Однако интерес к СКАД не только возрождается, но и признан необходимым элементом контроля АД в последних (2013 г.) рекомендациях российских, европейских и североамериканских специалистов (табл. 2, 3; рис.1) [1, 2].
Ограничения при использовании самостоятельного контроля АД:
1. Примерно у 3–7% кардиологических больных эти приборы дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт. ст., в связи с чем необходимы контрольные сопоставления показателей прибора и значений АД, измеренного с помощью тонометра медработником у каждого пациента.
2. Измерение АД автоматическими приборами у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением у них пульсовой волны при различных видах аритмий, в таких случаях целесообразно применение специальных «интеллектуальных» приборов, улавливающих сниженную пульсовую волну.
3. При перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка слишком высоких, слишком низких, а также нехарактерных, по мнению пациента, значений), поэтому следует рекомендовать использование приборов с памятью.
4. У некоторых пациентов имеет место так называемая «приборная гипертензия» – подъемы АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами или в ходе самих измерений, при том, что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД (по собственному многолетнему опыту, такие пациенты встречаются крайне редко).
5. Невозможность использования метода для выявления ночной гипертензии и утреннего подъема АД.
6. Выраженные психические расстройства у пациента.
Ограничения в применении СКАД, обусловленные характерологическими особенностями, соматическим набором и обучением пациента правилам измерения АД, сказываются на особенностях широкого использования СКАД в первичном звене здравоохранения (табл. 4).
Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для использования рекомендуются только те, которые успешно прошли клиническую верификацию, в настоящее время выполняемую по трем стандартным протоколам: AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH, 2010 (Европейский, разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии). Список приборов, успешно прошедших клинические испытания по этим протоколам, приводится и регулярно обновляется на сайте www.dableducational.org [3].
В большинстве современных приборов заложены «интеллектуальные» алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры OMRON Healthcare (Япония) с уникальной технологией Intellisense, которая повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча). Также важно отметить, что эти приборы (например, тонометр высокого класса точности OMRON M6) более успешно используются у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, т. к. улавливают сниженную пульсовую волну. Для повышения точности измерения АД у данной категории пациентов в приборах OMRON Healthcare (Япония) используется система расчета среднего значения трех последовательных измерений.
С точки зрения практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические тонометры с манжетой на плечо (например, универсальная веерообразная манжета OMRON размером 22–42 см равномерно распределяет давление на всю поверхность плеча, тем самым обеспечивая точное и безболезненное измерение), предпочтительно с возможностью хранения данных в памяти прибора, успешно прошедшие клиническую апробацию на точность. Всем вышесказанным пунктам соответствует тонометр высокого класса точности OMRON М6.
Метод СКАД в своей модификации стал основой методики, получившей название дистанционного мониторирования АД (ДМАД), или дистанционного СКАД. Соответственно, методологические положения для СКАД и ДСКАД остаются во многом общими.
Анализ данных самостоятельного контроля АД и дистанционного самостоятельного контроля АД
При анализе данных, полученных методом СКАД, необходимо учитывать ряд факторов. В собственных наблюдениях было отмечено, что первые измерения из каждой серии замеров у части больных артериальной гипертензией (АГ) значительно превышают последующие – так называемый «эффект первого измерения». Наиболее выражен феномен для систолического АД, чем для диастолического.
Целесообразно выполнение не менее 2-х замеров при каждом цикле измерений АД, а при высокой степени расхождения между последовательными измерениями (более 10 мм – для САД и 5 мм – для ДАД) – до 3–4-х замеров (до получения совпадения между измерениями в пределах 5 мм рт. ст., но не более 4-х раз, если совпадающие значения АД получить не удается) с интервалом между измерениями не менее 2-x мин. Данные первого измерения рекомендуется исключать из анализа.
Информативность показателей самостоятельного контроля АД в диагностике и лечении артериальной гипертензии
Проведены исследования по определению места методов СКАД и СМАД на этапах диагностики и лечения АГ. Установлено, что для метода СКАД характерна менее выраженная подверженность реакциям тревоги, что, бесспорно, является достоинством метода, в связи с чем в диагностике гипертензивных реакций у гиперреакторов, в частности при подозрении на «гипертонию белого халата» (ГБХ) и «реакцию на белый халат» (РБХ), эффект белого халата, а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД.
В отличие от СМАД, метод СКАД не позволяет получить представление об АД в ночные часы.
В ранее проведенном исследовании было показано, что уровни АД до лечения, оцененные методом СМАД и СКАД, были достоверно ниже, чем КАД. Но уровни АД, оцененные методами СМАД и СКАД, были сопоставимы. На терапии различия величин АД по данным трех методов нивелируются. Достоверно более высокий исходный уровень КАД объясняется, вероятнее всего, наличием РБХ. В меньшей степени данные различия можно связать с разными условиями выполнения измерений АД этими методами [4, 5].
Одно из существенных преимуществ СКАД и ДСКАД, как перед КАД, так и перед СМАД, – возможность с его помощью осуществлять длительный динамический контроль АД, что чрезвычайно важно при амбулаторном наблюдении больных и контроле за эффективностью антигипертензивной терапии (АГТ), часто проводимой пожизненно. Получено большое количество данных относительно положительного влияния использования СКАД на повышение приверженности больных АГ к лечению, что в конечном итоге повышает эффективность длительной АГТ. Использование СКАД и ДСКАД пациентом дает возможность активного его участия в лечении АГ, формирует мотивацию и повышает приверженность к терапии.
Однако в реальной практике СКАД:
1. Проводится редко.
2. Рассматривается как необязательный элемент диагностики и оценки эффективности терапии (как врачами, так и пациентами).
3. Вызывает затруднения у людей преклонного возраста.
4. Редко выполняется в полном объеме пациентами, ведущими активный образ жизни.
5. Не включен в перечень «простых медицинских услуг».
Решение части из этих проблем видится в использовании ДСКАД. Первые данные о медицинских проектах по оценке возможностей дистанционной передачи данных СКАД были представлены в печати еще в 1996 г. Было отмечено, что у пациентов с АГ, сообщавших по телефону в центр сбора информации данные об уровне АД, гипотензивный эффект был более выраженным, чем в контрольной группе.
Исследование показало возможность получения объективной информации об исходном уровне АД и его динамике на фоне длительного лечения. Использование данной методики дает возможность проводить коррекцию терапии при консультации по телефону, что сокращает количество визитов к врачу (по собственным данным, приблизительно в 2 раза), и, соответственно, экономически выгодно для первичного звена здравоохранения при длительном (годами) лечении больных АГ.
В таблице 5 представлены правила инструктажа при выборе способа наблюдения за пациентами – СКАД и/или ДСКАД.
Объективные преимущества в использовании дистанционного мониторинга АД:
1. Ведение пациента лечащим врачом в месте его (пациента) нахождения.
2. Повышение доступности медицинской помощи.
3. Экономия времени при получении медицинской помощи.
4. Простота использования персонального устройства при проведении измерений и сбора актуальных данных о пациенте.
5. Раннее выявление неблагоприятного течения АГ.
6. Круглосуточная поддержка и получение консультации в режиме онлайн.
Показания к использованию дистанционного самостоятельного контроля АД (ДМАД):
1. Подозрение на изолированную клиническую АГ (ГБХ).
2. Необходимость длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения.
3. АГ, резистентная к терапии.
4. Для улучшения приверженности к лечению.
5. АГ у беременных.
6. АГ у пациентов с сахарным диабетом.
7. АГ у пожилых пациентов.
8. Кризовое течение АГ.
На рисунке 2 представлен функциональный алгоритм врача при наблюдении за пациентом методом ДСКАД.
Приведем первые результаты применения ДСКАД на основе тонометра высокого класса точности OMRON M6 и технологии дистанционной передачи данных компании PMT (Россия) (www.pmtonline.ru).
Пациенты обследованы в амбулаторном режиме в научно-диспансерном отделе и отделе новых методов диагностики ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК, им проводилось полное общепринятое клинико-инструментальное обследование (по общепринятым нозологическим стандартам).
Больным с впервые установленным диагнозом АГ назначалась моно- или комбинированная АГТ, у пациентов с ранее выявленной АГ проводилась коррекция дозы антигипертензивных препаратов, назначенных ранее.
Смартфон с установленным приложением PMT для внесения показаний тонометра высокого класса точности OMRON M6 (прибор оснащен системой двойной проверки точности – Dual Check System, которая обеспечивает максимальную точность измерения и позволяет исключить сомнения и беспокойство) был предложен больным, имеющим показания для проведения СКАД. Средний период наблюдения составил 10 дней.
Было рекомендовано измерять АД тонометром высокого класса точности OMRON M6 ежедневно утром и вечером в одно и то же время, после 5 мин отдыха, проводились 3 последовательных измерения с интервалом в 2 мин. Также больным было рекомендовано проводить измерение АД и в другое время суток при появлении жалоб, характерных для повышения АД. Каждое полученное измерение больные самостоятельно вводили в приложении PMT, после чего смартфон передавал данные в call-центр. При ошибке передачи данных оператор call-центра созванивался с больным для выяснения причины.
Доступ врача к данным измерений АД больного осуществлялся через Личный кабинет врача на сайте PMT. Для каждого больного была создана запись, в которой указывались ФИО, возраст, диагноз и контактный телефон (рис. 3).
Результаты
Из всех больных, которым на бесплатной основе было предложено проведение ДСКАД, только 75% согласились на проведение исследования. Основной причиной отказа послужило отсутствие опыта использования смартфона, хотя в целом система СКАД с дистанционным мониторированием данных проста в использовании, экономит время лечащего врача, способствует формированию приверженности к лечению у больных, формированию понятия «целевых цифр АД» у больного.
Выводы
Использование системы дистанционного мониторирования с помощью тонометра высокого класса точности OMRON M6 продемонстрировало следующие преимущества:
1. Удобство для врача и больного:
– позволяет осуществлять контроль АД дистанционно, что избавляет от необходимости приглашать больного на визит только для контроля эффективности АГТ;
– доступ к данным измерений АД осуществляется врачом с любого компьютера после введения пароля от своей учетной записи, данные измерений не теряются;
– больному не нужно вести дневник АД, что особенно затруднительно для лиц пожилого возраста;
– подходит больным, находящимся далеко от лечебного учреждения, поскольку сокращается число повторных визитов для коррекции терапии;
– в отличие от СМАД, СКАД и ДСКАД можно использовать длительное время, эта система контроля АД легче переносится больными, т. к. нет необходимости постоянно носить прибор, в т. ч. в ночное время.
2. Надежный контроль за состоянием больного:
– система позволяет быстро реагировать на отсутствие эффекта антигипертензивного препарата и осуществлять коррекцию терапии;
– у врача есть возможность определить диапазон нормального АД для конкретного больного, при котором контроль данных АД осуществляется только оператором call-центра, а также «сигнальные» цифры АД, при которых оператор оповещает лечащего врача о необходимости более тщательного контроля за состоянием больного;
– при необходимости данные, полученные в ходе ДСКАД, могут быть использованы для оценки качества лечения больных, в клинических исследованиях.
Клинические примеры
Клинический пример 1
Больной И., 35 лет, обратился в поликлинику РКНПК в связи с жалобами на повышение АД в среднем до 160/90 мм рт. ст. При осмотре уровень АД составлял 150/90 мм. рт. ст., после проведения обследования была назначена АГТ (кандесартан 8 мг 1 р/сут). По данным ДСКАД, после 4 дней терапии уровень САД оставался на отметке 148/98 мм рт. ст. (рис. 4). В связи с этим доза препарата была увеличена до 16 мг/сут. После коррекции дозы препарата (телефонный контакт без визита в поликлинику) уровень АД снизился и составил 124/78 мм рт. ст. (рис. 5).
Клинический пример 2
Больной П., 69 лет, обратился в поликлинику РКНПК повторно по поводу неэффективности назначенной терапии. По данным ДСКАД, в течение всего периода наблюдения цифры АД были в пределах целевых значений (рис. 6, 7). Об этом пациент был проинформирован по телефону. По результатам ДСКАД АГТ в дальнейшем не корректировалась.
Литература
1. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии. ESH/ESC, 2013.
2. Journal of the American Society of hypertension. 2008. Vol. 2 (3). P. 119–124.
3. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособие для врачей. М., 2007. 72 с.
4. Цагареишвили Е.В. Метод самоконтроля артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии и повышения приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях: дисс. … к.м.н., 2005. 99 с.
5. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Рогоза А.Н. Метод самоконтроля артериального давления (возможности и ограничения) // Consilium medicum. 2006. Т. 8, 11.С. 52–55.
