Возможности современной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 30.03.2020 стр. 14-17
Рубрика: Кардиология Болезни дыхательных путей

На основании последних данных отечественной и зарубежной литературы представлено современное состояние проблемы лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). АГ является самой частой коморбидной патологией у больных с ХОБЛ. Акцент сделан на важности изучения различных видов артериального давления (АД) и оценки его динамики под воздействием современной антигипертензивной терапии. Избыточная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных АГ и ХОБЛ подтверждает необходимость специфического терапевтического воздействия с учетом положительного влияния антигипертензивных препаратов на эту систему. Такими свойствами обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в частности фозиноприл. В данной работе показана связь вариабельности АД с выраженностью плейотропных эффектов фозиноприла, его влиянием на функцию эндотелия и давление в легочной артерии, а также его преимущество перед другими антигипертензивными препаратами при лечении больных АГ и ХОБЛ. Авторы приводят результаты собственных наблюдений.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, вариабельность артериального давления, функция эндотелия, фозиноприл.


Для цитирования: Григорьева Н.Ю., Королева М.Е., Кузякина Е.С. Возможности современной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких. РМЖ. 2020;3:14-17.

Possibilities of modern antihypertensive therapy in the treatment of arterial hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease

N.Yu. Grigorieva, M.E. Koroleva, E.S. Kuzyakina

Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod

City Clinical Hospital No. 5, Nizhny Novgorod

Based on the latest national and foreign literature data, the current state of the problem concerning arterial hypertension (AH) treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is presented. AH is the most common comorbid pathology in patients with COPD. Emphasis is placed on the importance of studying different types of blood pressure variability and evaluating its dynamics under the exposure of modern antihypertensive therapy. Excessive activity of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with AH and COPD confirms the need for specific therapeutic effect, given the positive effect of antihypertensive drugs (AHD) on this system. Angiotensin converting enzyme inhibitors, in particular, fosinopril, have such properties. This article shows the association between blood pressure variability and the severity of fosi nopril pleiotropic effects, in particular its effect on endothelial function and pulmonary artery pressure, as well as the fosinopril predominance over other AHD in the treatment of AH in patients with COPD. The authors present the results of their own observations.

Keywords: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, blood pressure variability, endothelial function, fosinopril.

For citation: Grigorieva N.Yu., Koroleva M.E., Kuzyakina E.S. Possibilities of modern antihypertensive therapy in the treatment of arterial hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. RMJ. 2020;3:14–17.

Возможности современной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких

Особенности развития артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ

Артериальная гипертензия (АГ) является самой частой коморбидной патологией у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1–3]. Частая встречаемость АГ и ХОБЛ обусловлена наличием связи между патогенетическими механизмами этих заболеваний. К данным механизмам можно отнести: расстройства микроциркуляции, артериальную гипоксемию и гиперкапнию, измененную гемодинамику в малом круге кровообращения, увеличение секреции альдостерона, избыточную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатоадреналовой системы, колебание внутригрудного давления при бронхиальной обструкции и др. [3]. При ХОБЛ легочная недостаточность имеет смешанный характер за счет тканевого, циркуляторного и гипоксического компонентов и через нарушенную функцию эндотелия приводит к более тяжелому течению АГ [1–3]. Вследствие снижения уровня парциального давления кислорода в крови на фоне стимуляции хеморецепторов в сосудах усиливается периферическая вазоконстрикция, а также повышается секреция альдостерона в результате действия адренокортикотропного гормона на функцию надпочечников. При артериальном спазме, который приводит к ишемии паренхимы почек, повышенная секреция юкстагломерулярным аппаратом ренина активирует РААС, что способствует стойкому повышению уровня артериального давления (АД) [2]. Избыточная постоянная активность РААС приводит к тому, что на фоне гипоксии усиливается выработка ангиотензинпревращающего фермента, что способствует повышению АД, а также содержания альдостерона, что может привести к гипокалиемии и снижению силы дыхательных мышц, а в совокупности — к прогрессированию дыхательной недостаточности [1–3]. В результате повышенной активности РААС на фоне гипоксии развивается полицитемия, которая у больных с ХОБЛ за счет подавляющего действия на функцию эндотелия также способствует вазоконстрикции и повышению АД. Следует отметить, что нарушения функции эндотелия развиваются не только в большом, но и в малом кругу кровообращения, приводя к развитию легочной гипертензии.

На фоне развивающейся эндотелиальной дисфункции у пациентов возникают структурно-функциональные нарушения сосудистой стенки в виде пролиферации и повышения ее жесткости [4]. Возникающая ригидность артерий отрицательно влияет на частоту дыхания, степень бронхиальной обструкции, частоту сердечных сокращений, а также обусловливает повышение центрального систолического и пульсового давления [5–12].

Избыточная активность РААС у больных АГ и ХОБЛ подтверждает необходимость специфического терапевтического воздействия с учетом положительного влияния антигипертензивных препаратов на эту систему. Такими свойствами обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [4]. Уникальность использования иАПФ при сочетанной патологии состоит в том, что они дают двойной терапевтический эффект: ослабляют агрессию ангиотензина II (прессорное звено) и тем самым оказывают такие важные эффекты, как уменьшение давления в легочной артерии, кардио- и вазопротекция, бронходилатация [2, 3], и усиливают защитное действие брадикинина (депрессорное звено). Именно брадикининовый механизм действия иАПФ, играющий важную роль в ремоделировании сердца и сосудов, лежит в основе возникновения кашля, который, однако, встречается крайне редко, составляя в среднем не более 5% [4].

Значение вариабельности артериального давления

Доказано, что не только высокий уровень, но и повышенная вариабельность АД (ВАД), т. е. отклонения АД от среднего уровня за определенный промежуток времени, ассоциируется с поражением органов-мишеней [5–8] и признается фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. ВАД обусловлена целым рядом причин: нейрорефлекторных, гуморальных, поведенческих и др. [4].

В настоящее время единой классификации ВАД нет. Все ритмические колебания АД (beat-to-beat variability) делятся на краткосрочную ВАД (short-term blood pressure variability), включающую внутривизитную и суточную; среднесрочную ВАД, или ВАД в разные дни (day-to-day blood pressure variability); долгосрочную ВАД (long term blood pressure variability), а именно межвизитную и сезонную [4, 5].

Чтобы оценить ВАД, применяют разные показатели. Чаще используется стандартное отклонение (standard deviation, SD) или коэффициент вариаций (сoefficient of variations), равный SD/M, где M — среднее значение АД [4]. Суточную ВАД рекомендуют рассчитывать с поправкой на периоды фактической продолжительности дня и ночи (SDdn) [4]. Также важно рассчитывать разницу между максимальным и минимальным значениями систолического АД, как правило, за определенный период времени при самоконтроле больным уровня АД [7, 13].

В 2010 г. проведено первое крупное исследование, включавшее изучение ВАД (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, ASCOT) [14].

Позднее (2015) появились данные субанализа исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), в котором изучалась межвизитная ВАД систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) с целью изучения их прогностической значимости [15].

По данным других исследователей (K.M. Diaz et al., 2014), анализ межвизитной ВАД доказал, что при увеличении вариабельности САД на каждые 5 мм рт. ст. повышается риск ишемической болезни сердца на 27%, инсульта — на 17%, общей смертности — на 22% [16].

Изучалось также влияние антигипертензивных препаратов на ВАД. В частности, существуют отдельные исследования, в которых оценивались результаты монотерапии разными классами препаратов на долгосрочную ВАД в сравнении с плацебо [17].

Влияние ингибиторов АПФ
на вариабельность артериального давления

Длительный положительный опыт использования иАПФ фозиноприла у больных АГ и ХОБЛ позволил нам определить этот препарат как стратегически важный в лечении данной категории пациентов, т. к. он обладает не только выраженным гипотензивным действием (рис. 1, 2), но и значимыми плейотропными эффектами, а также протективным влиянием на течение ХОБЛ [18].

Рис. 1. Динамика систолического и диастолического АД в течение первого месяца лечения фозиноприлом

Рис. 2. Динамика систолического (A) и диастолического (B) АД днем и ночью по результатам суточного мониторирования АД у исследуемых больных в течение 6 мес. лечения фозиноприлом

Кроме того, нами изучено влияние фозиноприла у больных АГ в сочетании с ХОБЛ на краткосрочную, суточную и долгосрочную ВАД [18]. Показано, что по результатам суточного мониторирования АД отмечалось снижение как дневной, так и ночной ВАД. Вариабельность САД днем при лечении фозиноприлом была исходно 16,3±4,3 мм рт. ст. и на фоне лечения через 6 мес. достоверно снизилась до 13,5±2,9 мм рт. ст. (р<0,001). Вариабельность САД в ночное время исходно была 17,0±10,7 мм рт. ст. и через 6 мес. составила 15,0±8,7 мм рт. ст. (р<0,001). Вариабельность ДАД днем исходно была 12,6±4,3 мм рт. ст. и снизилась до 9,9±1,6 мм рт. ст. через 6 мес. исследования (р<0,001). Вариабельность ДАД в ночное время исходно была 11,7±6,7 мм рт. ст. и снизилась до 10,9±7,9 мм рт. ст. через 6 мес. исследования (р=0,2).

При изучении краткосрочной ВАД на 28-й день лечения фозиноприлом внутривизитная вариабельность ДАД между вторым и третьим измерениями стала достоверно ниже (р=0,04).

Также нами был проанализирован такой вариант ВАД, как разница между максимальным и минимальным значением САД (MMD). Данная ВАД рассчитывалась через 2 нед. и через 4 нед. исследования для оценки эффективности назначенного лекарственного препарата. Средние значения MMD через 2 нед. составили 50,0 [45,0; 58,0] мм рт. ст. и через 4 нед. — 40,0 [38,0; 46,0] мм рт. ст. (р<0,001), что подтверждает эффективность фозиноприла уже в течение первого месяца лечения.

Плейотропные эффекты ингибиторов АПФ

Давление в легочной артерии — важный показатель перегрузки как правых, так и левых отделов сердца у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, который может меняться под воздействием правильного лечения. В связи с этим нами оценена динамика изменений этого показателя на фоне лечения. Исходно у исследуемых нами больных среднее давление в легочной артерии несколько превышало норму и составляло 19,5±3,6 мм рт. ст. Через 6 мес. исследования давление в легочной артерии снизилось у 20 (67%) пациентов до уровня 18,4±2,6 мм рт. ст. (р<0,001).

Дисфункция эндотелия — еще один важный механизм, запускающий повреждение сердечно-сосудистого континуума. Системное воспаление, наблюдаемое при ХОБЛ, представляется ключевым детерминантом развития легочной и системной дисфункции эндотелия, хотя точные патофизиологические механизмы этого процесса до сих пор неизвестны [18]. Несомненно, что значимая дисфункция эндотелия у больных с ХОБЛ способствует более активному протеканию как сердечно-сосудистого, так и легочного ремоделирования с преимущественной дилатацией всех камер сердца и формированием хронического легочного сердца [12, 18]. В связи с этим поиск лекарственных препаратов, которые помимо антигипертензивного действия оказывали бы положительное влияние на функцию эндотелия, является важной задачей.

В наших работах было показано, что при выполнении пробы с эндотелий-зависимой вазодилатацией исходно дилатационная реакция плечевой артерии была снижена у всех больных АГ и ХОБЛ, однако произошло достоверное улучшение через 6 мес. лечения, в частности фозиноприлом (рис. 3).

Рис. 3. Динамика пробы с эндотелий-зависимой вазодилатацией при лечении фозиноприлом

Гипоксия при ХОБЛ запускает активацию процессов свободнорадикального и перекисного окисления и, следовательно, способствует развитию оксидативного стресса, что наряду с дисфункцией эндотелия служит связующим звеном между ХОБЛ и АГ. Интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) способствует повреждению клеточных мембран. Окислительный стресс является пусковым механизмом в патофизиологии ХОБЛ, приводя как к прогрессированию бронхиального повреждения и легочной гипертензии, так и к системным расстройствам. Накопление конечных продуктов ПОЛ сопровождается вазоконстрикцией артериол и повышением общего периферического сопротивления, что вносит вклад в формирование АГ у больных ХОБЛ [12, 19, 20]. ПОЛ является одним из важных звеньев, запускающих каскад патологических реакций как при ХОБЛ, так и при АГ [20]. По нашим данным, у пациентов с АГ и ХОБЛ через 6 мес. лечения фозиноприлом отмечалось достоверное улучшение показателей ПОЛ.

Первичные продукты ПОЛ запускают системную воспалительную реакцию, в ходе которой происходит усиление агрегационной активности тромбоцитов и адгезии нейтрофилов к эндотелию, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации в результате изменения синтеза вазодилататорных компонентов (простациклина, оксида азота) и всех последующих эффектов вазоконстрикторов [20].

Полученные нами данные показали, что у больных протекают одни и те же свободнорадикальные процессы со смещением в сторону увеличения оксидантов. Это позволяет высказать предположение, что с ранних этапов развития коморбидной патологии имеет место единый патофизиологический процесс в развитии АГ и ХОБЛ. Важен факт того, что через 6 мес. лечения фозиноприлом отмечалась достоверная положительная динамика показателей липидного обмена, что подтверждает плейотропное действие препарата.

Анализ показателей, характеризующих системное воспаление, окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию, подтверждает отрицательное действие ХОБЛ на начальные звенья сердечно-сосудистого континуума и говорит о необходимости ранней диагностики сочетанной патологии АГ и ХОБЛ и активного применения эффективных лекарственных препаратов для лечения АГ на фоне ХОБЛ. Использование фозиноприла у указанной категории больных показало его положительное влияние не только на уровень АД, но и на течение ХОБЛ.

Заключение

Современный больной терапевтического профиля — это больной с выраженной коморбидностью, центральное место в которой занимает АГ. Наличие общих факторов риска с ХОБЛ, а также некоторые пересечения патогенеза позволяют рассматривать АГ и ХОБЛ как коморбидные заболевания. Особенности развития АГ при ХОБЛ заставляют, с одной стороны, искать эффективные гипотензивные лекарственные средства, действующие на различные звенья патогенеза, а с другой — оценивать их безопасность в плане побочного действия, прежде всего на бронхолегочную систему. Бесспорными лидерами в этой ситуации являются блокаторы РААС. Собственный опыт применения фозиноприла доказал эффективное снижение АД при одновременной реализации плейотропных эффектов у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.


Литература
1. Mahboub B., Alzaabi A., Iqbal M.N. Co-morbidities associated with COPD in the Middle East and North Africa region: association with severity and exacerbations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:273–280.
2. Cazzola M., Calzetta L., Rinaldi B. et al. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Patients with Cardiovascular Diseases. Drugs. 2017;77(7):721–732. DOI: 10.1007/s40265-017-0731-3.
3. Gungor Z.B., Sipahioglu N., Sonmez H. et al. Endothelial dysfunction markers in low cardiovascular risk individuals: comparison of males and females. J Med Biochem. 2017;36(1):62–72.
4. Höcht C. Blood Pressure Variability: Prognostic Value and Therapeutic Implications. Hypertension. 2013;2013:398485. DOI: 10.5402/2013/398485.
5. Vidal-Petiot E., Stebbins A., Chiswell K. et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary heart disease. Insights from the STABILITY trial. Eur Heart J. 2017;38( 37):2813–2822.
6. Остроумова О.Д., Борисова Е.В., Павлеева Е.Е. Вариабельность артериального давления. Межвизитная вариабельность артериального давления. Кардиология. 2017;57(11):68–75. [Ostroumova O.D., Borisova E.V., Pavleeva E.E. Blood pressure variability. Cross-flow variability of blood pressure. Cardiology. 2017;57(11):68–75 (in Russ.)].
7. Parati G., Ochoa J.E., Lombardi C., Bilo G. Blood pressure variability: assessment, predictive value, and potential as a therapeutic target. Curr Hypertens Rep. 2015 Apr;17(4):537. DOI: 10.1007/s11906-015-0537-1.
8. Münzel T., Camici G.G., Maack C. et al. Impact of oxidative stress on the heart and vasculature: part 2 of a 3-partseries. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 11;70(2):212–229. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.05.035.
9. Tomiyama H., Ishizu T., Kohro R. Longitudinal association among endothelial function, arterial stiffness and subclinical organ damage in hypertension. Int J Cardiol. 2018;253:161–166.
10. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
11. Национальные рекомендации по ХОБЛ. Минздрав России; РНМОТ, 2018. (Электронный ресурс). URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Дата обращения: 09.03.2018. [National COPD recommendations. Ministry of Health of the Russian Federation; RNMOT, 2018. (Electronic resource). URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Access date: 09.03.2018 75 (in Russ.)].
12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2019. (Electronic resource). URL: http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en. Access date: 15.02.2019.
13. Платонова Е.В., Горбунов В.М., Шальнова С.А., Деев А.Д. Потенциал и парадоксы изучения домашней вариабельности артериального давления. Кардиология. 2015;8:68–75. [Platonova E.V., Gorbunov V.M., Shalnova S.A., Deev A.D. The potential and paradoxes of studying home blood pressure variability. Cardiology. 2015;8:68–75 (in Russ.)].
14. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke . Lancet Neurol. 2010;9(5):469–480.
15. Muntner P., Whittle J., Lynch A.I. et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and coronary heart disease, stroke, heart failure, and mortality: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015;163(5):329–338.
16. Diaz K.M., Tanner R.M., Falzon L. et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and cardiovascular disease and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Hypertension. 2014; 64(5):965–982.
17. Webb A.J.S., Fischer U., Mehta Z., Rothwell P.M. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in BP and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375:906–915.
18. Григорьева Н.Ю., Королева М.Е. Влияние азилсартана медоксомила на вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. Лечащий врач. 2019;7:17–23. [Grigoryeva N.Yu., Koroleva M.E. The effect of azilsartan medoxomil on blood pressure variability in patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Therapist. 2019;7:17–23 (in Russ.)].
19. Fischer B.M., Voynow J.A., Ghio A.J. COPD: balancing oxidants and antioxidants. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:76.
20. Sunnetcioglu A., Alp H.H., Sertogullarndan B. et al. Evaluation of oxidative damage and antioxidant mechanisms in COPD, lung cancer, and obstructive sleep apnea syndrome. Respir Care. 2016;61(2)205–211. DOI: 10.4187/respcare.04209.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?