По данным собственных и ряда комплексных исследований, для пациента на амбулаторно–поликлиническом приеме в настоящее время чаще характерна множественность сопутствующих заболеваний – полиморбидность (независимое сочетание различных болезней у одного пациента). Взаимовлияние заболеваний изменяет типичную клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ограничивает возможности лечебно–диагностического процесса, ухудшает качество жизни и жизненный прогноз. Ранее считалось, что проблема полиморбидности более характерна для пациентов пожилого и старческого возраста. Однако, по данным МЗ РФ (2002), уже в возрасте 10–14 лет каждый подросток имеет 2–3 заболевания, а в возрасте 15–18 лет – 4–5 заболеваний. С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. Таким образом, у пациента в возрасте 35–40 лет и старше врач на амбулаторном приеме в большинстве случаев имеет дело с полиморбидностью.
Сердечно–сосудистые заболевания являются самыми распространенными во всем мире. Так, по данным разных авторов, 15–25% взрослого населения страдают артериальной гипертензией (АГ), являющейся одной из ведущих причин смертности от сердеч­но–со­судистых заболеваний, причиной заболеваемости с последующей инвалидностью и связанных с ней расходов. В то же время АГ может начинаться достаточно рано, уже в подростковом возрасте. С одной стороны, подростковый период характеризуется бурными гормональными сдвигами, связанными с половым созреванием и становлением репродуктивной функции, а с другой стороны, в этот период завершается процесс подготовки органов и регуляторных систем к ответу на те влияния, которые ожидают организм во взрослой жизни. Хорошо известно, что именно в подростковом возрасте наиболее часто возникают вегетативные сдвиги, существенно влияющие на качество жизни подростка, и функциональные нарушения, в т.ч. и сердеч-но–сосудистые. АГ у детей и подростков не является казуистической редкостью и относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно–сосудистой системы и артериального давления (АД). Это подтверждают эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом и в России методом случайного отбора с достаточной численностью обследуемых и едиными стандартизированными методиками измерения АД, позволившие получить объективные данные о распространенности АГ у детей и подростков, которая составляет от 2,4 до 18%. По данным Flynn J.T., самыми частыми причинами АГ в возрасте 7–12 лет являются паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярные аномалии, эндокринные заболевания, а случаи эссенциальной гипертензии редки (15–30%). После 12–летнего возраста в подростковом периоде эссенциальная гипертония составляет 85–95% случаев. У 30% подростков с ожирением наблюдается повышение АД и инсулинрезистентный диабет, т.н. метаболический синдром. Триада – АГ, ожирение, метаболический синдром – приводит к значительным изменениям во многих органах и системах, прогрессирующему и злокачественному течению АГ. У 1/3 подростков с вегетативными дисфункциями в обычной обстановке АД нормальное, а при врачебном осмотре наблюдается «гипертония белого халата». Но относиться к этой форме «гипертонии» снисходительно не рекомендуется, ибо специалистам в настоящее время определенно известно – это первый «звонок», сигнализирующий, что у 75% таких подростков в течение последующих 5 лет может развиться истинная АГ. Проведенное в 2005 г. многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование РИФАГД (Распространенность и фармакотерапия АГ у детей) позволило впервые оценить реальные знания врачей по вопросам диагностики и тактики лечения АГ детского возраста. Оказалось, что уровень знаний врачей–педиатров в области диагностики АГ у детей и подростков находится на низком уровне: только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей, соблюдая методику и частоту измерения АД и используя при этом возрастные манжетки. Большин-ство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.
Встречаемость АГ с возрастом увеличивается и уже к 65 годам превышает 50%. Согласно данным ВОЗ, этиология АГ в 90–95% случаев неясна. Конец XX в. ознаменовался не только интенсивным развитием представлений о патогенетических основах АГ, но и критическим пересмотром многих причин, механизмов развития и лечения этого заболевания. Хорошо известно, что AГ является одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее различных форм — стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. При комбинации у больного всех трех указанных факторов риск умереть от коронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при комбинации двух факторов — в 4 раза и при наличии одного из них – в 2 раза по сравнению с таковым у людей того же возраста без упомянутых факторов риска. Известно, что в возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики. Развитие АГ в первую очередь связано со снижением эластичности аорты и крупных артерий, а также с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция в стенке сосудов. Снижение растяжимости артерий может ослабить барорецепторную функцию, что сопровождается повышением уровня норадреналина в плазме. Существенно меняется регуляция целого ряда других гормонов (ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопрессина), что также способствует формированию АГ.
Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия. В конечном счете функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности.
Кроме того, может развиваться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной бо-лезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное ремоделированием сердца. Атеросклероз усугубляет эту ситуацию, хотя степень его выраженности не коррелирует со степенью повышения АД. В то же время нарушения липидного состава крови обнаруживаются у 40–85% больных с АГ. Следует помнить, что повышение холестерина на 1% приводит к увеличению риска развития ИБС на 2%. У больных АГ наблюдается дислипидемия, проявляющаяся увеличением количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) обычно остается в пределах нормы или слегка повышено.
С другой стороны, функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения. Степень повышения АД прямо коррелирует с частотой развития инсультов, причем частота острых нарушений мозгового кровообращения гораздо выше у больных с мягкой и умеренной АГ. Мета–анализ 13 крупных исследований по АГ показал, что снижение систолического АД на 5–6 мм рт.ст. приводит к уменьшению частоты инсульта на 42% и ишемической болезни сердца на 14%. У больных с сахарным диабетом АГ встречается в два раза чаще, чем у лиц без этого заболевания. Распространенность АГ встречается у 40–60% больных с сахарным диабетом 2–го типа, увеличивается с возрастом и в зависимости от наличия протеинурии, ожирения, принадлежности к женскому полу и длительности заболевания и является фактором риска развития поздних сосудистых осложнений: диабетической ретинопатии, ИБС, нарушения периферического и церебрального кровообращения.
В механизме развития гипертензии при сахарном диабете 2–го типа одну из главных ролей отводят синдрому резистентности к инсулину и гиперинсулинемиии. Ревматические артралгии и АГ относят к числу наиболее распространенных, часто сочетающихся, особенно в пожилом возрасте, заболеваний, для лечения которых практически всегда синхронно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гипотензивные средства. По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12–20 млн человек принимают одновременно НПВП и гипотензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающим АГ. Основной механизм действия НПВП – подавление синтеза простагландинов (ПГ), являющихся важными медиаторами воспаления. Однако наряду с «провоспалительной» активностью ПГ играют важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. В ранних экспериментальных исследованиях было показано, что ПГ взаимодействуют с ренин–ангиотензиновой системой. У больных шейным остеохондрозом развитию и прогрессированию АГ способствуют анатомические особенности позвоночника, оказывающие влияние на сосуды, кровоснабжающие головной мозг, и вегетативные нервные сплетения.
Неоднократно указывалось на сочетание АГ и хронических обструктивных заболеваний легких. Имеются данные о сочетании АГ и портальной гипертензии на фоне хронических диффузных заболеваниях печени. К особенностям проявления АГ в пожилом возрасте относятся: высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической, давность заболевания, скудность субъективных симптомов, выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек, высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), гипокинетический тип гемодинамики, увеличение общего периферического сопротивления, частое выявление гипертонии «белого халата», возможность псевдогипертонии, высокая частота ортостатических реакций, меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения).
Наличие множественной патологии является основанием для назначения двух или более лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмозия). Лечение АГ вызывает трудности у больных с сопутствующими заболеваниями, патогенетические механизмы которых обусловливают поддержание высокого уровня АД и вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения. Так, например, при сочетании гипотензивных препаратов и НПВП может усиливаться антикоагулянтная активность антивитаминов К и гипогликемический эффект пероральных сахароснижающих препаратов. Длительное лечение АГ и сердечной недостаточности может приводить к возникновению вод-но–электролитных нарушений (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагнеземия). Полипрагма­зия вследствие полиморбидности приводит к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов. Степень адекватности выполнения врачебных назначений обозначается как «комплайенс» (от англ. compliance – согласие). Сущест­вуют различные факторы, влияющие на комплайенс больных при фармакотерапии. Так, комплайенс нарушается по мере увеличения количества назначаемых медикаментов, частоты их ежедневного приема, длительности лечения, а также в тех случаях, когда прием лекарственных препаратов требует изменения столь важных у пациентов жизненных стереотипов (строгая привязанность к приему пищи в непривычное время, слишком ранний или слишком поздний прием в течение дня). Экономический статус современного пациента, кроме того, качество и полноценность, например, питания оказывают влияние на фармакокинетику лекарственного средства.
Для лечения АГ взрослых используются все основные классы антигипертензивных препаратов: диуретики (ДУ), β–адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), антагонисты Са (АК), αα–адреноблокаторы и агонисты имидазоловых рецепторов, которые не имеют существенных различий по гипотензивному эффекту, но отличаются друг от друга переносимостью и индивидуальной чувствительностью к ним пациентов. Для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться только 5 основных групп: диуретики, ββ–адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Результаты исследования РИФАГД показали, что для лечения АГ у детей и подростков врачи–педиатры чаще выбирают ЛС для лечения вегетативной дисфункции (62%), а доля антигипертензивных препаратов составляет только 38%. Результаты исследования показали, что врачи педиатры считают, что основной группой препаратов для лечения АГ у детей и подростков являются иАПФ, доля которых среди антигипертензивных препаратов составила 39,9%. Полученные данные соответствуют существующим тенденциям выбора антигипертензивных препаратов терапевтами и кардиологами России, что подтверждено результатами многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований. иАПФ обладают рядом преимуществ, которые привлекают внимание врачей практического здравоохранения. Они сочетают высокую эффективность, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, хорошую переносимость, а также влияют на механизмы прогрессирования сердечно–сосудистых осложнений, снижая их частоту и увеличивая продолжительность жизни больных при длительном применении. Важным является наличие рандомизированных клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность применения отдельных препаратов из группы иАПФ в детском возрасте. В Рекомендациях ВНОК и Ассоциа-ции детских кардиологов (2003) рекомендуется эналаприл, каптоприл и у подростков – фозиноприл. В зарубежных рекомендациях кроме названных препаратов применяются беназеприл, лизиноприл и квинаприл.
В последние годы распространенной стала концепция о важной роли эндотелия как органа–мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих развитие как атеросклеротического поражения сосудов, так и АГ. Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную роль в организме человека — поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации); гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); местного воспаления (выработка про– и противовоспалительных факторов).
Необходимо заметить, что каждая из четырех функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с развитием, прогрессированием атеросклероза, АГ и их осложнений. Хорошо известно, что главные факторы риска атеросклероза, такие как гиперхолестеринемия, АГ, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия, сопровождаются нарушением эндотелийзависимой вазодилатации как в коронарном, так и в периферическом кровотоке. Понимание многоплановой роли эндотелия уже на качественно новом уровне вновь приводит к достаточно известной, но хорошо забытой формуле — «здоровье человека определяется здоровьем его сосудов». На определенном этапе факторы сердечно–сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном счете реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердеч-но–сосудистых инцидентах. Так, например, при гиперхолестеринемии происходит аккумуляция холестерина ЛПНП плотности на стенках сосудов. Холестерин окисляется, при этом высвобождаются кислородные радикалы, что опять–таки привлекает моноциты. Они могут проникать в сосудистую стенку и, взаимодействуя с окисленными ЛПНП, усиливать высвобождение кислородных радикалов. Таким образом, эндотелий оказывается под воздействием окислительного стресса, под которым понимают усиленное разложение NO кислородными радикалами, что приводит к ослаблению вазодилатации. Соответственно, у пациентов с гиперхолестеринемией наблюдается парадоксальная вазоконстрикция после стимуляции ацетилхолином. При этом следует помнить о том, что не только эндотелиальная дисфункция способствует формированию и прогрессированию того или иного сердечно–сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ. Длительное воздействие повышенного АД на стенку сосудов в конечном счете может привести к дисфункции эндотелия, в результате чего возрастет тонус гладких мышц сосудов и будут запущены процессы сосудистого ремоделирования, одним из проявлений которого является утолщение медии — мышечного слоя сосуда, и соответственно уменьшится диаметр просвета.
Как известно, артериолы, основной функцией которых является поддержание периферического сосудистого сопротивления, имеют мощную медию и относительно небольшой просвет, и за счет этого даже незначительное сужение просвета (результат сосудистого ремоделирования) будет сопровождаться существенным ростом периферического сопротивления. Повышение сосудистого сопротивления — один из ключевых факторов становления и прогрессирования АГ. Таким образом, порочный круг замыкается, когда оба патологических процесса стимулируют друг друга.
Важнейшим фактором эндотелиальной дисфункции является также хроническая гиперактивация РААС, которая наблюдается при АГ. Основная часть ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) расположена не-посредственно на мембране эндотелиальных клеток. Участие АПФ в регуляции сосудистого тонуса реализуется через синтез ангиотензина–II (AТ–II), оказывающего мощное вазоконстрикторное действие посредством стимуляции ATI–рецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Другой механизм, более сопряженный с собственно эндотелиальной дисфункцией, связан со способностью АПФ ускорять деградацию брадикинина. Поэ-тому основой одного из новых клинических направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия (т. е. нормализации функции эндотелия), как показателя адекватности антигипертензивной терапии. Эволюция задач гипотензивной терапии конкретизировалась не только до необходимости нормализации уровня АД, но и до нормализации функции эндотелия. Фактически это означает, что снижение АД без коррекции дисфункции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей. Наилучший «успех» в этом направлении имеют иАПФ, которые обладают наибольшей аффинностью к тканевой (эндотелиальной) РААС. Действие иАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация AТ–II — мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов. иАПФ обладают выраженным органопротективным действием, независимым от гипотензивного эффекта. иАПФ, блокируя синтез AТ–II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов. Необ-ходимо помнить, что во многих случаях гипотензивная терапия непосредственно влияет на показатели липидов. Эти изменения известны как вторичная дислипидемия, которая выражается в повышении содержания триглицеридов и снижении уровня холестерина ЛПВП. БАБ и тиазидовые диуретики неблагоприятно влияют на уровень липидов, но этот эффект зависит от дозы препаратов и продолжительности лечения. Большие дозы тиазидовых (гидрохлоротиазид в дозе 50–100 мг/сут.) и петлевых диуретиков могут приводить по крайней мере к краткосрочному повышению уровня общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП. иАПФ, АРА, АК и препараты центрального действия не влияют на показатели липидного профиля. Согласно некоторым данным, улучшать липидные показатели крови могут иАПФ и индапамид.
Лизиноприл – один из наиболее известных и хорошо изученных иАПФ. Опыт его применения в России врачами общей практики в виде препарата «Диротон» составляет более 15 лет. В химической структуре лизиноприла присутствует карбоксильная группа, которая и связывает цинк содержащий домен АПФ. В отличие от большинства иАПФ, лизиноприл не является пролекарством. Всасываясь в ЖКТ, он не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям и выводится в неизмененном виде почками. Препарат обладает достаточно вариабельной биодоступностью – от 6 до 60%. Лизиноприл не липофилен и практически не связывается с белками плазмы. Его действие начинается через час после приема внутрь, пик эффекта развивается через 4–6 ч, а продолжительность действия достигает 24 ч, что обеспечивает удобный режим назначения – однократно в сутки.
С помощью суточного мониторирования АД было проведено сравнение трех режимов назначения лизиноприла. Препарат назначался однократно в дозе 20 мг/сут. При этом первая группа больных принимала препарат в 8 ч утра, вторая – в 4 ч дня и третья – в 10 ч вечера. Степень снижения АД и продолжительность гипотензивного эффекта была одинаковой во всех трех группах лечения. При назначении препарата в 10 ч вечера в наибольшей степени предотвращался утренний подъем АД, связанный с максимальным риском сердечно–сосудистых осложнений.
В другом исследовании при прямом сравнении эффективности эналаприла и лизиноприла у 367 больных с мягкой и умеренной АГ оказалось, что лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут. более эффективен, чем эналаприл в дозе 5–20 мг/сут. При прямом сравнении эффективности лизиноприла и квинаприла (в исследование были включены 50 больных с мягкой и умеренной АГ), с помощью мониторирования АД в течение 2 мес., оказалось, что лизиноприл лучше снижает как систолическое, так и диастолическое АД. Оба препарата не вызывали достоверных изменений липидного спектра крови и уровня гликемии. В сравнительно небольшом исследовании (65 больных с ДАД 95–115 мм рт.ст.) сравнивалась эффективность и переносимость лизиноприла и небиволола. Лизиноприл назначался в дозе 20 мг 1 раз/сут., небиволол – 5 мг 1 раз/сут. Оба препарата вызывали достоверное снижение АД и хорошо переносились больными. В Датском кооперативном исследовании сравнивали эффективность и переносимость лизиноприла и фелодипина у больных с АГ 1–й и 2–й степени. Всего в исследование было включено 219 больных, которые рандомизировались для приема фелодипина в дозе 5–10 мг или лизиноприла в дозе 10–20 мг/сут. В целом лизиноприл в такой дозировке оказался более эффективен, чем фелодипин. В подгруппе пожилых больных оба препарата были одинаково эффективны. Лизиноприл несколько лучше переносился больными. Основными побочными эффектами были головокружение, слабость и сухой кашель. У фелодипина наиболее частыми побочными эффектами были периферические отеки. Лизиноприл превзошел по эффективности нифедипин при лечении АГ 1–й и 2–й степени. В норвежском многоцентровом исследовании была изучена гипотензивная эффективность, переносимость и влияние этих двух препаратов на качество жизни у 828 больных с мягкой и умеренной АГ. Средняя доза лизиноприла в конце исследования составила 18,8, нифедипина – 37,4 мг/сут. Лизиноприл был более эффективен в отношении снижения систолического и диастолического давления, лучше переносился больными, меньше была частота побочных эффектов. Оба препарата одинаково влияли на качество жизни больных.
У женщин с метаболическим синдромом проводилось сравнение эффективности лизиноприла и агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина. Лизиноприл назначался в дозе 10 мг, рилменидин – в дозе 1 мг/сут. При этом оба препарата одинаково снижали АД. При лечении обоими препаратами отмечалась тенденция к нормализации уровня липидов крови и снижению уровня глюкозы крови.
В исследовании TROPHY с использованием суточного мониторирования АД сравнивали гипотензивную эффективность лизиноприла и диуретика гидрохлоротиазида. В исследование были включены 124 больных с АГ и ожирением. Лизиноприл назначался в дозах 10–40 мг, гидрохлоротиазид – 12,5–50 мг/сут. Продол­жительность лечения составила 12 нед. Оба препарата достоверно снижали АД, степень снижения систолического АД была одинаковой, а диастолическое АД в большей степени снижалось в группе лизиноприла. У мужчин лизиноприл, как правило, был более эффективен, чем гидрохлоротиазид, у женщин препараты были одинаково эффективны. При разделении больных в группы по типу циркадного ритма АД оказалось, что нон–дипперы отвечают одинаково на терапию обоими препаратами, а у дипперов лизиноприл более эффективен.
В сравнительно небольшом исследовании 40 больных с АГ и гипертрофией левого желудочка были рандомизированы для лечения комбинацией лизиноприла в дозе 20 мг с нифедипином SR 30 мг/сут. или лизиноприла в той же дозе с гидрохлоротиазидом 25 мг/сут. Обе комбинации были одинаково эффективны в отношении снижения АД. У пациентов, получавших комбинацию лизиноприла и нифедипина, отмечалась достоверно большая регрессия степени гипертрофии левого желудочка, чем у больных, получавших комбинацию с диуретиком. В другом небольшом исследовании сравнили влияние терапии лизиноприлом и нифедипином замедленного высвобождения на гипертрофию левого желудочка и состояние сонных артерий у больных с АГ. Реакция АД была одинаковой в обеих группах, а вот влияние на органы–мишени оказалось разным. Нифедипин в большей степени влиял на толщину интимы–медии (ТИМ) сонных артерий, а терапия лизиноприлом была более эффективной в отношении регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка и профилактики развития нефропатии. У курильщиков лечение лизиноприлом в дозе 20 мг/сут. в течение 8 нед. приводило к улучшению эндотелий–зависимой вазодилатации. Оценка сосудодвигательной функции эндотелия при этом проводилась при помощи инфузии ацетилхолина, эндотелий–независимая вазодилатация – инфузии нитроглицерина. Реакция сосудов на введение нитратов после лечения лизиноприлом не изменилась. Изменение сосудистой реактивности при этом, вероятно, связано не только с блокадой ренин–ангиотензиновой системы, но и с накоплением брадикинина.
Влияние лизиноприла на состояние эндотелиальной регуляции тонуса сосудов было изучено у больных с дислипидемией. Лизиноприл назначался 20 больным в дозе 20 мг/сут., группа сравнения получала плацебо. Продолжительность лечения составила 6 мес. Как и ожидалось, в группе лизиноприла достоверно снижалось АД. Вазодилатация в ответ на инфузию ацетилхолина и нитропруссида достоверно увеличилась в конце курса лечения иАПФ. В группе, получавшей плацебо, реактивность сосудов не изменилась. Нефро­патия – одно из поражений органов–мишеней, характерных для АГ. Разные классы гипотензивных препаратов по–разному влияют на прогрессирование нефропатии. В исследовании на 32 больных с АГ и гипертонической нефропатией было показано, что только терапия лизиноприлом улучшает функцию почек – снижает уровень экскреции альбуминов, уменьшает резистентность сосудов почек. Терапия нифедипином в сочетании с гидрохлоротиазидом, при сходном контроле АД, не влияла на функцию почек у больных с гипертонической нефропатией.
В рандомизированном перекрестном исследовании на 24 больных с АГ изучалось влияние лизиноприла и лозаратана на чувствительность к инсулину. Лизино-прил назначался в дозе 20 мг, лозартан – 50 мг/сут. Чуствительность к инсулину изучалась с помощью CLAMP–теста. Продолжительность терапии каждым из препаратов составила 6 нед. Оказалось, что только терапия лизиноприлом улучшала чувствительность к инсулину, хотя степень снижения АД при лечении обоими препаратами была одинаковой. Показано, что терапия лизиноприлом может способствовать уменьшению отека соска зрительного нерва у больных с сахарным диабетом и АГ. Уменьшение толщины сетчатки было отмечено через 2 мес. терапии лизиноприлом в дозе 10 мг/сут. Оценка эффективности проводилась путем измерения толщины се