Одним из направлений профилактики коронарных заболеваний и их последствий является коррекция дислипидемических состояний как ведущей причины развития
Цель исследования — оценить экономическое бремя применения статинов при ряде социально значимых состояний, для которых использование данной группы препаратов является обязательным (стационарное лечение острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторное наблюдение стабильной стенокардии (СтСт) в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий); оценить фармакоэкономическую эффективность применения статинов у пациентов с гиперлипидемией в условиях системы здравоохранения Республики Беларусь.
Материал и методы
Исследование проведено в соответствии с инструкцией по применению «Порядок проведения
При проведении исследования использован анализ «минимизация затрат», являющийся частным случаем анализа эффективности затрат [2, 3]. Данный метод анализа используется для оценки альтернативных технологий, при условии, что два или более метода вмешательства дают одинаковый (равноценный) клинический эффект. Данный анализ выявляет наиболее экономный метод вмешательства.
При проведении анализа используется формула:
CMA = DC1 — DC2, или CMA = (DC1+IC1) — (DC2+IC2),
где
СМА — показатель разницы затрат;
DC1 и IC1 — прямые и непрямые затраты при применении
DC2 и IC2 — прямые и непрямые затраты при применении
Основанием для использования анализа «минимизация затрат» являются результаты клинических испытаний препаратов группы статинов, подтверждающие их клиническую сопоставимость в эквивалентных дозировках [8, 13] (табл. 1).
Фармакоэкономическое исследование проведено в четыре этапа.
На первом этапе была проанализирована номенклатура лекарственных средств группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь, установлена стоимость препаратов каждого производителя и каждой дозы, рассчитана стоимость 1 мг каждого ЛС и эквивалентных эффективных доз в отношении снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Для каждого значения в ходе анализа чувствительности рассчитано минимальное, максимальное и среднее значение стоимостных показателей.
Третьим этапом анализа «минимизации затрат» было моделирование ситуации, когда пациенты, достигшие целевых значений ХС ЛПНП, продолжили принимать подобранную терапию в течение года (365 дней, или 52 нед.).
Четвертый этап анализа представлял собой расчет «стоимости болезни» для стационарного лечения ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторного наблюдения СтСт в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий (социально значимые нозологии, при лечении которых статины занимают одно из ведущих мест) и оценку стоимостной доли зарегистрированных в Республике Беларусь статинов в общих схемах лечения (оценка бремени статина в каждой клинической ситуации). На основании национальных рекомендаций по лечению и профилактике была выполнена оценка «стоимости болезни» для стационарного лечения ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторного наблюдения стабильной стенокардии в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий. Проведено сравнение тяжести бремени каждого препарата из группы статинов в схемах фармакотерапии в каждом случае путем определения доли средств, приходящихся на статины в общей структуре расходов на ведение пациента.
В качестве критерия эффективности использован показатель «число пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП».
В ходе исследования оценивались прямые медицинские затраты. Поиск информации о стоимости медицинских услуг (консультаций
Перечень анализируемых лечебных процедур и вмешательств соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ОКС и СтСт [4, 5]. Анализ стоимости ЛС проводился путем систематического поиска в электронных ресурсах и базе данных «Фармасервис» по состоянию на январь — февраль 2014 г.
Значение обменного курса национальной валюты на момент проведения исследования принято на
Проведен односторонний детерминированный анализ чувствительности в отношении диапазона цен на зарегистрированные в Республике Беларусь препараты статинов.
Результаты
Анализ минимизации затрат в отношении стоимости 1 мг каждого препарата из группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь (розувастатин, аторвастатин, симвастатин, ловастатин), на момент проведения исследования с анализом чувствительности в отношении страны происхождения препаратов группы статинов представлен в таблице 2.
Проведенный анализ показал, что наименее приемлемым фармакоэкономическим профилем обладает ловастатин — самая большая стоимость эквивалентной дозы (0,35 $). Средняя стоимость эквивалентной дозы розувастатина (Мертенил®) — 0,21 $, была ниже стоимости аторвастатина — 0,31 $ и симвастатина — 0,69 $. Средняя стоимость розувастатина (Мертенил®) была сопоставима со стоимостью белорусских дженериков аторвастатина (0,21 $) и ниже стоимости белорусских дженериков симвастатина (0,28 $), а также ниже других дженериков розувастатина (0,39 $). Учитывая эти результаты, а также более низкую клиническую эффективность по сравнении с другими препаратами группы статинов, более высокие эквивалентные дозы, необходимые для достижения целевых уровней ОХС и ХС ЛПНП и большую длительность их достижения, ловастатин признан неконкурентоспособным [11, 13]. В качестве эталонной стоимости розувастатина принята стоимость Мертенила® (Gedeon Richter) [14].
В ходе второго этапа фармакоэкономического анализа была построена модель «дерево решений». Основой для построения модели послужили результаты исследования STELLAR (рис. 1). Основной конечной точкой, достижение которой расценивалось как успех, служило достижение пациентами целевого уровня ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов). Общая длительность модельного исследования составила 168 дней (4 ступени титрования препарата по 6 нед.).
При назначении розувастатина запланированная клиническая эффективность была достигнута на 6 нед. раньше, чем при использовании других статинов (в течение 126 дней по сравнению с 168 днями для аторвастатина и симвастатина). К этому моменту 98,16% пациентов, которым назначена терапия розувастатином, достигли заданного уровня ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л. Доля пациентов, достигших целевых значений на каждой из дозировок статинов, представлена на рисунке 2. Согласно данным анализа, основная группа пациентов достигла целевых значений ХС ЛПНП на фоне применения 10 мг розувастатина (78,8%), и только около 1% пациентов пришлось переводить на максимальную дозу препарата в 40 мг. В группе аторвастатина минимальная дозировка 10 мг была эффективна только у половины пациентов, повышать дозу до 40 мг оказалось необходимым примерно у 10%, а около 1% — до 80 мг. Минимальная доза в 10 мг оказалась эффективной только у 27% пациентов, получавших симвастатин, а примерно у 10% его итоговая доза составила 80 мг/сут.
Группе пациентов, принимавших симвастатин и аторвастатин, для достижения целевых значений ХС ЛПНП потребовалось на 6 нед. больше, чем группе пациентов, получавших розувастатин (рис. 2).
Вероятность проявления клинической эффективности и неэффективности каждого из статинов представлена в таблице 3. В группе розувастатина запланированного уровня ЛПНП не достигли 2% пациентов, что было достоверно меньше, чем в группе симвастатина (9%) и аторвастатина (4%).
На основании построенной модели были получены результаты фармакоэкономического анализа, представленные в таблице 4. Проведенный анализ показал, что итоговое значение средней эффективной дозы было меньше для розувастатина (12,2 мг/чел./сут). Средняя эффективная доза для аторвастатина составила 17,3 мг/чел./сут и 28,5 мг/чел./сут — для симвастатина. Средняя стоимость достижения целевого уровня ХС ЛПНП была также самой низкой в случае применения розувастатина — 170 $, по сравнению с применением аторвастатина (200 $) и симвастатина (286 $).
Следующим этапом исследования была сравнительная оценка стоимости годовой терапии каждым из препаратов статинов, применяемых в эквивалентных дозах, с учетом вероятности достижения целевого уровня ХС ЛПНП (табл. 1). Результаты анализа представлены в таблице 5 и продемонстрировали тот факт, что в связи с более низкими эффективными дозами розувастатина итоговая стоимость лечения в течение одного года розувастатином будет ниже (в среднем 94 $) по сравнению с использованием аторвастатина (для препаратов всех производителей средняя стоимость составила 100 $) и симвастатина (202 $).
Для оценки бремени применения статинов проведена предварительная оценка «стоимости болезни», представленная в таблице 6.
В ходе дальнейшего анализа были определены диапазоны, в пределах которых колеблется доля финансовых средств, приходящаяся на препараты группы статинов. В случае острой коронарной патологии стоимость статинов имела крайне небольшое значение в общей стоимости болезни (табл. 7). Пределы колебаний были сопоставимы для всех препаратов статинов и составили диапазон от 0,3 до 1,88% от общей «стоимости болезни». В случае хронической кардиальной патологии (СтСт) стоимость статинов оказывает значительное влияние на итоговую «стоимость болезни»,
Обсуждение и заключение
Проведенное фармакоэкономическое исследование основано на результатах рандомизированного контролируемого клинического исследования STELLAR.
Основной концепцией фармакоэкономического исследования служила идея о равнозначном влиянии статинов в эквивалентных дозах на уровень ХС ЛПНП, значение которого в свою очередь коррелирует с вероятностью неблагоприятных исходов при
В фармакоэкономическое исследование включены аторвастатин, розувастатин, симвастатин и ловастатин — все препараты зарегистрированы и доступны на фармацевтическом рынке Республики Беларусь.
Результаты фармакоэкономического исследования базируются на анализе «минимизация затрат» и «стоимость болезни». В качестве критерия эффективности использован показатель «число пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП». Результаты представлены с перспективы системы здравоохранения Республики Беларусь. Проведен односторонний детерминированный анализ чувствительности в отношении диапазона цен на зарегистрированные в Республике Беларусь препараты группы статинов.
При анализе номенклатуры препаратов из группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь, установлено, что средняя стоимость эквивалентной дозы розувастатина (Мертенил®) — 0,21 $ — ниже стоимости всех препаратов ловастатина, симвастатина и аторвастатина импортного производства, представленных на рынке Республики Беларусь, включая другие дженерики розувастатина. Препарат ловастатин неконкурентоспособен с учетом наиболее высокой стоимости эквивалентной дозы по сравнению с другими статинами.
В модели «дерево решений» продемонстрировано более раннее (на 6 нед.) достижение целевых уровней ХС ЛПНП в гипотетической когорте пациентов, принимающих розувастатин, по сравнению с аторвастатином и симвастатином. При назначении минимальной дозы розувастатина (10 мг) целевых уровней ХС ЛПНП достигла наибольшая доля пациентов с гиперлипидемией (78,8%), что отразилось на средней эффективной дозе препарата — 12,2 мг/чел./сут (17,3 мг/чел./сут — для аторвастатина, 28,5 мг/чел./сут — для симвастатина). Стоимость достижения целевых уровней ХС ЛПНП также самая низкая при применении розувастатина — 170 $. Результат остается стабильным при проведении анализа чувствительности.
Стоимость лечения гиперхолестеринемии на протяжении 1 года препаратом Мертенил® также ниже (в среднем 94 $) в сравнении с другими статинами зарубежного производства: для аторвастатина — 100 $, для симвастатина — 202 $.
В случае хронической кардиальной патологии (СтСт) стоимость статинов оказывает значительное влияние на итоговую «стоимость болезни»,
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о фармакоэкономической приемлемости применения розувастатина в условиях здравоохранения Республики Беларусь.