Введение
На протяжении последних десятилетий заболеваемость прободной язвой в России колебалась от 11,7 до 25,9 случая на 100 тыс. населения [1]. Прободная язва занимает лидирующее место в структуре летальных осложнений язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), по данным мировой статистики [2, 3]. Связь алкогольного эпизода в анамнезе с возникновением прободной язвы подтверждена многими исследователями и составляет 14,4–64,0% от общего количества перфораций [4–6]. Известным историческим фактом является выполнение Микуличем (Johan Mikulicz) первого ушивания прободной язвы, когда он диагностировал перфорацию путем пункции раздутого живота троакаром и получил из него «воспалительный газ с запахом алкоголя» [7]. Количество операций при этом грозном осложнении держится на уровне 7,5–13,0 на 100 тыс. человек, а послеоперационная летальность уже многие годы составляет 5,0–17,5% [8]. Общепризнана и успешно реализуется в большинстве случаев тенденция к органосохраняющим оперативным пособиям при прободной дуоденальной язве [1, 8]. Поиск оптимального интраоперационного решения устранения перфорации не утратил своей актуальности [8]. Патогенетическое обоснование профилактического отказа от алкоголя пациентов с язвенной болезнью, являющегося фактором риска, также требует дальнейших исследований в этом направлении с целью формирования доказательной базы [1].Цель исследования: определить роль алкогольного эпизода в этиопатогенезе перфоративной язвы ДПК.
Материал и методы
Исследуемую группу составили 12 пациентов, подвергшихся оперативному лечению в хирургическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (Омск) по поводу прободных язв луковицы ДПК в период с апреля 2014 г. по май 2017 г. Мужчин было 10 (83,3%), женщин – 2 (16,7%), возраст – от 28 до 57 лет, средний возраст – 39,33 года (95% ДИ: 34,03–44,63). В течение 2-х часов с момента перфорации поступили 3 (25%) больных, в сроки от 2 до 7 часов – 9 (75%).Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента перфоративной дуоденальной язвы, присутствие алкогольного эпизода в анамнезе заболевания, согласие пациента на включение в исследование.
Язвенный анамнез от 2 до 6 лет имели 8 (66,7%) пациентов, у остальных 4-х (33,3%) – ранее отсутствовали жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.
О количестве принятого алкоголя можно было судить только со слов самих пациентов, оно составило от 0,5 литра пива до 1 литра водки. Наиболее достоверным является определение количества этанола в венозной крови (1 промилле равен 1 мл чистого этилового спирта в 1000 мл крови и обозначается знаком ‰). Количество этанола в венозной крови определялось стандартным методом газовой хроматографии.
Оперативное вмешательство всем 12 пациентам произведено в объеме верхне-срединной лапаротомии, иссечения язвы с прободным отверстием (с последующим гистологическим исследованием) и дуоденопластики двухуровневым непрерывным швом, санации и дренирования брюшной полости. Показанием к избранному объему вмешательства, согласно национальным клиническим рекомендациям [1], явились невозможность ушивания прободной язвы из-за выраженной рубцово-инфильтративной деформации луковицы ДПК, прорезывание нитей при ушивании, подозрение на «зеркальные» язвы.
Исследование иссеченной язвы проводилось микроскопически на базе патологоанатомического отделения БУЗОО МСЧ № 9 с окрашиванием морфологических срезов гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование и фотопротоколирование выявленных изменений произведены с помощью микроскопа ЛОМО ЕС «Бимам-13» с увеличением ×10, ×20, ×40, оснащенного цифровой камерой Сanon EOS 550D. При микроскопии оценивали состояние сосудистых стенок и признаки стенозирования просвета, выраженность дистрофических изменений нервных сплетений, инфильтративно-деструктивные изменения мышечных волокон в зоне язвенного поражения, а также наличие микротромбоза сосудистого русла.
При иссечении прободной язвы применен способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы ДПК (регистрация заявки РФ № 2017128227 от 07.08.2017). Способ реализовался следующим образом: поперечно рассекали переднюю стенку луковицы ДПК через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации (рис. 1а).
Мобилизовали ДПК по Кохеру. Производили иссечение язвенного дефекта орально и аборально, под визуальным контролем до границы периульценарного отека (рис. 1б). Накладывали непрерывный обвивной вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов (викрил, ПГА 3/0) в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делали на краниальном углу образованной кишечной раны, завязывали первый узел-фиксатор, восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывали 4–5 стежков непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникая в просвет кишки, последний стежок выполняли на каудальном углу образованной кишечной раны, нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-фиксатор (рис. 1в). Далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружали последнюю челночным серо-серозным швом (рис. 1г), затягивали до соприкосновения тканей и связывали конец нити с нитью первого узла-фиксатора (рис. 1д). После завершения дуоденопластики и санации брюшной полости производили дренирование (в зависимости от распространенности перитонита) и послойное ушивание стенок брюшной полости. Лечение в раннем послеоперационном периоде выполнялось всем пациентам однотипно и включало антисекреторную и эрадикационную фармакотерапию.
Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, среднее арифметическое переменных определялось с учетом 95% доверительного интервала.
Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 на операционной платформе Windows XP.
Результаты исследования
Концентрация этанола в крови больных при поступлении в стационар представлена в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что наиболее часто (91,7%) концентрация этанола в крови больных при поступлении соответствовала легкой и средней степени опьянения.
Результаты морфологического исследования в 100% (n=12) выявили: воспалительно-дистрофические изменения стенки сосудистого русла в области язвенного поражения (рис. 2), воспалительный эндоневральный отек и дегенерацию межмышечных нервных сплетений (рис. 3), деструктивные изменения мышечной оболочки в краях перфоративной язвы (рис. 4).
Наличие тромбированных интрамуральных сосудов в области перфорации выявлено при морфологическом исследовании также в 100% (n=12) случаев (рис. 5).
Средняя длительность операции составила 79,6 мин (от 55 до 110) (95% ДИ: 69,5; 89,8); средняя длительность стационарного лечения – 10,8 койко-дня (от 10 до 14) (95% ДИ: 10,0; 11,6). Послеоперационных осложнений и смертельных исходов не наблюдалось.
Обсуждение
Прободная дуоденальная язва – это патологическое состояние, обусловленное внезапно возникшим сквозным дефектом в стенке кишки, характеризующееся яркой клинической картиной с прогрессирующим эндотоксикозом и развитием полиорганной дисфункции на фоне перитонита. Наиболее часто перфорация возникает внезапно с ярким проявлением клинической симптоматики, что не соответствует представлению о хронически прогрессирующей деструкции кишечной стенки на фоне язвенного поражения, которая реализуется в виде пенетрации с образованием рубцово-спаечной мантии. Для дальнейшего рассмотрения патогенеза перфоративных язв предлагаем дополнить существующие классификации в виде разделения на перфорации на фоне нарушения эвакуации (формирующийся стеноз) и перфорации без нарушения эвакуаторной функции кишки. Первые наиболее часто являются исходом гигантских язв, где перфорации предшествует пенетрация, интраоперационный вид перфоративных отверстий чаще имеет щелевидную форму. Вторые и наиболее часто встречаемые перфорации образуются без предшествующей пенетрации, перфоративное отверстие имеет круглую или овальную форму. Механизм возникновения перфоративной язвы на фоне хронической пенетрирующей язвы детально освещен в работах В.И. Оноприева. «В язвенном сегменте луковицы формируют стенотический псевдопривратник за счет реактивного стойкого спазма циркулярной мускулатуры заинтересованного сегмента. Нарушение интрамуральной микроциркуляции сегмента ведет к появлению инфильтративного компонента стеноза и снижению защитных свойств дуоденальной слизистой. Наиболее неблагоприятные условия создаются на передней стенке в зоне кровораздела луковичных сосудов. Внезапное возникновение внутрипросветной гипертензии приводит к развитию острой деструкции стенки луковицы, завершающейся перфорацией [9].Патогенез перфорации без нарушения эвакуаторной функции кишки следует рассматривать с позиции гипотезы острого микротромбоза при прободной язве (рис. 6).
В 1876 г. немецкий патологоанатом Рудольф Вирхов предложил универсальную теорию, объясняющую возникновение тромба в просвете сосудов. Триада Вирхова объединяет повреждение интимы сосудистой стенки, изменение скорости кровотока и изменение реологических свойств крови. При возникновении круглого сквозного отверстия в дне язвенного кратера присутствуют все факторы триады Вирхова: 1) ангиосклероневротическое поражение сосудистого русла на фоне существующего воспалительного процесса (см. рис. 2–4); 2) изменение скорости кровотока в просвете интрамуральных сосудов, связанное с функциональной нагрузкой (употребление алкоголя, острой пищи; известно, что прободению наиболее часто предшествует обильное застолье); 3) локальное изменение реологии крови связано с воздействием алкоголя непосредственно на красные кровяные тельца в наименее защищенных сосудах, расположенных в области дна язвенного дефекта.
Результатом исследования явилось морфологичеcкое подтверждение концепции острого микротромбоза в возникновении прободной язвы (см. рис. 5).
Предложенный способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы ДПК в отличие от существующих способов имеет следующие преимущества:
1) поперечное рассечение передней стенки луковицы ДПК уменьшает вероятность повреждения интрамуральных сосудов стенки кишки, которые проходят перпендикулярно к оси кишки;
2) рассечение передней стенки луковицы ДПК через центр перфоративного отверстия позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой, произвести адекватное иссечение язвенного дефекта, что исключает вероятность повреждения пилоруса;
3) использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки, снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок, позволяет равномерно распределить нагрузку по всей линии шва и, следовательно, повышает механическую прочность места ушивания.
Средняя продолжительность операции 79,6 мин и длительность стационарного лечения 10,8 койко-дня не превышают сроков описанного объема оперативного вмешательства, представленных в литературе [8].
Отсутствие послеоперационных осложнений и летальности свидетельствует о надежности и воспроизводимости предложенного способа радикальной дуоденопластики.
Заключение
Алкогольный эпизод независимо от количества потребленного спиртного запускает каскад патологических реакций, исходом которых становятся острый микротромбоз измененных сосудов кишечной стенки, острая ишемия и некроз пораженного сегмента с образованием сквозного дефекта в области дна язвенного кратера.Предложенный способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки является воспроизводимым и может быть рекомендован к применению в клинической практике.
