Цель работы: изучить особенности течения ИБС у больных с различным уровнем тревожности.
Обследован 121 больной, страдающий ишемической болезнью сердца, и 25 практически здоровых лиц. Характеристика выборки представлена в таблице 1.
Как видно из представленных данных, группа здоровых и больных ИБС не различалась по возрасту и полу. Вместе с тем у пациентов с ИБС были достоверно выше масса тела, уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы плазмы крови.
Больным проведено общеклиническое обследование, нагрузочные пробы, эхокардиография в М– и В–режиме. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально–аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни – по Сиэтлскому опроснику. Психологическое тестирование проводили по анкете Спилбергера для изучения уровня реактивной и личностной тревожности. При количестве баллов 30 и менее считали низким уровень тревожности, 31–45 баллов – средним, 46 баллов и выше – высоким. Выраженность тревоги оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии – ГШТД (показатель ?7 баллов считали нормой, 8–10 баллов – субклинический уровень тревоги, 11 баллов и более – клинически выраженный уровень тревоги). Харак­теро­ло­гические особенности личности изучали по тесту СМОЛ. Результаты подвергали статистической обработке. Достоверность различий между выборками оценивали с применением t – критерия Стьюдента, при необходимости, критерия Манна–Уитни с применением статистического пакета «Exсel 2000» и «Statistica 5,0».
Как видно из рисунка 3, уровень тревоги в группе больных ИБС был в 2 раза выше, чем у здоровых и со­ставил соответственно 8,4±0,3 и 4,1±0,5 балла по ГШТД (р<0,001). При изучении соотношения числа пациентов с различным уровнем тревоги установлено, что показатель не выходил за границы нормы у 40% больных ИБС, у 20% – наблюдался субклинический уровень, у 40% – кли­нически выраженный уровень тревоги. У 8% здоровых лиц выявлялся субклинический уровень тревоги, у 92% – показатель не выходил за границы нормы. Уровень личностной и реактивной тревожности в группе ИБС был достоверно выше и составил соответственно 44,8±0,9 и 46,9±0,8 баллов и аналогично 36,4±1,3 и 34,8±0,9 балла в группе здоровых (р<0,001). По данным теста СМОЛ, в группе больных ИБС по сравнению со здоровыми показатели были достоверно выше по оценочной шкале F и ниже по шкале K, что косвенно свидетельствует о внутреннем напряжении этих пациентов и нежелании их строить свое поведение с учетом мнения окружающих. Кроме того, в группе ИБС были достоверно выше показатели по шкале истерии и гипомании, что свидетельствует о превалировании в эмоциональном профиле тревожного, а не депрессивного радикала и об импульсивности этих пациентов.
Для исследования особенностей течения ИБС в зависимости от уровня тревоги больные были разделены на 2 группы: с высоким уровнем тревоги (субклинический и клинический уровень тревоги по ГШТД) – 1?группа и пациенты без тревожных нарушений (?7 баллов по ГШТД) – 2 группа (рис. 4). Между группами пациенты не различались по возрасту, полу, наследственной отягощенности и проценту курящих. Группы не различались по возрасту возникновения и длительности ИБС, числу перенесенных инфарктов миокарда и количеству пациентов с ПИКС. Однако в 1 группе возраст возникновения ИМ был достоверно более молодой (45,0±1,3 vs 53,5±1,1 лет, р<0,01). Средний функциональный класс стенокардии напряжения в 1 группе составил 2,61±0,08, во 2 группе – 2,33±0,07 (р<0,05). Длительность ангинозного приступа между группами существенно не различалась, вместе с тем интенсивность боли в 1 группе оказалась более высокой по сравнению со 2 группой, и составила соответственно 4,8±0,2 и 3,7±0,2 балла (р<0,05) по шкале ВАШ. При сравнении коронароангиографических данных установлено, что у пациентов с высокой тревожностью чаще наблюдалось трех– и двухсосудистое поражение коронарного русла гемодинамически значимыми стенозами, во 2 группе – двух– и однососудистое. Среднее число пораженных сосудов в 1 группе составило 2,33±0,09, во 2 группе – 1,88±0,10 (р<0,01). Содержание общего холестерина крови в группе с высоким уровнем тревоги было достоверно выше, чем в группе сравнения и составило соответственно 6,33±0,27 мМ/л и 5,55±0,15 мМ/л (р<0,05). Группы не различались по числу пациентов, имеющих группу инвалидности, вместе с тем возраст выхода на инвалидность в 1 группе был более молодой (46,0±1,7 vs 49,0±2,4 лет, р<0,01). В группе с высокой тревожностью достоверно больше наблюдалось число повторных госпитализаций за прошедший год.
По данным Сиэтлского опросника качества жизни (рис. 5), пациенты 1 группы по сравнению с больными 2 группы отмечали хуже качество жизни по шкале стабильности стенокардии, оценке проводимого лечения, восприятия болезни. В итоге суммарный показатель качества жизни у них оказался также достоверно ниже.
При корреляционном анализе итогового показателя качества жизни Сиэтлского опросника установлена достоверная отрицательная корреляция с уровнем тревоги, депрессии (ГШТД), выраженностью реактивной и личностной тревожности (анкета Спилбергера), уровнем вегетативных нарушений и функциональным классом стенокардии. В то же время итоговый показатель качества жизни практически не коррелировал со степенью поражения коронарного русла атеросклерозом (рис. 6).
При проспективном наблюдении за больными ИБС в течение 24,7±0,38 месяцев установлена выше общая смертность у больных с высоким уровнем личностной тревожности по сравнению с больными ИБС с низким уровнем личностной тревожности (рис. 7).
Таким образом, тревожные расстройства, выявленные у больных ИБС и сопровождающиеся достаточно выраженным снижением качества жизни, несомненно, требуют коррекции этих изменений психотерапевтическими и медикаментозными средствами. Естественно, для коррекции тревожных нарушений невротического круга приоритет отдается транквилизаторам, обладающим анксиолитическим, гипнотическим, вегетостабилизирующим и центральным миорелаксирующим эффектами и действующим практически на все патогенетические звенья тревожных нарушений. Предпоч­тение здесь чаще всего отдается так называемым «дневным» транквилизаторам, не имеющим выраженного снотворного эффекта, которые удобно использовать в амбулаторной практике, например, альпразолам медазепам, оксазепам, тофизопам, лоразепам, а также отечественный анксиолитик Афобазол. Афобазол является оригинальным препаратом, разработанным в соот­ветствии с фармакогенетической концепцией анксиоселективного эффекта, предотвращающий резкое падение связывающей способности бензодиазепинового участка ГАМК [Середенин С.Б. и соавт., 1999]. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффекта. Умень­шение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–ки­шечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдается на 5–7–й день лечения Афобазолом. Максимальный эффект достигается к концу 4–й недели лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде. Особенно показано применение препарата у пациентов с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально–стрессовым реакциям. Результаты клинических испытаний показали, что Афобазол обладает сочетанием противотревожного, вегетостабилизирующего и умеренно выраженного активирующего эффектов, устраняет болезненные телесные ощущения, связанные с тревогой и тревожно–депрессивными нарушениями, характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает дневной сонливости, миорелаксации, не ухудшает, а в ряде случаев восстанавливает нарушенные когнитивные функции (память, внимание), при приеме препарата не развивается привыкания и «синдрома отмены».
При сочетании тревожных нарушений с депрессивными расстройствами бывают показаны антидепрес­санты, обладающие анксиолитическими свойствами и также имеющие вегетостабилизирующие, миорелаксирующие, противоболевые эффекты, для которых показана их безопасность для больных ИБС, например: тианептин, флуоксетин, миансерин, миртазапин.
Конечно, назначение психотропных препаратов должно проводиться с учетом выявленных психопатологических нарушений, тяжести течения основного заболевания, сопутствующей патологии и имеющихся противопоказаний к назначению данных препаратов, что зачастую делает выбор необходимого препарата достаточно сложным. Вместе с тем опытный интернист, владея этим богатым арсеналом лекарственных средств, имеет возможность значительно успешнее помогать своим пациентам в лечении хронических заболеваний и улучшать качество их жизни.
Выводы
1. У больных ишемической болезнью сердца по сравнению со здоровыми отмечается более высокий уровень тревоги, реактивной и личностной тревожности и большая акцентуация личности. У 60% больных ишемической болезнью сердца отмечается субклинический и клинически выраженный уровень тревоги.
2. Больные ИБС с высоким уровнем тревоги отличались более выраженным поражением коронарного русла, атеросклерозом, возникновением инфаркта миокарда и выходом на инвалидность в более молодом возрасте, большим числом повторных госпитализаций.
3. Качество жизни больных ИБС зависит не только от тяжести функционального класса стенокардии, но и от их эмоционального статуса.
4. Больные ИБС с тревожными расстройствами отличались низким качеством жизни и худшим прогнозом (у них наблюдалась выше общая смертность).

Литература
1. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А.М. Вейна.– М.: Медицинское информационное агентство, 2000.–725 с.
2. В.В.Гафаров, И.В.Гагулин. Популяционное исследование социально–психологических факторов риска ишемической болезни сердца в мужской популяции Новосибирска // Тер. Архив, 2000.–Т.72, № 4.–С.40–43.
3. Чазов Е.И Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения // Клинические исследования лекарственных средств в России, №1 , 2001, С 2–4.
4. Kubzansky LD; Kawachi I; Weiss ST; Sparrow D Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological,psychological, and experimental evidence//Ann. Behav. Med.– 1998.– Vol. 20, N 2. – P. 47–58.
5. Kubzansky L.D., Kawachi I.Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease?//J. Psychosom Res.– 2000.–Vol. 48, N4–5.– P.323–337.
6. Sullivan M.D., LaCroix A.Z., Spertus J.A., Hecht J. Five–year prospective study of the effects of anxiety and depression in patients with coronary artery disease // Am.J.Cardiol.–2000.– V86, N 15.–P.1135–1138.
7. World Health Statistics Annual, WHO, Geneva, Switzerland, 1999.