В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20–30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации в течение 6–12 мес. [1]. Одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах служит постарение населения. Согласно результатам Фрамингемского исследования, распространенность ХСН возрастает с 1% в популяции 50–59-летних до 10% – среди 80–89-летних жителей. После 65 лет ХСН является основной причиной госпитализации [2, 3].

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), предполагающая выделение четырех функциональных классов (ФК) по способности больных переносить физические нагрузки (табл. 1) [4].

При определении подходов к медикаментозной терапии нужно учитывать три ключевые цели:

Основными лекарственными средствами для лечения ХСН, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире, являются:

Следует иметь в виду, что диурез при наличии отеков не должен более чем на 800 мл превышать количество потребляемой жидкости. Целесообразным считается ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного. «Ударные» дозы мочегонных препаратов, применяемые 1 раз в несколько дней, тяжело переносятся больными и не могут быть рекомендованы [5].

Особый интерес представляет благоприятное влияние терапии БАБ на течение и прогноз ХСН, которое было неоднократно доказано в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях и нашло отражение в международных и национальных рекомендациях [5, 6], где необходимость их использования отнесена к высшему – IА – классу доказательности.

Известно, что уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) имеет не только прогностический характер, но и тесно коррелирует с тяжестью ХСН. Терапия бисопрололом доказанно снижает уровень NT–proBNP у больных с ХСН [7, 8].

Препараты, препятствующие чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и адренергической нервной системы, могут облегчать симптомы ХСН, стабилизируя ремоделирование и способствуя обратному ремоделированию. В этом отношении иАПФ, БАБ являются краеугольным камнем современного лечения ХСН. Пациентов с ХСН, принимающих диуретики, следует регулярно наблюдать на предмет развития осложнений. Основными осложнениями являются нарушения метаболизма и баланса электролитов, дегидратация и усиление азотемии. Одним из недостатков, присущих диуретикам, является их способность вызывать потерю воды за счет выделения солей и избыточной клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, активизирует механизмы гомеостаза, которые в результате ограничивают их эффективность. Так, натрий­уретическое действие мощных петлевых диуретиков у пациентов с ХСН может уменьшаться, особенно при прогрессировании сердечной недостаточности. Биодоступность этих диуретиков в целом не снижается, но может проявляться потенциальная задержка в их абсорбции при максимальном уровне концентрации препаратов в просвете канальца в восходящей петле Генле. Большинство петлевых диуретиков (кроме торасемида) являются препаратами быстрого действия. Соответственно, после периода натрийуреза концентрация диуретика в плазме и канальцевой жидкости падает ниже диуретического порога. В данной ситуации реабсорбция натрия в почках более не ингибируется и далее следует период антинатрийуреза, или постдиуретической задержки NaCl. Кроме того, снижается реакция почек на эндогенные натрийуретические пептиды по мере прогрессирования ХСН [9].   

Цель настоящей статьи – описание клинического случая использования диуретика торасемида с постепенным высвобождением (Бритомар) для лечения пациентки с тяжелой, рефрактерной к терапии фуросемидом, сердечной недостаточностью.

Клинический случай

Больная С., 1952 г.р., находилась на лечении в урологическом отделении ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России с 14.10.2013 по 28.10.2013 г. с диагнозом: Хронический цистит. Рецидивирующее течение. Гипертоническая болезнь II ст., 3 ст., 4 ст. риска. НК II ФК.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце акта мочеиспускания, периодически – озноб.

Из анамнеза известно, что цистит беспокоит около 3-х лет. Лечение у уролога в поликлинике по месту жительства недостаточно эффективно, в связи с чем для выполнения цистоскопии и биопсии мочевого пузыря направлена в НИИ урологии.

По поводу гипертонической болезни больная была проконсультирована кардиологом в НИИ урологии. Во время осмотра выяснилось, что в последнее время ее беспокоит сильная одышка, которая стала ограничивать физическую активность и возникать при минимальных нагрузках. Дважды за последние 2 нед. одышка возникала ночью. Предъявляет жалобы также на отеки голеней, которые увеличиваются к вечеру. Около 5 лет гипертоническая болезнь с максимальным АД 220/120 мм рт. ст. Во время самоконтроля АД чаще отмечает 170/90 мм рт. ст. Последние 2 года принимает эналаприл по 10 мг 2 р./сут, утром и вечером. По поводу одышки и отеков, которые впервые стали беспокоить около 1 года назад, принимала фуросемид по 20 мг утром натощак 1 или 2 раза в неделю, в зависимости от самочувствия. В последние 3 мес., в связи с нарастающей одышкой и отеками, самостоятельно принимала фуросемид 5 дней в неделю. В момент обострения цистита обратилась к терапевту и рассказала об ухудшении самочувствия. В поликлинике терапевт добавил к терапии спироналактон 25 мг после обеда однократно и перевел на инъекции фуросемида по 40 мг 2 раза в неделю.

Во время осмотра в НИИ урологии больная не отметила эффекта от инъекций фуросемида. С ее слов, диурез оставался прежним, а одышка и отеки голеней не уменьшались. Больная отметила увеличение в весе за последний месяц на 10 кг (ранее вес составлял 68 кг), выраженную одышку при минимальной физической нагрузке и нарастающие отеки голеней. 

Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, равномерно ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 90 уд./мин, АД на левой руке – 170/90 мм рт. ст., на правой – 180/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней – выраженные до колена.

Лабораторные данные: общий анализ крови: гемоглобин – 129 г/л, эритроциты – 4,63х1012, лейкоциты – 8,6х103, СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1030, реакция 5,0, белок и глюкоза отсутствуют, умеренное количество плоского эпителия, лейкоциты – 22–34 в поле зрения, эритроциты – 3–10 в поле зрения, соли мочевой кислоты – умеренное количество.

Биохимия крови: креатинин – 95,6 мкмоль/л, мочевина – 8,27 мммоль/л, глюкоза крови – 4,83 ммоль/л, общий белок – 71,5 г/л, АЛТ – 17, АСТ – 18, NT-proBNP – 2500 пг/мл, BNP – 520 пг/мл, холестерин – 3,8 ммоль/л, ЛПНП – 2,4 ммоль/л, ЛПВП – 1,3 ммоль/л, ТГц – 1,0 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л.

Исследование системы гемостаза: протромбиновое время – 11,9 с, МНО – 1,01, ПТИ – 88,8%, АЧТВ – 28,5 с, фибриноген – 3,7 г/л, тромбиновое время – 18,1 с.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 96 в мин, нормальное направление ЭОС. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

Клиника, одышка при минимальной физической нагрузке, отеки голеней и стоп указывают на то, что у больной недостаточность кровообращения III ФК по NYHA. Клинические данные были подтверждены показателями мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP и BNP. Уровень BNP свыше 400 пг/мл и NT-proBNP свыше 2000 пг/мл свидетельствуют о наличии у больной сердечной недостаточности.

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля обычной пневматизации, легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Диафрагма четкая. Увеличение размеров сердца в поперечнике. Слева и справа в плевральных полостях определяется жидкость до V–VI межреберья. Заключение: двухсторонний гидроторакс. Наличие гидроторакса на рентгенограмме также подтвердило сердечную недостаточность.  

С целью выявления жидкости в брюшной полости провели УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости: печень – размеры не увеличены, правая доля: толщина – 9,4 см, КВР – 15,0 см, левая доля: толщина – 5,4 см. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Сосудистый рисунок обеднен. V. portae – 0,8 см.

Желчевыводящая система. Желчный пузырь: длина – 6,9 см, ширина – 2,7 см, форма – неправильная перетяжка в области дна и шейки. Стенка пузыря однородная, толщиной 1,6 мм. Сегментарные и долевые протоки не расширены. Гепатикохоледох виден на всем протяжении, просвет его однороден. Холедох: диаметр 1,16 см.

Поджелудочная железа. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура железы неоднородная. Эхогенность железы повышена. Головка: толщина – 2,6 см, тело: толщина – 1,3 см, хвост: толщина – 1,7 см.

Селезенка. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы изоэхогенная. Очаговые образования не определяются. Длина – 8,9 см. Ширина – 2,8 см.

Заключение: Перетяжка в области дна и шейки желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

 ЭХО-КГ: ЛЖ не расширен, КСР – 26 мм, КДР – 76 мм, УО – 55 мл, ФВ – 66%, ЛП – 4,0 см, АО – 3,0 см, ПЖ – 2,9 см, не расширен, ПП – 3,0х4,0, ЛА – 27 мм, не расширена, МЖП – 1,2 см, ЗС – 1,3 см, регургитации на клапанах не выявлено. Заключение: атеросклеротическое уплотнение корня аорты, створок аортального клапана. Камеры сердца не расширены. При КДГ патологические потоки не определяются. Глобальная сократимость миокарда в норме. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

По данным ЭХО-КГ мы не получили снижения глобальной сократимости миокарда.

С целью диагностики нарушений ритма сердца мы выполнили ХМ-ЭКГ.

ХМ-ЭКГ: за время мониторирования в течение 23 ч 33 мин регистрируется синусовый ритм с эпизодами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Минимальная и максимальная ЧСС – 53 и 146 уд./ мин. Средняя ЧСС днем – 71 уд./мин, ночью – 73 уд./мин. Наджелудочковых экстрасистол – 583: 15 одиночных, 3 парные, 3 групповые – 1 эпизод пароксизмальной неустойчивой наджелудочковой тахикардии с ЧСС до 182 уд./мин и 2 эпизода пароксизмальной устойчивой наджелудочковой тахикардии продолжительностью 1 мин и 3 мин 13 с и с ЧСС до 147 уд./мин. Желудочковых экстрасистол – 11, поздние одиночные мономорфные. Пауз более 2000 мс нет. Диагностически значимой элевации / депрессии сегмента ST не выявлено. Циркадный индекс – 1,0 (ригидный циркадный профиль ритма). Продолжительность интервала PQ – 150–230 мс. Транзиторная AV-блокада I степени с максимальным удлинением PQ до 230 мс. Продолжительность интервала QT при максимальной ЧСС – 280 мс, при минимальной ЧСС – 455 мс.

Для того чтобы исключить или подтвердить ИБС, больной провели ЭКГ-синхронизированную сцинтиграфию миокарда.

Описание: радионуклидная перфузионная сцинтиграфия миокарда проводилась по протоколу: нагрузка (ВЭМ – 50 ВТ – проба положительная прекращена, не достигая субмаксимальной ЧСС (146 уд./мин). На ЭКГ – частые ЖЭ, в т. ч. 4 эпизода желудочковых куплетов, частые (по типу бигеминии) широкие комплексы QRS, на фоне которых отмечалась депрессия сегмента ST на более чем 1 мм в отведениях I, II, aVL, V5–V6 . Максимальная ЧСС – 120 уд./мин. Максимальное АД – 160/90 мм рт. ст. в покое.

ЛЖ не увеличен в размерах, полость его не расширена. Косвенные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Распределение препарата неравномерное.

При нагрузке отмечается умеренное снижение накопления препарата в области боковой стенки (частично все уровни) с распространением на заднюю стенку, а также в области верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП. В покое достоверный прирост накопления препарата визуализируется по всем указанным отделам.

Заключение: сцинтиграфические признаки умеренных стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области боковой стенки (частично все уровни) с распространением на заднюю стенку, а также в области верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП. Зона ишемии – порядка 20%. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная, ОФВ ЛЖ – 61%. Зон нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. 

Нами было назначено лечение с учетом клиники и данных обследования. Больная получала торасемид (Бритомар) 40 мг утром ежедневно, эплеренон – 100 мг/сут, ацетазоламид – 250 мг по 1 таблетке 3 р./сут 5 дней в течение 2 нед. в стационаре, гидрохлоротиазид – 25 мг утром и бисопролол (Конкор) – 5 мг утром, эналаприл – 10 мг утром.

На фоне терапии в течение первой недели мы отметили уменьшение веса на 7 кг, количество выделенной мочи было на 1,5 л больше выпитой жидкости. Во время осмотра через неделю от начала терапии больная отметила практически полное исчезновение отеков голеней, значительное уменьшение одышки и возможность самостоятельно подниматься по лестнице на второй этаж. Уровень калия крови на фоне приема эплеренона сохранялся 4,9 ммоль/л. Со слов больной, диурез отличался физиологичными позывами к мочеиспусканию и отсутствием немедленных позывов по сравнению с приемом фуросемида.  

Регулярный прием бисопролола (Конкора) привел к нормализации ЧСС на ЭКГ. Данные повторной ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 60 уд./мин. Нормальное направление ЭОС. Мы повторили ХМ-ЭКГ: за время мониторирования в течение 23 ч 33 мин регистрируется синусовый ритм. Минимальная и максимальная ЧСС – 43 и 85 уд./мин соответственно. Средняя ЧСС – днем 55 уд./мин, ночью 43 уд./мин. Наджелудочковых экстрасистол – 345, 15 одиночных, 3 парные, 3 групповые. Желудочковых экстрасистол – 5, поздние одиночные мономорфные. Пауз более 2000 мс нет. Диагностически значимой элевации / депрессии сегмента ST не выявлено. Циркадный индекс – 1,0 (ригидный циркадный профиль ритма). Продолжительность интервала PQ – 150–230 мс. Транзиторная AV- блокада I степени с максимальным удлинением PQ до 230 мс. Продолжительность интервала QT при максимальной ЧСС – 280 мс, при минимальной ЧСС – 455 мс. Отмечается положительная динамика в виде исчезновения пароксизмов наджелудочковой тахикардии и уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в сутки.

Последующую неделю больная принимала торасемид (Бритомар) 20 мг утром ежедневно, эплеренон – 100 мг/сут, гидрохлоротиазид – 25 мг утром, бисопролол (Конкор) – 5 мг утром и эналаприл – 10 мг утром. В этот временной промежуток больной была выполнена цистоскопия с биопсией мочевого пузыря. По данным гистологического исследования: интерстициальный цистит. В этот же временной промежуток отмечено еще снижение веса на 3 кг, а на контрольной рентгенограмме грудной клетки жидкости в плевральных полостях не обнаружено.

Таким образом, на фоне терапии ФК ХСН стал II декомпенсированным. Согласно клиническим рекомендациям, мы выписали больную на терапии торасемидом (Бритомар) 10 мг утром ежедневно, эплереноном – 50 мг/сут, гидрохлоротиазидом – 25 мг утром, бисопрололом (Конкор) – 5 мг утром и эналаприлом – 10 мг утром. Больной также была рекомендована консультация кардиолога по месту жительства. При достижении компенсации II ФК ХСН рекомендовано принимать бисопролол (Конкор) 5 мг утром, торасемид (Бритомар) 5 мг утром ежедневно и эналаприл 10 мг утром ежедневно.

Заключение

Представленный клинический пример наглядно иллюстрирует развитие сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни и нарушения ритма сердца с привычными высокими цифрами АД, без ИБС и с нормальными показателями ФВ ЛЖ на ЭХО-КГ.

Достаточно ярко показана эффективность диуретика торасемида (Бритомар) с медленным высвобождением по сравнению с диуретическим эффектом фуросемида. На фоне приема торасемида (Бритомара) с медленным высвобождением отсутствовали пикообразный диурез и ургентные позывы к мочеиспусканию. Компенсация ХСН была достигнута в короткие сроки при первоначальной неэффективности фуросемида.