Коронавирусная болезнь COVID-19: неиспользованные возможности терапии

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 26.06.2020 стр. 1-5
Рубрика: Кардиология Инфекционные болезни Гематология

Высокая летальность и громадные социально-экономические последствия эпидемии вирусом SARS-CoV-2 требуют немедленной разработки методик эффективной терапии. Основным осложнением коронавирусной инфекции, обусловливающим развитие летального исхода, является пневмония, дыхательная и полиорганная недостаточность, которые развиваются у части больных с инфекционным заболеванием COVID-19. 

Анализ клинической, лабораторной и патологоанатомической картины поражения вирусом SARS-CoV-2 по данным литературы позволяет говорить о наличии в патогенезе больных нарушений микроциркуляции и транспортировки кислорода, гемолиза эритроцитов, интраальвеолярного фибринообразования и микротромбообразования, что укладывается в картину хронического гемолитического микротромбоваскулита и вторичного хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (хронического ДВС). 

Предупреждение данных процессов, превентивная и ранняя терапия, сочетанное применение антикоагулянтов, антиагрегантов эритроцитарного ряда, мембраностабилизирующих препаратов и, возможно, мягких тромболитических препаратов для амбулаторного применения, по мнению авторов, способны предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений и снизить смертность пациентов COVID-19.

Предложены ранняя профилактическая терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и мембраностабилизирующими препаратами, схема ранней терапии возникшей пневмонии амбулаторными тромболитическими препаратами и антикоагулянтами. Для предотвращения геморрагических осложнений предложены две схемы выявления групп риска геморрагических осложнений и использование тромболитической терапии у данных больных в меньших дозах.

Ключевые слова: SARS-CoV-2, COVID-19, микротромбозы, нарушения микроциркуляции, антикоагулянтная терапия, антиагреганты, эритроциты






Для цитирования: Громов А.А., Кручинина М.В., Рабко А.В. Коронавирусная болезнь COVID-19: неиспользованные возможности терапии. РМЖ. 2020;9:1-5.

Coronavirus disease CIVID-19 - unused therapy opportunities

A.A. Gromov 1,2, M.V. Kruchinina 1, A.V. Rabko 1,2

Research Institute of Therapy and Preventive Medicine - a branch of the Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Novosibirsk

LLC Center for the prevention of thrombosis, Novosibirsk

High mortality and the enormous socio-economic consequences of the COVID-19 virus epidemic require the immediate development of effective treatment methods. The main complication of coronovirus infection, leading to the development of a fatal outcome, is pneumonia, respiratory and multiple organ failure, which develop in some patients with COVID-19 infection.

An analysis of the clinical, laboratory and pathoanatomical picture of the SARS-CoV-2 virus lesion according to the literature suggests that there are disturbances in the microcirculation and oxygen transportation, erythrocyte hemolysis, intraalveolar fibrinogenesis and microthrombogenesis in the pathogenesis of patients, which fits into the picture of chronic hemolytic microtrombovascular syndrome of second and second intravascular coagulation (chronic DIC).

The prevention of these processes, preventive and early therapy, the combined use of anticoagulants, antiplatelet agents of the erythrocyte series, membrane-stabilizing drugs and, possibly, mild thrombolytic drugs for outpatient use, according to the authors, can prevent the development of life-threatening complications and reduce mortality of patients COVID-19.

Early prophylactic therapy with anticoagulants, antiplatelet agents and membrane-stabilizing drugs, an early treatment regimen for pneumonia with outpatient thrombolytic drugs and anticoagulants are proposed. To prevent hemorrhagic complications, two schemes for identifying risk groups for hemorrhagic complications and the use of thrombolytic therapy in these patients in lower doses have been proposed.

Keywords: SARS-CoV-2, COVID-19, microthrombosis, microcirculatory disorders, anticoagulant therapy, antiplatelet agents, red blood cells

For citation: Gromov A.A., Kruchinina M.V., Rabko A.V. COVID-19: therapy possibilities in reserve. RMJ. 2020;9:2–6.




Коронавирусная болезнь COVID-19: неиспользованные возможности терапии

Высокая летальность и громадные социально-экономические последствия эпидемии вирусом COVID-19 требуют немедленной разработки методик эффективной терапии. Основным осложнением коронавирусной инфекции, обусловливающим развитие летального исхода, является дыхательная и полиорганная недостаточность. Её можно предотвратить. И в России есть препараты для решения этой задачи. 

В настоящее время для лечения COVID – 19  применяются  противовирусные и противовоспалительные препараты. Для предотвращения развития пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома их эффективность недостаточна. Пневмония и дыхательная недостаточность развиваются у небольшой части пациентов с инфекционным заболеванием COVID-19. Но именно они определяют катастрофические последствия эпидемии. 

По данным Роспотребнадзора в России болезнь бессимптомно протекает у 23% пациентов, у 63% больных наблюдаются проявления острой инфекции верхних дыхательных путей, и у 14% больных возникает пневмония COVID-19. Противовоспалительная и антивирусная терапия сдерживают развитие процесса и осложнений при локализации процесса в верхних дыхательных путях. При распространении инфекции на нижние дыхательные пути у ряда пациентов процесс приобретает иной, неконтролируемый характер. Средняя летальность в мире составляет около 3% и эти люди – пациенты с пневмонией. Поражения других органов не так велики. 

По данных китайских врачей в первые сутки заболевания развивалась лихорадка, на 3-и сутки сухой кашель и боли в горле, на – 3 – 4 сутки возникала пневмония. Больные поступали в стационар на 7-й день от момента заражения, на 8-й день развивалась одышка, на 9-й острый респираторный дистресс-синдром и дыхательная недостаточность. 16 – 21 день заболевания – критический период заболевания [1]. Развитие респираторного дистресс-синдрома было осложнением заболевания на 7 – 9 день и отмечалось у 15 – 20% больных [2-4].

В качестве факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома при анализе данных 201 китайского пациента отмечались нейтрофилия, повышенный уровень D-димера и лактатдегидрогеназы [3], что указывает на заинтересованность процессов избыточного свертывания и гемолиза в развитии этого процесса. Группа исследователей из университета Нью-Йорка при анализе историй болезни 53 китайских больных COVID-19 с использованием искусственного интеллекта выявила три признака, указывающие на вероятное (70 – 80%) развитие острого респираторного дистресс-синдрома и пневмонии. Это были наличие миалгии, повышенный уровень гемоглобина и легкое повышение уровня аланинаминотрансферазы [5]. Эти предикторы можно использовать для выявления лиц, нуждающихся в обязательной профилактике развития пневмонии с использованием антикоагулянтов. 

С другой стороны, на фоне наличия маркеров тромбообразования (D-димер и продукты деградации фибрина), гипер- и дискоагуляции незначительное повышение уровня аланинаминотрансферазы и повышение уровня гемоглобина относятся к неспецифическим проявлениям хронического ДВС-синдрома [6]. Миалгии, в свою очередь, сопровождают развитие нарушений кислородного и углеводного обмена с накоплением в тканях лактата [7, 8], развитием тканевого ацидоза и вторичными нарушениями метаболизма. Они характерны для анаэробного гликолиза в условиях дефицита кислорода и гемолиза, что также косвенно свидетельствует в пользу наличия нарушений кровообращения. В пользу гемолиза также говорит наблюдающееся у значительной части больных увеличение уровня лактатдегидрогеназы [1, 4].

По новым данным [9] вирус SARS-CoV-2 способен выделять неструктурные белки orf1ab, ORF10 и ORF3a, легко проникающие через клеточную мембрану эритроцита и вытесняющие из порфиринового ядра бета-цепи молекулы гемоглобина атом двухвалентного железа. Один атом железа способен транспортировать 4 молекулы кислорода. Таким образом, происходит разрушение гемоглобина внутри эритроцита. Выделяющийся ион железа способствует дальнейшему окислению органических молекул. Возникает гемолитическая и микрогемолитическая анемия. Авторы связывают возникновение дыхательной недостаточности прежде всего с возникшим дефицитом гемоглобина и окислительным повреждением, инициируемым ионами железа, гемолизом. Кроме трех этих неструктурных белков, вытесняющих железо из порфиринового ядра, с гемом способен связываться поверхностный гликопротеин вируса и белок ORF8, что еще более усиливает гемолитический потенциал вируса. 

Железо оседает в тканях легких, катализируя окислительные процессы. [9, 10]. Косвенным подтверждением этому является повышение уровня ферритина и лактатдегидрогеназы, СОЭ в крови у больных, и снижение уровня гемоглобина [8, 10]. При проведении опытов на животных заражение обезьян вирусом SARS-CoV2 приводило к снижению уровня эритроцитов [10]. При патологоанатомическом исследовании пациентов COVID-19 отмечено существенное уменьшение размера селезенки [10]. Внутрисосудистый гемолиз относится к процессам, стимулирующим внутрисосудистое свертывание крови [12]. В наиболее тяжелых случаях вероятно участие лактата, подавляющего энергетику эритроцитов и мышечных клеток за счет блокады анаэробного гликолиза (фосфофруктокиназы) [8]. Перекисное окисление, гемолиз и гипоксия приводят к массивному повреждению сурфактанта, но по имеющимся данным пока этот процесс оценить сложно. 

Развитие острого респираторного дистресс-синдрома и выраженной дыхательной недостаточности у больных COVID-19 развивалось стремительно, в течение 1 – 3 часов. Картина «матового стекла» при компьютерной томографии сменялась отеком легкого. 

Патологоанатомическая картина поражения вирусом SARS-CoV-2 драматична: «Тромбы в мелких сосудах всех органов, не только легких, но также сердца, печени и почек», описал Bin Cao, MD, of the National ClinicalResearch Center for Respiratory Diseases in Beijing [13].

По данным, опубликованным китайскими исследователями из Уханя, одним из основных маркеров, ассоциированным с развитием летального исхода, является высокий уровень D-димера и продуктов деградации фибриногена [1-3, 11, 13, 14]. По данным наблюдения 191 пациентов с пневмонией уровень D-димера более 1000 нг/мл при поступлении пациента в стационар ассоциирован с 18-кратным увеличением вероятности смерти пациента [2]. Уровень D-димера увеличивался у больных с дыхательной недостаточностью и был максимальным у больных с летальным исходом [6, 11]. У пациентов с летальным исходом показатель D-димера непрерывно увеличивался в динамике наблюдения. 

При проведении компьютерной томографической ангиографии легочной артерии у небольшой группы пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19 (25 пациентов из 1008 поступивших в стационар), у 10 пациентов были обнаружены признаки острой тромбоэмболии легочной артерии [15], преимущественно ТЭЛА мелких ветвей. 

Среднее содержание уровня D-димера повышалось у всех пациентов, однако для больных ТЭЛА был характерен высокий уровень D-димера ( 11,07 мг/мл ) при меньшем увеличении среднего уровня D-димера (2,44 мг/мл ) у больных с пневмонией. По всем остальным клиническим и лабораторным характеристикам эти группы больных не различались, возможно, потому, что нарушения кровотока были характерны для обеих групп. Двадцать пациентов из обеих групп получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином в умеренных дозах (эноксипарин 0,6 мг/кг каждые 12 часов), продемонстрировав снижение содержания D-димера у всех больных.

При ретроспективной оценке историй болезни 138 больных COVID-19 тромбозы глубоких вен нижних конечностей выявлены у 4 пациентов (2,9%), у 1 пациента отмечено кровотечение [16]. При анализе состояния 81 пациента с тяжелой формой пневмонии при COVID-19 частота тромбозов глубоких вен составила 25% [16].

Обнаружены лабораторные и клинические признаки развития ДВС-синдрома у 71% пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, поступивших в стационар [3]. ДВС-синдром не достигает стадии декомпенсации, завершаясь развитием множественных микротромбозов и интраальвеолярного фибринообразования. Лабораторные показатели у 71,4% пациентов с летальным исходом соответствовали критериям диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в то же время среди выживших аналогичные сдвиги отмечены у 0,6% больных [14]. В другом исследовании коагулопатия отмечалась у 50% умерших пациентов, и у 7% выживших [1].

Клинические проявления поражения сердца, печени, почек, ЦНС у большинства больных пневмонией, вызванной вирусом COVID, были неспецифичны и соответствовали вторичным гипоксическим изменениям, характерным для развития дыхательной недостаточности [1-4, 11, 18, 19].

Сдвиги активности коагулограммы носили умеренный характер. У меньшей части пациентов отмечалась гиперкоагуляция по показателям активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, более часто отмечается дискоагуляция. Удлинение протромбинового времени отметили у 30% [11], и у 62% пациентов [20]. У 26% пациентов отмечалась гиперфибриногенемия. 

Уровень тромбоцитов у пациентов с COVID-19 снижается до нижнего уровня референсных значений (171 - 160 х 109/л), обеспечивая достаточную защиту от геморрагических осложнений [2, 21]. Тромбоцитопения описана в 5% - 42% случаев, в среднем по данным мета-анализа отмечаясь у 36% больных (18, 19, 21). Учитывая участие тромбоцитов в противовирусной защите, это естественная динамика процесса. Легкая тромбоцитопения потребления характерна для течения хронического ДВС-синдрома [12]. Тромбоцитопения (ниже 100 х 109/л) отмечалась у 5% пациентов [2]. Среди клинических симптомов течения вирусной инфекцией COVID-19 не отмечаются признаки геморрагических осложнений [2, 11, 14, 19, 20]. 

При мета-анализе 9 публикаций, содержащих данные 1779 больных COVID-19, легкая тромбоцитопения (140 х 109 / л, среднее снижение на -31 х 109/л) отмечалась у больных с более тяжелым течением и была ассоциирована с риском смертности и тяжелых осложнений с пятикратным относительным риском (OR 5,1) [21]. У погибших больных отмечалось еще более выраженное снижение количества тромбоцитов (123 х 109 /л, на – 48 х 109/л). 

В основе терапии ДВС-синдрома и венозных тромбозов, разработанных З.С. Баркаганом и его сотрудниками, лежит антикоагулянтная и антиагрегантная терапия [12]. 

Высока вероятность снижения смертности и случаев дыхательной недостаточности у больных пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, при использовании антикоагулятной и мягкой тромболитической терапии. Ожидается уменьшение числа пациентов с фиброзом легких и дыхательной недостаточностью после выздоровления от COVID-19  пневмонии.

Китайские специалисты использовали антикоагулянтную терапию гепарином в профилактических дозах (50 ЕД на кг веса болюсом и постоянная инфузия) у крайне тяжелых пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, для обеспечения мембранной оксигенации крови и отметили положительный эффект [4]. Однако клиники в Ухане использовали гепарин у ограниченного числа пациентов (9 %), прежде всего, у больных вирусным гепатитом С и с дыхательной недостаточностью III степени [4, 11, 13]. В результате, в достаточной степени оценить эффективность применения антикогулянтов по данным китайских специалистов пока не представляется возможным. При использовании антикоагулянтов у 3 больных с ТЭЛА мелких ветвей отмечено полное или частичное растворение тромбов [15], документированное данными компьютерной томографической ангиографии. 

В клинике Tongji города Ухань [22] низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах были использованы у 99 из 449 пациентов с COVID-19 с момента поступления в госпиталь (7-е сутки). По показателям 28-дневной смертности группы пациентов не отличались, однако при оценке в группе пациентов с полиорганной недостаточностью и в группе с уровнем D-димера более 3,0 мкг / мл (вероятно наличие тромбозов) отмечалось заметное снижение смертности. Данных о применении антикоагулянтов в лечебных дозах и о применении с первых дней заболевания пока нет.

Ранее отмечалось, что за счет сильного отрицательного заряда своей молекулы гепарин способен адгезировать ДНК- и РНК-содержащие вирусы, и даже инактивировать некоторые из них. Гепарин имеет длинные неразветвленные цепи сульфатированных гетерополисахаридов. За счет сульфатных и карбоксильных групп молекула гепарина имеет мощный отрицательный заряд и способна, сорбируясь на мембране клеток, защищать эндотелий и поврежденные эритроциты. В условиях атаки гемолитического вируса это свойство может иметь важное значение. 

Применение мощных тромболитических препаратов для терапии острого респираторного дистресс – синдрома у людей использовалось в одном исследовании в 2001 году с использованием активаторов плазминогена урокиназы и стрептазы. Из 20 больных выжило 30% [23]. В настоящий момент в 3 клиниках США одобрено проведение испытания рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у критически тяжелых больных с попыткой лизировать внутрисосудистые тромбы [23]. 

Антиагреганты использованы в одном исследовании [20]. По данным наблюдения за 12 пациентами с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, отмечен позитивный эффект антиагрегантной профилактической терапии дипиридамолом (150 мг в сутки). Наряду с положительной клинической динамикой у 11 пациентов, авторы отметили умеренное замедление роста уровня D-димера у пациентов (сглаживающий эффект). Один из пациентов умер. При оценке in vitro было выявлена умеренная способность дипиридамола подавлять репликацию вируса SARS-CoV-2. Авторы отмечают, что уменьшение репликации было более слабым, чем при применении хлорохина. 

В связи с доминированием в патогенезе острого дистресс-синдрома и пневмонии, вызванной COVID-19, нарушений доставки кислорода, связанной с внутриэритроцитарными и микроциркуляторными нарушениями, а также внутрисосудистого свертывания, гемолиза эритроцитов, микротромбообразования в сосудах легких и интаральвеолярного фибринообразования, клиническая и лабораторная картина укладываются в рамки хронических гемолитичеcких микротромбоваскулитов и вторичного хронического ДВС-синдрома. 

Необходимо опережающее превентивное применение антитромботической терапии и индивидуализированный подход. В настоящее время клиническое течение COVID-19 в недостаточной степени зависит от терапии. Скрытое течение заболевания и внезапное стремительное развитие дыхательной недостаточности не позволяют врачу выстроить адекватную защиту пациента. Превентивный подход позволит передать инициативу в руки врача.

Данные обстоятельства позволяют предложить следующее:

1. Превентивный подход. Больным пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, необходимо проведение ранней антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для предотвращения развития острого респираторного дистресс-синдрома и хронического ДВС-синдрома, для защиты эритроцитарных мембран и эндотелия. Динамика развития заболевания позволяет начинать её проведение до развития пневмонии, уже в первые и вторые сутки развития заболевания.

2. Использование лечебных доз антикоагулянтов (нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов) для профилактической терапии. Профилактические дозы целесообразно применять лишь у пациентов с риском геморрагических осложнений. 

3. Применение препаратов, защищающих эритроциты и обеспечивающих микроциркуляторный кровоток, у всех пациентов с первого дня. Целесообразны антиагреганты эритроцитарной направленности (пролонгированные формы пентоксифиллина), препараты метаболической защиты и мембраностабилизаторы (эссенциальные фосфолипиды, препараты магния, витамины В6, В2, дигидрокверцитин).

4. Для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома необходимо применение нефракционированного гепарина в лечебных дозировках, желательно продолжительное внутривенное введение через систему Инфузомат, или использование иммобилизированного фибринолитического препарата. Их применение целесообразно у пациентов средней тяжести и тяжелых с ранних сроков заболевания, и пациентов из группы риска. Необходимо их комбинировать с антиагрегантами и мембраностабилизаторами, особенно при развитии пневмонии.

5. Обязательно использование комбинированной антитромботической терапии у больных, находящихся на ИВЛ. У этой группы увеличить дозу эссенциальных фосфолипидов до стандартной, и вводить препараты, нанося их на слизистую полости рта. 

6. Использование тромболитических препаратов рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена возможно лишь у больных с полиорганной недостаточностью при неэффективности иной терапии, учитывая высокий риск осложнений у препаратов этой группы.

7. Целесообразно переливание растворов глюкозы в составе инфузионной терапии для снижения интенсивности гемолиза и поддержания энергетического обмена. Необходимо исключить из состава инфузионной терапии препараты, содержащие лактат, ввиду возможной блокады гликолиза.

8. Маркером высокого риска неблагоприятного исхода следует считать уровень D-димера более 1000 нг /мл. Пациенты данной группы должны получать антитромботическую терапию в максимально возможных дозах. Интенсивность свертывания крови и воспалительной реакции на остроте процесса снижает риск геморрагических осложнений. 

9. В качестве факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома, кроме старшего возраста и наличия хронических заболеваний, возможно использование повышения уровня нейтрофилов, D-димера, лактатдегидрогеназы, умеренного увеличения активности АлАТ, снижение уровня тромбоцитов, появление миалгий.

10. Выявление групп риска возможных геморрагических осложнений проводится по шкалам риска. Ведется мониторинг артериального давления. У пациентов с выявленным риском геморрагических осложнений возможен отказ от применения комбинации антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, ограничение терапии применением низкомолекулярных гепаринов. 

11. При снижении числа тромбоцитов до 140–160 х 109/л целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов, дополнительно возможен лабораторный контроль с применением гемолизат-агрегационного теста и лейкоцитарно-тромбоцитарного теста (22). Снижение уровня тромбоцитов до уровня 100 х 109/л и ниже не требует отмены низкомолекулярных гепаринов, уровень тромбоцитов 50 х 109/л требует корректировки дозы гепарина.

Центр имеет опыт консультирования и лечения более 100 000 пациентов с тромботическими нарушениями и нарушениями гемостаза, включая 3 000 пациентов с гемолитическими и микрогемолитическими нарушениями, что позволяет предполагать возможность широкого применения комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов для снижения смертности пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. 

Ранняя профилактика нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами необходима у больных старшей возрастной группы, у больных с диабетом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, онкологическими заболеваниями и хроническими ревматологическими заболеваниями, заболеваниями с нарушением функции печени и почек, аллергическими заболеваниями. 

Ожидается низкий риск геморрагических осложнений.

Врачам не следует опасаться геморрагических осложнений при стандартной антикоагулянтной терапии и терапии иммобилизированного фибринолитического препарата. 

Геморрагический риск имеется лишь у небольшой группы населения и не должен влиять на возможность предотвращения летальных осложнений. Вероятная частота тромбцитопатии в популяции Европы 3% населения. Ожидаемая частота снижения активности фактора фон Виллебранда (субклинической и клинической) – 2% [24]. У 2% пожилого населения можно ожидать носительство церебральных сосудистых аневризм [12]. 

Риск развития геморрагических осложнений можно и целесообразно выявить до назначения терапии. У данной группы пациентов рассмотреть возможность использования меньших, профилактических доз препаратов.

Для выявления этой небольшой группы риска геморрагических осложнений целесообразно использовать оценку с использованием шкалы HAS-BLED Score [25] и простой опросник Центра профилактики тромбозов [24]: 

- Имели ли Вы самопроизвольные носовые кровотечения в детстве и юности?

- Ощущаете ли Вы иногда вкус крови при чистке зубов?

- Возникали ли у Вас самопроизвольно синяки (экхимозы)?

- Имели ли вы менструальные кровотечения более 5 дней и как часто.

При имеющихся в анамнезе проявлениях кровоточивости возможно проведение оценки риска геморрагических осложнений с использованием лабораторной диагностики (гемолизат-агрегационный тест, тест лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации) [24]. В экстренных случаях для оценки риска кровоточивости можно использовать длительность кровотечения по Дьюку и пробу Кончаловского – Румпель – Лееде (щипковый тест) у постели больного [24]. 

При применении нефракционированного гепарина у небольшой части пациентов возможно развитие гепарин индуцированной тромбоцитопении. Прежде всего, это пациенты с аллергическими процессами в анамнезе или с наличием гемолиза. У данных пациентов целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов с минимальной молекулярной массой или иммобилизированного фибринолитического препарата.

В целом, возможно проводить терапию пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, с учетом принципов терапии хронических гемолитичеcких микротромбоваскулитов, блокады микроциркуляции и вторичного хронического ДВС-синдрома. Предотвращение фибринообразования в альвеолах и микротромбообразования в сосудах дает возможность предотвратить развитие дыхательной недостаточности и смерть пациентов, в последующем облегчает реабилитацию пациентов.



Литература
1. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; pii: S0140–6736 (20) 30566–3. DOI: 10.1016/S0140-6736 (20) 30566-3 [Epub ahead of print].
2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel corona-virus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. DOI:10.1016/S0140–6736 (20) 30183–5.
3. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syn-drome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 Mar 13. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994 [Epub ahead of print].
4. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Под ред. Тинбо Лян. М.; 2020 [Guidelines for the prevention and treatment of new coronary viral infection COVID-19. The First Academic Clinic of Zhejiang University School of Medicine. Ed. Tingbo Liang. M.; 2020 (in Russ.)].
5. Jiang X., Coffee M., Bari A. et al. Towards an Artificial Intelligence Framework for Data-Driven Prediction of Coronavirus Clinical Severity. CMC–Computers, Materials and Continua, 2020;63(1):537–551.
6. Громов А.А. Показатели гемостаза при ювенильном ревматоидном артрите в зависимости от степени активности воспалительного процесса. Педиатрия. 1999;4:14–18 [Gromov A.A. Indicators of hemostasis in juvenile rheumatoid arthritis, depending on the degree of activity of the inflammatory process. Pediatrics. 1999;4:14–18 (in Russ.)].
7. San-Millán I., Julian C.G., Matarazzo C. et al. Is Lactate an Oncometabolite? Evidence Support-ing a Role for Lactate in the Regulation of Transcriptional Activity of Cancer-Related Genes in MCF7 Breast Cancer Cells. Front. Oncol. 2020;9:1536. DOI: 10.3389/fonc.2019.01536.
8. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2. WHO REFERENCE NUMBER: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4 (Электронный ресурс). URL: www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus- (ncov) — infection-is-suspected (дата обращения: 04.02.2020).
9. Wenzhong L., Hualan Li COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism. ChemRxiv. (2020) Preprint. doi.org/10.26434/chemrxiv.11938173.v5.
10. Abrahams L. COVID-19: Acquired Acute Porphyria Hypothesis. OSF Preprints. 2020. April 6. DOI: 10.31219/osf.io/4wkfy.
11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина; 1988 [Barkagan Z.S. Hemorrhagic diseases and syndromes. M.: Medicine; 1988 (in Russ.)].
12. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1 (Электронный ресурс). URL: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/features/accs-coronavirus-disease-2019-covid-19-hub/american-college-of-cardiology-webinars-covid-19-coronavirus-disease-2019 (дата обращения: 04.02.2020).
13. Chen N., Zhou M., Dong X. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;15;395 (10223):507–513. DOI: 10.1016/S0140-6736 (20) 30211-7.
14. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020 Feb 19 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1111/jth.14768.
15. Chen J., Wang X., Zhang S. et al. Findings of Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients (3/1/2020). (Электронный ресурс). URL: https://ssrn.com/abstract=3548771 (дата обращения: 30.01.2020).
16. Xu Jin-fu, Wang L., Zhao L. et al. Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. Research Square. Preprint. DOI: 10.21203/rs.3.rs-18340/v1.
17. Cui S., Chen S., Li X.et al. Prevalence of Venous Thromboembolism in Patients with Severe Novel Coronavirus Pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020 [Epub Ahead of Print]. DOI: 10.1111/jth.14830.
18. Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y. et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
19. Wang D., Hu B., Hu C. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069. DOI: 10.1001/jama.2020.1585.
20. Liu X., Li Z., Liu S. et al. Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coag-ulation dysfunction. Preprint medRxiv. doi.org/10.1101/2020.02.27.20027557.
21. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020;506:145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022 [Epub ahead of print].
22. Tang N., Bai H., Chen X. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020. DOI: 10.1111/jth.14817 [Epub ahead of print].
23. Moore H.B., Barrett C.D., Moore E.E. et al. Is There a Role for Tissue Plasminogen Activator (tPA) as a Novel Treatment for Refractory COVID-19 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)? Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020;88(6):713–714. DOI: 10.1097/TA.0000000000002694.
24. Кручинина М.В., Громов А.А., Генералов В.М. Лабораторный контроль первичного гемостаза: Учеб.-метод. пособие. Новосибирск: ООО ПС «Гросс-Мастер»; 2017 [Kruchinina M.V., Gromov A.A., Generalov V.M. Laboratory control of primary hemostasis: Textbook. Novosibirsk: LLC Gross-Master; 2017 (in Russ.)].
25. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?