Взаимосвязь сердечно-сосудистых осложнений и неалкогольной жировой болезни печени

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время стала одной из важнейших проблем здравоохранения во всех странах мира вследствие высокой распространенности данного заболевания [1]. Распространенность НАЖБП у жителей западных стран составляет от 20 до 30%, а в странах Азии – от 5 до 18%, и с возрастом частота заболеваемости увеличивается [2]. В настоящее время НАЖБП считается компонентом метаболического синдрома (МС) [3], который является значимым фактором риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4].
    В представленной обзорной статье проводится анализ путей взаимосвязи формирования сердечно-сосудистых осложнений и НАЖБП.
    В недавно проведенном исследовании было показано, что наличие НАЖБП было связано с риском повышенной жесткости артерий у женщин в постменопаузальном периоде, при этом интересной особенностью оказалось, что данные изменения выявлялись независимо от наличия признаков МС [5]. Аналогичные результаты по выявлению высокой частоты риска формирования ССЗ у пациентов с НАЖБП без избыточной массы тела были получены и в недавно проведенном когортном исследовании [6]. По результатам данного исследования было показано, что риск возникновения ССЗ у лиц с умеренно повышенной массой тела и наличием НАЖБП был выше, чем у лиц с избыточной массой тела, но без НАЖБП. Результаты данного исследования позволили предположить, что наличие у пациентов НАЖБП играет более значимую роль в формировании ССЗ, чем просто наличие избыточной массы тела. В настоящее время ведется активный поиск возможных патогенетических механизмов, лежащих в основе данного феномена. Известно, что НАЖБП сопровождается образованием эктопического жира в ткани печени [7]. Как оказалось, эпикардиальный жир, который является классическим эктопическим жиром, связан с повышенным риском формирования ССЗ [8]. Таким образом, эктопическое накопление жировой ткани может являться ключевым патогенетическим элементом формирования ССЗ, и, следовательно, пациенты с НАЖБП имеют более высокий риск их развития [4].
    Кроме того, имеются результаты исследований, показавшие, что лица с НАЖБП обладают более высокой степенью инсулинорезистентности по сравнению с пациентами без НАЖБП, даже в том случае, если имеется нормальный показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак и при нормальных значениях показателей инсулина и липидов в сыворотке крови [9].
    Существуют исследования, объясняющие патогенетические механизмы формирования связи НАЖБП и ССЗ посредством накопления жировой ткани в печени с последующим развитием гипергликемии, дислипидемии и субклинического воспаления [10]. Данная гипотеза подтверждается тем, что вырабатываемые жировой тканью печени при стеатозе адипокины, такие как адипонектин, лептин, резистин, фактор некроза опухоли альфа (ФНОα) и интерлейкин-6 [11, 12], активно принимают участие в формировании ССЗ у лиц с НАЖБП [13].
    Кроме того, имеется гипотеза, что способность к хранению жировой ткани отличается у различных людей, при 
этом эктопический жировой слой может легко увеличиваться у тех лиц, у которых отмечается низкая способность к накоплению и хранению подкожной жировой клетчатки и висцеральной жировой ткани [14]. Таким образом, лица с наименьшим весом в сочетании с НАЖБП представляют собой представителей классического фенотипа с низкой способностью хранить подкожный и висцеральный жир. Таким образом, риск формирования ССЗ у пациентов с умеренной массой тела в сочетании с НАЖБП значительно выше, чем у представителей других фенотипов [14].
    Риск развития ССЗ при НАЖБП отличался в зависимости от уровня системного воспаления, которое является известным медиатором и биомаркером неблагоприятных исходов у пациентов [15]. Лица с НАЖБП и более высокими уровнями С-реактивного белка имели самый высокий риск формирования ССЗ, что позволяет предположить, что одновременное существование НАЖБП и системного воспаления значительно увеличивает риск развития ССЗ [16]. Данные результаты требуют более пристального внимания к молодым лицам с асимптоматическим течением НАЖБП и повышенными показателями С-реактивного белка, отражающими наличие системного воспалительного процесса, в отношении комплекса мер по рациональному питанию и физической активности для предотвращения прогрессирования НАЖБП.
    Недавние исследования показали, что НАЖБП ассоциируется с высоким риском ССЗ посредством эндотелиальной дисфункции [17, 18].
    Было показано, что риск ССЗ у пациентов с НАЖБП связан с увеличением толщины комплекса интима – медиа сонной артерии, которая отражает проявление субклинического атеросклероза и служит важным предиктором риска развития инфаркта миокарда и появления атеросклеротических бляшек в сонных артериях [19–21]. Выявленная взаимосвязь между увеличением толщины комплекса интима – медиа сонной артерии и наличием НАЖБП была независимо подтверждена в нескольких исследованиях, свидетельствующих о том, что наличие у пациента НАЖБП ассоциируется с увеличением толщины комплекса интима – медиа, независимо от наличия традиционных кардиометаболических факторов риска [22–24]. В работе было показано, что степень гистологических изменений в печени у пациентов с НАЖБП имела сильную корреляционную связь с проявлениями атеросклеротических изменений в сонных артериях, независимо от классических факторов риска, что указывает на то, что степень изменений в ткани печени играет важную роль в прогрессировании атеросклероза [25].
    В настоящее время доказано, что у пациентов со стеатогепатозом отмечается наличие стеатоза миокарда, который является предиктором дисфункции левого желудочка [26].
Немаловажное значение в повышении риска развития ССЗ принадлежит кальцификации коронарных артерий, определяемой с помощью компьютерной томографии [27], при этом наличие у пациентов НАЖБП служит независимым фактором риска кальцификации коронарных артерий [28].
   

Имеются сведения, что наличие у пациентов НАЖБП независимо коррелирует с нарушением диастолической функции левого желудочка, что было показано на пациентах с НАЖБП без ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа, у которых были выявлены нарушение геометрии левого желудочка и признаки его диастолической дисфункции [29].
    Определенное значение придается повышенному риску формирования у пациентов с НАЖБП застойной сердечной недостаточности. В 2 популяционных когортных исследованиях, включавших более 7000 человек, было показано, что наличие у пациентов НАЖБП с повышением уровня трансаминаз являлось независимым фактором риска формирования сердечной недостаточности [30, 31].
    Имеются данные, показавшие, что эхокардиографические признаки склеротических изменений аортального клапана имели четкую связь с наличием у пациентов НАЖБП, которая являлась независимым фактором риска данных изменений клапана [32].
    В последние годы было показано, что на ранних стадиях формирования НАЖБП у пациентов выявляется увеличенное содержание клеток – предшественников эндотелина, повышение количества которых напрямую определяется степенью тяжести НАЖБП [33]. Считается, что повышение количества данных клеток возникает как результат реакции организма на повреждение эндотелия для компенсации и восстановления поврежденного эндотелия, однако данный компенсаторный механизм нестойкий и быстро истощается, приводя к прогрессированию системного эндотелиального повреждения.
    Имеется исследование, показавшее, что НАЖБП является серьезным стимулом для прогрессирования инсулинорезистентности и дислипидемии с повышением продукции триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, что является значимым фактором риска формирования и прогрессирования системных атеросклеротических проявлений [34].
    Снижение выработки адипонектина, обладающего антифибротическим, антиатерогенным и противовоспалительным действием, в сочетании с повышением выработки лептина, имеющего противоположные эффекты, способствует прогрессированию стеатогепатоза в стеатогепатит и повышению риска развития ССЗ у пациентов с НАЖБП [15].
    Определенное значение в развитии и прогрессировании ССЗ у пациентов с НАЖБП отводится генетическим механизмам. В частности, было показано, что наличие генотипа PNPLA3 GG (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу) связан с выраженностью атеросклеротических изменений в сонных артериях у молодых пациентов с НАЖБП [35]. Варианты гена PNPLA3 могут быть связаны с увеличением накопления липидов в артериальной стенке, а также индуцировать высвобождение молекулы адгезии – ICAM-1, приводя к повышению риска развития инфаркта миокарда и инсульта [36].
    Кратко патогенетический механизм формирования сердечно-сосудистых осложнений представлен на рисунке 1.

    Таким образом, данные современной литературы сви­детельствуют о том, что НАЖБП является независимым фактором повышенного риска формирования ССЗ, при этом риск смерти от кардиальной патологии может быть выше у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и выраженным фиброзом по сравнению с лицами с начальной стадией заболевания – стеатозом. Принимая во внимание столь высокий риск развития ССЗ, следует проводить пациентам с НАЖБП скрининг на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы. И наоборот, наблюдая пациента с ССЗ, нельзя забывать о возможности наличия у него НАЖБП, которая отягощает течение кардиоваскулярной патологии. Не зря подобный «перекрестный» скрининг (у пациентов с НАЖБП на МС и ССЗ, а у пациентов с МС и/или ССЗ на НАЖБП) входит в современные международные рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП [38]. Поэтому немедикаментозная и медикаментозная терапия пациентов с НАЖБП, особенно на этапе стеатоза, является крайне значимой в плане снижения у них риска формирования и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.