
   Сопоставление соотношения пиков Е/А при доплеровском исследовании показало, что темпы снижения этого показателя в группе контроля были 0,32±0,08, а в опытной группе - 0,13±0,04. Таким образом, регулярные физические нагрузки замедлили регресс внутрисердечной гемодинамики.

Таблица 4. Распределение ФК НК (NYHA) через 1 год наблюдения

	ФК НК (NYHA)
Группа	II	III	IV
1-я	1	13	9
2-я	0	7	12

Обсуждение результатов

   В настоящее время в реальной практической работе врача-кардиолога вопросы физических нагрузок в комплексном лечении больных с высоким ФК сердечной недостаточности практически не затрагиваются. Пациент, как правило, получает рекомендации осуществлять прогулки, ориентируясь на самочувствие, но их продолжительность, скорость ходьбы, возможная динамика нагрузок не обсуждаются, так как эти вопросы далеки от своего практического решения.
Таблица 5. Сравнительный анализ показателей ремоделирования миокарда в изучаемых группах

Показатель	Группа контроля	Группа физических нагрузок
E/A	1,12±0,30 0,6±0,24	1,14±0,25 1,04±0,20
ФВ	33,1±3,1 31,7±2,9	34,2±2,8 29,4±3,7
КДО	186,1±20,9 214,8±30,1	189,9±24,2 202±22,3
* В таблице: верхний ряд цифр - исходные данные, нижний - значения через 1 год.

   В ходе нашего исследования мы получили достоверный прирост толерантности к физическим нагрузкам уже через 1 мес, достоверное снижение числа госпитализаций - начиная с 6-месяца, но по результатам годичного наблюдения затруднительно говорить даже о тенденции к снижению смертности.
   Смертность, как видно из анализа летальных исходов, не различалась не только по частоте, но и по качественным причинам, так как с одинаковой частотой в обеих группах встречались внезапная смерть и смерть от прогрессии НК (подчеркнем, что пациенты в обеих группах получали практически идентичную терапию, включавшую ИАПФ, БАБ, мочегонные).
   Следует выделить и чисто методологический вопрос - какую форму физической назрузки выбрать? При подготовке протокола этого исследования в ходе опроса пациентов и врачей удалось установить, что 70% пациентов и 75% врачей выбрали ходьбу как наиболее безопасную и адекватную состоянию пациента форму физической нагрузки, предпочитая ее велотренажеру. По-видимому, именно на эту форму физической нагрузки и следует ориентироваться при работе с пациентами III-IV ФК НК.
   Наши попытки обобщить опубликованный материал в частичном метаанализе потерпели неудачу, так как методически результаты исследований практически не сопоставимы. Если в исследовании Meyer K. и соавт. [23] объем нагрузки рассчитывался по 50% уровню потребления кислорода, то в исследовании Davey P. и соавт. [12] - по 50% уровню максимальной ЧСС. Расчет нагрузки проводится и по другим показателям, таким как данные стрессЭхо и другие данные ЭхоКГ [24].
   Таким образом, достаточно просто определена форма физической нагрузки для большинства пациентов III-IV ФК НК - ходьба - как наиболее простая, доступная, психологически более приемлемая. Однако для унификации методики проведения физической нагрузки потребуются значительные усилия медицинской общественности.
   Таким образом, с одной стороны, опыт сегодняшнего дня позволяет оценить регулярные физические нагрузки как, бесспорно, положительные в комплексном лечении НК высокого ФК, с другой стороны, необходимо констатировать, что дальнейший прогресс в изучении этой проблемы напрямую связан с проведением долгосрочных контролируемых исследований.
   Выводы:
   1 . Регулярные физические нагрузки являются безопасной составляющей комплексного лечения больных III ФК НК (NYHA).
   2 . Регулярные физические нагрузки приводят к достоверному снижению частоты госпитализаций.
   3 . Регулярные физические нагрузки замедляют скорость уменьшения ФВ.

Литература:

   1. Swedberg K at al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992;327:678-84.
   2. Pfeffler MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:669-77.
   3. AIRE Study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet, 1993;342:821-8.
   4. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarcto Miocardo. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-22.
   5. ISIS-4 Fourth International Study of Infarct Survival Group. ISIS-4: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;345:669-85.
   6. Giannuzzi P. et al. EAMI - exercise training in anterior myocardial infarction: an ongoing multicenter randomized study. Preliminary results on left ventricular function and remodeling. The EAMI Study Group. Chest, 1992;101 (5 Suppl):315-21.
   7. Лечение сердечной недостаточности. Рекомендации рабочей группы по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Русский медицинский журнал. Приложение. 1997 г. Октябрь.
   8. Kiilaviory K et al. Effect of physical training on exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. Chest, 1996;110 (4):985-91.
   9. Davey P et al. Ventilation in chronic heart failure: effects of physical training. Br Heart J 1992;68 (5):473-7.
   10. Radaelli A et al. Physical training enhances sympathetic and parasympathetic control of heart rate and peripheral vessels in chronic heart failure. Clin. Sci (Colch), 1996;91 Suppl:92-4.
   11. Kiilavuori K et al. Reversal of autonomic derangement by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart J, 1995;16 (4):490-5.
   12. Виноградов А.В., Панфилов Ю.А., Сычева И.М. и др. Клиническая периодизация инфаркта миокарда // Кардиология, 1981;6:16-21.
   13. Журавлева И.А., Никифорова Л.А., Воеводина Н.Ю. и др. Роль маркеров воспаления в оценке клинического течения инфаркта миокарда. // Кардиология, 1990;9:20-22.
   14. Малая Л.Т., Яблучанский Н.И., Власенко М.А. // Неосложненные и осложненные формы заживления инфаркта миокарда. - "Здоровья", 1992:175-204.
   15. Roul G et al. Prognostic factors of chronic heart failure in NYHA class II or III: value of invasive exercise haemodynamic data. Eur. Heart J, 1995;16(10):1387-98.
   16. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. Europian Heart Failure Training Group. Eur Heart J, 1998;19 (3):466-75.
   17. Rossi P. Physical training in patients with congestive heart failure. Chest, 1992, 101 (5 Suppl):350-353.
   18. Demopoulos L et al. Exercise training in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol, 1997;29 (3):597-603.
   19. Kavanagh T et al. Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months' aerobic training. Heart, 1996;76(1):42-9.
   20. McKelvie et al. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J Am Coll Cardiol,1995;25 (3):789-96.
   21. Belardinelli R. Long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on mortality and morbidity. Материалы ХХ Конгресса Европейского общества кардиологов, Вена, 1998.
   22. Sindone A. Correlation between the walk test and other measures of severity in advanced heart failure. Материалы ХХ Конгресса Европейского общества кардиологов, Вена, 1998
   23. Meyer K et al. Predictors of response to exercise training in severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol, 1997;80 (1):56-60.
   24. Coats AJ et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation, 1992;85 (6):2119-31.