Водный дисбаланс и диуретическая терапия у больных артериальной гипертонией

Ограниченная востребованность оценки водного баланса у больных привела к снижению информированности практических врачей и пациентов о нормативах потребления жидкости, особенностях водного обмена организма, а также о возможностях более широкого выбора диуретиков и их дозирования для достижения эффективного и безопасного действия. По этой причине нередко просьба больного дать рекомендации по количеству и распределению потребления жидкости в течение суток вызывает у врача определенные сложности. Известно, что интенсивность водообмена и количество потребляемой человеком жидкости зависят от его возраста, пола, характера питания, физической активности, температуры окружающей среды и многих других факторов [2]. Рекомендуемые количественные ориентиры для потребления жидкости здоровыми лицами – такие, как 30–40 мл/кг веса или – не менее 8 стаканов воды в сутки [3], или < 2,0 л/сут., по данным ВОЗ [4], могут оказаться завышенными для пациентов с сердечно–сосудистой патологией. Более точным является соотнесение количества потребляемой жидкости с индексом массы тела (ИМТ), рассчитываемым по формуле: ИМТ=вес (кг)/рост (м)2.
В настоящее время мы располагаем большим опытом комбинированной оценки суточного водного баланса по модифицированной методике Зимницкого (измерения количества и процента соотношения выпитой жидкости и выделенной мочи), а также суточного мониторирования АД [5,6]. В таблице 1 представлено количество и суточное распределение потребленной жидкости у пациентов с нормальным, пониженным и повышенным АД. Опрос больных показал, что большинство из них не имели представления о нормативах потребления жидкости, и по этой причине больные АГ практически не ограничивали себя в ее потреблении (табл. 1). Несмотря на выявленные групповые различия в количестве потребленной жидкости (V), ее соотношение с индексом массы тела (ИМТ) оказалось практически одинаковым (физиологическая константа) и составило около 50 мл на единицу индекса массы тела. Полученный результат позволяет рекомендовать для ориентировочного определения должного суточного объема (Vдж) потребления жидкости следующую формулу:
Vдж = ИМТ х 50 мл.
С помощью индекса должного потребления жидкости (Vдж) становится возможным определить индивидуальные уровни степени гидратации пациентов, в том числе связанной с физической активностью, гипертермией, диетой и другими факторами.
Применение индекса должного потребления жидкости и оценка суточного распределения объемов потребленной жидкости позволили сделать заключение о том, что большинство больных с АГ имеют повышенный уровень гидратации (табл. 1, рис. 1). Активный дневной и особенно вечерний питьевой режим гипертоников превышают функциональные возможности почек, которые поддерживают водный баланс за счет выделения мочи ночью (никтурия) (рис. 1). Последнее во многом объясняет повышение ночного уровня АД, необходимое для поддержания функциональной активности почек. Наличие никтурии и повышенного ночного АД является показанием к применению диуретической терапии в антигипертензивных целях [7].
Утреннее применение тиазидового диуретика гидрохлоротиазида (ГХТ) в антигипертензивной дозе 12,5 мг сопровождается достаточно мягкой стимуляцией дневного диуреза и восстановлением водного баланса с уменьшением ночного диуреза. На фоне этих изменений происходит плавное и стойкое снижение АД (рис. 1). Вместе с тем, по нашим данным, самостоятельный антигипертензивный эффект ГХТ является достаточным лишь у 10–15% пациентов, тогда как у больных с длительным стажем заболевания, при АГ с высокой градацией степени риска, а также при метеонестабильных погодных условиях и ряде других состояний необходимо дополнительное назначение препаратов, воздействующих на другие патогенетические факторы гипертензии, в частности повышенный тонус сосудов.
С учетом известных нежелательных реакций, связанных со стимуляцией мочегонными препаратами ре­нин– ангиотензиновой системы, оптимальным антигипертензивным «партнером» диуретиков считаются ингибиторы АПФ, и в частности препарат лизиноприл, имеющий целый ряд преимуществ, связанных со стартовой активностью лекарственной формы, низкой метаболической нагрузкой на печень, пролонгированным фармакокинетическим профилем, способностью в связи с гидрофильностью проходить через «сито» жировой клетчатки у тучных больных и рядом других положительных эффектов [8]. Благодаря убедительной доказательной базе в отношении таких эффектов лизиноприла, как антигипертензивный, органопротективный и жизнепродлевающий, препарат занял одно из ведущих мест в клинической практике как в виде отдельной лекарственной формы, так и фиксированной комбинации с ГХТ [9–11]. На отечественном фармрынке в качестве первых представителей лизиноприла и его фиксированной комбинации с ГХТ были в свое время зарегистрированы препараты Диротон® и Ко–Диротон® (Гедеон Рихтер, Венгрия).
Наше исследование показало, что при применении фиксированной комбинации лизиноприла (10 мг) и ГХТ (12,5 мг) отмечается нормализация как дневного, так и суточного диуретического профиля, при этом удваивается по величине дневной и ночной антигипертензивный эффект (рис. 2). Частота достижения целевого уровня снижения АД увеличивается до 60–70%. В случае недостаточного эффекта, особенно у тучных больных с большой массой тела, возможно увеличение дозы лизиноприла до 20 мг. Для этих целей является удобным применение Ко–Диротона с фиксированной комбинацией лизиноприла и ГХТ соответственно 20 и 12,5 мг.
 В метеонестабильные периоды, сопровождающиеся резкими колебаниями атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, а также у кашляющих больных с ХОБЛ для повышения антигипертензивного эффекта необходимо добавление в комбинацию третьего компонента – блокатора кальциевых каналов амлодипина 2,5–5 мг [12–14] .
Отдельного внимания заслуживает проблема утреннего повышения АД, чреватого увеличением риска развития инсульта, инфаркта миокарда и других опасных сердечно–сосудистых осложнений [15]. Теоретически защита от подъема АД в утренние часы, связанного с пробуждением и активизацией больных, должна обеспечиваться однократным приемом антигипертензивных препаратов 24–часового действия. К последним относится большинство современных ингибиторов АПФ и АРА II – сартанов. Однако наш многолетний опыт лечения АГ под контролем суточного мониторирования больных свидетельствует о том, в реальной клинической практике, особенно в условиях выраженной метеорологической нестабильности, однократный прием даже длительно действующих препаратов у многих больных является недостаточно эффективным.
Последнее касается как недостаточного снижения повышенного ночного, так и предупреждения утреннего повышения АД. Часто у больных на фоне подобранной терапии происходит метеоиндуцированное или спровоцированное иной причиной повышение АД с резким его подъемом в утреннем периоде. В стремлении как можно быстрее убрать это повышение пациент дополнительно принимает, как правило, избыточное количество короткодействующих гипотензивных препаратов и усиливает базисную антигипертензивную терапию. Все это заканчивается развитием гипотензивной реакции с последующим длительным дисбалансом АД, не менее опасным, чем утренний гипертензивный эпизод.
Для более эффективного контроля АД в ночном и утреннем периодах могут быть использованы терапевтические схемы на основе двукратного применения (утром – при пробуждении и вечером – перед сном) антигипертензивных лекарственных средств длительного действия в уменьшенных вдвое разовых дозировках. Предлагаемые схемы не меняют суммарное суточное дозирование препаратов, но позволяют поддерживать более равномерную их концентрацию в крови, в том числе в ночном и утреннем периодах. Ранее нами был опубликован положительный опыт более эффективного контроля АД в утренние часы и снижения побочных эффектов с помощью двукратного применения уменьшенных вдвое разовых дозировок лизиноприла (5 мг) и амлодипина (2,5 мг), фиксированных в ½ таблетки комбинированного препарата Экватор® [14].
С появлением на практике двух фиксированных комбинаций – лизиноприла с амлодипином (Экватор®) и гидрохлоротиазидом (Ко–Диротон®) становится возможным их совместное применение с уменьшенным вдвое дозированием за один утренний (½ табл. Ко–Диротон + ½ табл. Экватор) или двукратный (½ табл. Ко–Диротон утром и ½ табл. Экватор вечером) прием [13,14]. При таких вариантах лечения лекарственная комбинация увеличивается до трех препаратов в одной таблетке с суммарными дозами: лизиноприл – 10 мг, амлодипин – 2,5 мг, ГХТ – 6,25 мг. Последняя комбинация оказалась эффективной для контроля АД и предупреждения метеопатических реакций у 13 из 15 больных АГ с высокой градацией степени риска, недостаточно эффективно реагировавших на прием двух антигипертензивных препаратов. Трехкомпонентная схема лечения больных рекомендуется для применения в метеонестабильные осенние, зимние и весенние месяцы.
Наименьшее по частоте достижения целевого снижение АД имело место у больных с выраженной деформирующей дорсопатией шейного отдела позвоночника и при наличии гемодинамически значимых (>70%) атеросклеротических окклюзий брахиоцефальных сосудов [13]. Для уменьшения риска гипоперфузии головного мозга целевой уровень снижения АД у этих больных не превышал 140–150/80–90 мм рт. ст.
 Большинство пролеченных больных после подбора антигипертензивной терапии и соответствующего обучения переходили на самомониторирование АД и водного баланса с более редким измерением АД и диуреза по своему биоритму. В летнее время, и особенно во время жаркой погоды, контроль за водным обменом и потреблением жидкости осуществлялся с помощью измерений веса тела. Прием диуретических препаратов в жару ограничивался вплоть до полной отмены, последнее также касалось дневного назначения амлодипина. При необходимости этот препарат назначался на ночь.
Подводя итоги настоящей публикации, можно сделать заключение о том, что применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности лизиноприла с гидрохлоротиазидом (Ко–Диротон®) и лизиноприла с амлодипином (Экватор®), значительно повышает эффективность контроля АД и приверженность больных к лечению. При выборе лечения необходимо учитывать выраженность водного дисбаланса и индивидуальные патогенетические механизмы повышения АД больного, в том числе связанные с нарушением суточного водного баланса организма.  

Литература
1. Зимницкий С.С. В чем заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает?. – Казань: Казанский медицинский университет, 1921.
2. Jéquier E., Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration // Eur. J. Clin. Nutr. – 2010. – Vol. 64(2). – P. 115–123.
3. Valtin H. Drink at least eight glasses of water a day.” Really? Is there scientific evidence for “8 × 8”? // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2002. – Vol. 283 (5). – P. 993–1004.
4. World Health Organization. Guidelines for Drinking–Water Quality (2nd ed.), 1996.
5. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. и др. Комбинированное мониторирование диуреза и артериального давления у больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал. – 2009. – № 6. – С. 19–24.
6. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. Выбор диуретической терапии при лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – № 8 (1). – С. 55–57.
7. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.Н. др. Выбор фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлортиазида при лечении артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. – 2011. – Т.19(4). – С.196–199.
8. Opie L.H. Angiotensin–converting enzyme inhibitors: scientific basis for clinical use. John Wiley & Sons. – New York, 1992.
9. Pool J.L., Gennari J., Goldstein R. et al. Controlled multicenter study of the antihypertensive effects of lisinopril, hydrochlorthiazide and lisinopril plus hydrochlorthiazide in the treatment of 349 patients with mild to moderate tssential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1989(Suppl. 3). – S. 36–54.
10. Leduc J.J., Madonna O., Grossin V. Avaluation of lisinopril –hydrochlorthizide combination in mild to moderate hypertension // Therapie. – 1994. – Vol. 49(1). – P. 17–22.
11. Mancia G., Grassi G. Antihypertensive effects of combined lisinopril and hydrochlortiazide in elderly patients with systolic hypertension: results of multicenter trial // J. Cardivasc. Pharmacol. – 1997. – Vol. 30(5). – P. 548–553.
12. Савенков М.П. Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией // Consilium Med. – 2005. – T.7 (5). –C. 360–363.
13. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизиноприла с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство // Consilium Med. – 2011. – Т.13(1). –С. 76–79.
14. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.Н. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18(3). – С. 106–108.
15. Савенков М.П., Савенкова А.М. «Утро начинается с рассвета» и с повышения артериального давления // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14 (10). – С. 734–737.