.gif)
Введение
Заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются высокой летальностью, инвалидизацией и снижением работоспособности трудоспособного населения Российской Федерации. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) преобладает в структуре заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения [1]. При этом очень высокими остаются показатели смертности от ИБС, несмотря на серьезные мероприятия по улучшению доступности и качества лечения. Это обусловливает высокую актуальность разработки современных ранних реабилитационных мероприятий, а также определения факторов, характеризующих переносимость оказываемых воздействий [2, 3].
Вторичная профилактика посредством комплексной кардиореабилитации (КР) признана наиболее экономически эффективным методом, обеспечивающим благоприятные исходы при широком спектре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), снижающим смертность, заболеваемость и инвалидность от ССЗ, а также повышающим качество жизни. Реализация комплексной программы КР является обязательной в условиях стационара [4]. Однако пациенты после перенесенного инфаркта миокарда и реваскуляризирующих оперативных вмешательств представляют собой крайне неоднородную группу по состоянию сердечно-сосудистой системы, объему и виду реваскуляризации, сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), сопутствующей соматической патологии, что требует персонализированного подхода к составлению и прогнозированию программ КР на стационарном этапе [5]. У лиц трудоспособного возраста существенное влияние на толерантность к физической нагрузке (ТФН) и последующее восстановление в процессе КР оказывает сниженная при остром инфаркте миокарда (ОИМ) сократительная функции ЛЖ [6].
У пациентов как с низкой, так и с сохраненной фракцией выброса регистрируется ряд идентичных нарушений, возникающих во время физической нагрузки (отсутствие увеличения сердечного выброса, снижение хронотропного ответа, нарушение периферической утилизации кислорода), а также ряд патоморфологических изменений мышечной ткани и эндокринной системы, которые сопряжены с течением данного заболевания в целом [7–9].
Нагрузочное тестирование — ключевой момент в оценке физической работоспособности больного в системе КР. Проведение нагрузочной пробы перед включением в программу физических тренировок позволяет определить реакцию больного на физическую нагрузку, осуществить подбор интенсивности тренирующей нагрузки, основанный на максимальной пользе и безопасности, и корректировать нагрузку по мере роста тренированности. Оценка изменений физической работоспособности после завершения программы физической реабилитации дает информацию о ее клинической эффективности для больного [10].
Одной из основных задач программ физической реабилитации у пациентов, перенесших ОИМ, является повышение ТФН [1, 2, 11]. Оценка переносимости физической нагрузки в процессе реабилитационных мероприятий является одним из главных критериев эффективности реабилитации кардиологических пациентов [12, 13].
Действующие клинические рекомендации по реабилитации пациентов с ОИМ [14] требуют пересмотра в связи с внедрением в рутинную практику ранней эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, позволяющей активизировать пациента в ранние сроки стационарного лечения и сократить сроки госпитализации, а также с возрастающей потребностью в составлении персонализированных программ КР, учитывающих клинические, лабораторно-инструментальные и функциональные показатели, влияющие на безопасность и эффективность реабилитационных мероприятий на всех этапах лечения.
Цель исследования: оценка влияния сократительной функции ЛЖ на ТФН с учетом гендерных различий у пациентов с ОИМ после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на стационарном этапе лечения.
Материал и методы
Клиническая характеристика пациентов
Обследовано 186 пациентов в возрасте от 37 до 79 лет (средний возраст — 61,3±11,2 года), поступивших в региональный сосудистый центр СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в 2025 г. с острым коронарным синдромом (ОКС): ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) — 98 пациентов, ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) — 88 пациентов. Среди них мужчин — 130, женщин — 56. В таблице 1 приведена клиническая характеристика пациентов с ОКС по степени риска по шкале GRACE при поступлении.
Данные анамнеза, результаты клинической оценки, лабораторные и инструментальные показатели при поступлении и выписке пациентов из стационара заносились в специально разработанные формализованные регистрационные формы. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОИМ представлена в таблицах 2 и 3.
Дизайн исследования
Всем пациентам проведены экстренная коронарография, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Пациенты после эндоваскулярных оперативных вмешательств проходили интенсивное лечение в отделении кардиореанимации, далее получали медикаментозное лечение и стандартную реабилитацию в отделениях кардиологии согласно клиническим рекомендациям лечения пациентов с ОКС [15, 16]. Проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований согласно порядкам оказания медицинской помощи. Для последующего проведения нагрузочных проб с целью оценки ТФН были отобраны пациенты легкой и средней степени тяжести по реабилитационной классификации степени тяжести клинического состояния больных ОИМ (по Д.М. Аронову, 1983 г.; модификация 2014 г.) [14]. При выписке пациентам повторно проведена трансторакальная ЭхоКГ на УЗ-сканере экспертного класса с определением ФВ ЛЖ. При проведении ЭхоКГ пациенты были разделены на 2 группы: с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50% по Симпсону) — 119 пациентов и умеренно сниженной ФВ ЛЖ (40–49% по Симпсону) — 67 пациентов.
Перед выпиской пациента из стационара, переводом в стационарное отделение реабилитации или специализированный санаторий пациентам проводили нагрузочные тесты и определение ТФН. Нагрузочные тесты не выполняли у пациентов со стенокардией высокого функционального класса, аневризмой ЛЖ, тромбами в камерах сердца, сердечной недостаточностью III–IV функционального класса по NYHA, гемодинамически значимыми рецидивирующими нарушениями сердечного ритма и проводимости, соматической патологией в стадии декомпенсации и экстракардиальными состояниями, ограничивающими выполнение физической нагрузки, а также другими противопоказаниями к проведению нагрузочных проб.
В утреннее время перед приемом лекарственных препаратов пациенты выполняли тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) по стандартной методике [10, 17, 18]. После продолжительного отдыха в отделении функциональной диагностики пациентам проводили велоэргометрию (ВЭМ) (симптом-лимитированный нагрузочный тест) на вертикальном велоэргометре [19]. Результаты нагрузочных тестов пациентов фиксировали в специально разработанной формализованной карте.
Толерантность к физической нагрузке в каждой группе обследуемых пациентов определяли на основании субмаксимальной ЧСС при ВЭМ, рассчитанной по формуле Г.М. Яковлева (1979) [19], которая наиболее объективно позволяет оценивать ТФН у пациентов с ОИМ после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Для субъективной оценки восприятия пациентами интенсивности выполняемой физической нагрузки и оценки выраженности одышки при проведении ТШХ использовалась модифицированная шкала Борга (Borg CR10 — Category Ratio scale) [20].
Статистический анализ результатов проводили с использованием программного комплекса IBM SPSS Statistics 25. Количественные признаки в основном представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение (SD)». Оценку нормальности распределения проводили при помощи теста Колмогорова — Смирнова. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрические тесты (t-тест Стьюдента для зависимых и независимых выборок). Критическое значение уровня значимости было принято равным 5% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Тест 6-минутной ходьбы был выполнен у всех 186 пациентов, включенных в исследование, а ВЭМ — у 172 (92,5%) пациентов. 14 пациентов не смогли выполнить нагрузочную пробу на велоэргометре в связи с выраженным ожирением (более 130 кг), хронической патологией опорно-двигательного аппарата, сопутствующей соматической патологией, которые ограничивали выполнение физической нагрузки.
Анализ результатов показал, что нагрузочные тесты, выполненные в ранние сроки ОИМ, являются безопасным функциональным методом оценки эффективности реваскуляризирующих оперативных вмешательств при выписке из стационара. Так, при проведении ТШХ нежелательных событий у пациентов всех групп исследования зарегистрировано не было. При проведении ВЭМ нежелательные события были зарегистрированы в единичных случаях — 12 (7%). При этом сами события (гипотензия, приступ стенокардии, преходящее нарушение сердечного ритма) с наибольшей вероятностью были взаимосвязаны с физической нагрузкой как таковой и не потребовали неотложной помощи, коррекции терапии, продления сроков текущей госпитализации, то есть не имели характера серьезных нежелательных событий. При этом данные, полученные при оценке ТФН, стали важным критерием для составления персонализированных программ кардиореабилитации на всех этапах последующего лечения пациентов с ОИМ.
Результаты ТШХ пациентов в исследуемых группах с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ представлены в таблице 4.
Анализ полученных данных позволил выявить значимые различия в результатах теста у пациентов с различной систолической функцией ЛЖ. При проведении ТШХ пациенты с умеренно сниженной ФВ ЛЖ за определенное время проходили в среднем темпе значимо меньшую дистанцию (362,7±36,5 м и 268,4±32,5 м, p<0,05 для групп с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ соответственно) при субъективном восприятии нагрузки как более тяжелой и с большей выраженностью одышки при выполнении физической нагрузки.
Аналогичные результаты, демонстрирующие различия в показателях нагрузочной пробы у пациентов с разной сократительной функцией ЛЖ при ОИМ, были выявлены и при проведении ВЭМ (табл. 5).
Пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ без субъективных и объективных признаков коронарной и сердечной недостаточности в сравнении с пациентами с умеренно сниженной ФВ ЛЖ выполняли более интенсивную нагрузку при проведении ВЭМ (99,5±17,3 Вт против 68,2±16,7 Вт, р=0,022) в течение более длительного времени (10,7±0,5 мин против 6,9±0,6 мин, p<0,05) со значительным приростом ЧСС.
Различия показателей выполненных нагрузочных проб, проведенных пациентам с ОИМ, позволили стратифицировать пациентов по ТФН (табл. 6). Более половины (64,3%) пациентов с сохраненной сократительной функцией ЛЖ имели высокую и среднюю ТФН, тогда как в группе с умеренно сниженной ФВ ЛЖ у большинства (78,9%) пациентов ТФН характеризовалась как низкая.
Таким образом, сократительная функция ЛЖ у пациентов с ОИМ после ангиопластики и стентирования коронарных артерий оказывает существенное влияние на ТФН, определяемую при проведении нагрузочных проб, выполняемых при выписке пациентов из стационара. Также в группах, разделенных по систолической функции ЛЖ, при оценке ТФН выявлены значимые (p<0,05) гендерные различия. В группе с сохраненной ФВ ЛЖ отмечено значительное преобладание мужчин с высокой ТФН, тогда как более чем у 50% женщин ТФН, по результатам нагрузочных проб, была определена как низкая. В группе с умеренно сниженной ФВ ЛЖ средняя ТФН была значительно больше у лиц мужского пола.
Заключение
Результаты данного исследования показали, что нагрузочные тесты, в частности ТШХ и ВЭМ, выполненные в ранние сроки после реваскуляризирующих эндоваскулярных вмешательств при ОИМ, являются безопасными и эффективными с точки зрения оценки ТФН. Толерантность по результатам нагрузочных проб находится в прямой взаимосвязи с сократительной функцией миокарда ЛЖ и зависит от пола. Выявленные изменения требуют повышения усилий для привлечения женщин с ИБС после реваскуляризирующих оперативных вмешательств в процесс ранней реабилитации. Кроме того, полученные данные позволяют рассматривать ТФН как значимый критерий для выбора интенсивности и продолжительности физических тренировок в процессе персонализированной КР на стационарном этапе, а также прогнозировать эффективность и безопасность реабилитационных мероприятий в ранние сроки после реваскуляризирующего вмешательства на основании исходной систолической функции ЛЖ при госпитализации пациентов в стационар. Персонализированный подход, основанный на четких клинических, лабораторных и инструментальных показателях, позволит совершенствовать систему КР пациентов после ОИМ в целом.
