Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,475*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №2(II) от 28.05.2018 стр. 64-68
Рубрика: Хирургия
В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов. Ведущим ограничением в выборе антибактериальных препаратов в настоящее время является широкое распространение полирезистентных микроорганизмов. Это значительно сужает выбор как системных, так и местных препаратов эмпирической антибактериальной терапии ран. В настоящее время в целях профилактики прогрессирования раневой инфекции находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. 
К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран, можно отнести сульфаниламид (Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Местная терапия инфицированных ран должна базироваться на этиологических и анамнестических характеристиках раны, фазе раневого процесса и объеме поражения. Местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

Ключевые слова: раны, антибактериальная терапия, полирезистентность, местное применение антибиотиков, сульфаниламид.

Для цитирования: Левчук И.П., Костюченко М.В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. 2018. №2(II). С. 64-68
Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies
Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The article deals with modern problems of antibiotic therapy of the wounds of various etiologies, possibilities and limitations of the use of topical antibiotics. Currently, the main limitation in the choice of antibacterial drugs is the widespread use 
of multiresistant microorganisms. This fact significantly reduces the choice of both systemic and topical drugs for empirical antibiotic therapy of wounds. At present, topical antibiotics are often used to prevent the progression of wound infection, which often allows to avoid systemic side effects. Topical antibacterial preparations most actively used for outpatient management of wounds can be attributed to a sulfanilamide (Ranavexim), sulfatides silver, neomycin with bacitracin. Topical therapy 
of wounds should be based on etiological and anamnestic characteristics of the wound, phase of the wound process and the extent of the lesion. Topical use of antibacterial drugs (e. g. sulfanilamide) is possible with small lesions without an active infectious process in the wound (such as abrasions, scratches, small cuts and burns).

Key words: wounds, antibacterial therapy, multidrug resistance, topical application of antibiotics, sulfanilamide.
For citation: Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 64–69.

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов

Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии
    Все раны, полученные в нестерильных условиях, являются инфицированными, рост бактериальной флоры в ране провоцирует развитие воспалительного процесса, сопровождающегося повышением местной температуры, гиперемией, болью и нарушением функции части тела, на которой находится рана. Частота развития инфекционных осложнений остается весьма значительной и достигает в целом 45%. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений раны, загрязненные землей, с нарушением кровоснабжения в области непосредственно самого повреждения или всей части тела, огнестрельные и минно-взрывные раны, укусы животных и человека. В зависимости от вида повреждения и условий окружающей среды в раны могут попадать различные микроорганизмы: резидентные — постоянно живущие и размножающиеся на коже (преимущественно коагулазонегативные кокки, например Staphylococcus epidermidis, S. aureus, и дифтeроиды, например Corinebacterium spp., реже — грамотрицательные бактерии), и транзиторные — в норме отсутствующие и попадающие на кожу после контакта с контаминированными объектами окружающей среды и больными людьми. В зависимости от области тела (голова, конечности, перианальная область и т. д.) спектр резидентной микрофлоры может быть различным. Транзиторная флора 
также неодинакова по составу, который зависит от характера раны, этиологии, окружающей среды и может быть представлен различными инфекционно-опасными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S. aureus, вирусами и грибами, Candida albicans, ротавирусами и др.). При повреждении кожи транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В большинстве случаев инфицирование обусловливается микробными ассоциациями. Так, укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек — до 30–50%, человека — 70–80% [1–3].
   
Полная версия статьи доступна только зарегистрированным пользователям


Из-за изменения гистохимических параметров тканей в результате повреждения и разрушения защитной барьерной функции кожи даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной выраженных воспалительных, гнойных процессов. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможный микробный спектр раны (табл.1).
Таблица 1. Этиология и микробный спектр ран

    Антибактериальная терапия

    В настоящее время внебольничные штаммы остаются чувствительными к большому числу антибиотиков, в т. ч. β-лактамам. До конца 1990-х годов метициллин-резистентные микроорганизмы (MRSA) были исключительно внутрибольничной проблемой с преимущественным распространением в Европе. Однако в настоящее время имеются сведения и о внебольничных резервуарах полирезистентного стафилококка зоонозного происхождения, который составляет в общей массе до 50% и более на юге Европы и 10–25% в Центральной Европе и Великобритании [14]. В России в амбулаторных условиях частота встречаемости MRSA не превышает 3,8%, однако в условиях стационара частота встречаемости этих микроорганизмов, а также устойчивых к цефалоспоринам грамотрицательных E. coli и Klebsiella spp. достигает 60,4–84,9%. При выявлении высокого риска инфицированности MRSA-штаммами необходимо включить анти-MRSA-препарат в схему лечения [6–7].
    В целях профилактики прогрессирования раневой инфекции в настоящее время находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. Системной антибактериальной терапии не требуется при очагах менее 5 см после адекватной хирургической обработки [6].
    В случае обширных раневых дефектов, клинических проявлений инфекции, включая системные признаки воспаления (повышение температуры тела >38° С или снижение <36° С; лейкоцитоз >12×109/л или лейкопения <4×109/л; тахикардия >90 уд./мин; одышка >24 дыханий/мин), иммунодефицитного состояния необходимо системное применение антибиотиков [7]. Местные лекарственные формы с антибактериальным компонентом при этом также находят место в протоколах лечения.
    Активно применяющиеся в настоящее время антибактериальные препараты, при кажущемся на первый взгляд многообразии, с учетом современной концепции лечения инфицированных ран и требований, предъявляемых к подобным препаратам, имеют существенные ограничения. Спектр действия большей части широко известных препаратов значительно сузился для стационарного применения в связи с полирезистентностью микроорганизмов (табл. 2) и ограничением из-за побочных эффектов при больших раневых поверхностях (табл. 3).
Таблица 2. Характеристика антибактериальных препаратов для наружного применения
Таблица 3. Показания, побочные эффекты и ограничения для антибактериальных препаратов для наружного применения
    Многие местно применяемые антибактериальные препараты имеют достаточно жесткие ограничения для стационарного применения в связи с резистентностью микрофлоры, а также по площади раневой поверхности из-за активного всасывания и токсичности при попадании в системный кровоток [20]. К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран с целью профилактики развития раневой инфекции, можно отнести сульфаниламид, сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином, при риске негоспитальных устойчивых штаммов — мупироцин и фузидовую кислоту. Сульфаниламид не потерял актуальности и характеризуется противомикробным действием по отношению к негоспитальным штаммам грамположительных и грамотрицательных кокков, E. coli, Shigella spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pestis, а также Chlamydia spp., Actinomyces spp., Toxoplasma gondii и некоторым другим бактериям при ранах и ожогах, полученных в результате несчастных случаев и в чрезвычайных ситуациях [15–16, 21].
    Применяя местные антибактериальные препараты, которые непосредственно контактируют с раной, необходимо учитывать их форму выпуска и состав вспомогательных веществ, соотнося их с фазами раневого процесса.
    В первой фазе раневого процесса рекомендуются для местного применения препараты на водорастворимой основе с сульфаниламидом [6]. Сульфаниламид в виде порошка для местного применения (Ранавексим в банке с дозатором) поглощает раневой экссудат, не травмирует ткани раневой поверхности, препятствует развитию микрофлоры в ране и вторичному инфицированию [21, 22]. При использовании лекарственной формы в упаковке с дозатором легко контролируются дозировка лекарственного вещества и равномерность нанесения порошка без контакта с раневой поверхностью, что уменьшает риск побочных эффектов. При глубоких ранениях в полость раны вносят 5–15 г порошка для наружного применения (Ранавексим), при этом максимальная суточная доза для взрослых составляет 15 г, для детей старше 3-х лет — 300 мг, при местном применении в виде порошка (непосредственном нанесении на раневую поверхность) препарат не обладает раздражающим ткани действием [15, 21, 23].
    Во второй фазе раневого процесса следует отдавать преимущество формам, не наносящим ущерба грануляциям.
    Учитывая мультирезистентность микроорганизмов, в настоящее время эмпирические схемы антибактериальной терапии претерпевают значительные изменения. Давно известные и широко используемые антибиотики остаются, как правило, препаратами выбора лишь для ведения небольших ран в амбулаторных условиях у пациентов с низким риском инфицирования MRSA и другими устойчивыми штаммами. Раны, требующие хирургического лечения в условиях стационара, автоматически переводят пациентов в группу риска, и выбор препарата меняется. При этом антибактериальный спектр применяемого препарата должен включать возможных возбудителей с учетом этиологических и анамнестических характеристик раны.

    Заключение

    Таким образом, при назначении антибактериальной терапии ран необходимо учитывать этиологию и обстоятельства, при которых было получено повреждение, возможный спектр возбудителей, лечение амбулаторное или стационарное, риск инфицирования резистентной микрофлорой, особенности хирургического лечения раны и фазу раневого процесса. При этом, несмотря на широкое использование местных форм антибактериальных препаратов, в настоящее время отсутствуют четкие стандартизированные подходы относительно фаз раневого процесса. Только местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида в форме порошка для наружного применения — Ранавексима) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги). При глубоких и обширных раневых дефектах после хирургической обработки применяется системная антибактериальная терапия, дополняемая при необходимости местными лекарственными формами.
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?
Литература
1. Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран // Хирургия. 2011. № 4. С.51–59 [Blatun L. A. Mestnoe medikamentoznoe lechenie ran // Hirurgija. 2011. № 4. S.51–59 (in Russian)].
2. Митрофанов В. Н., Гординская Н. А. Фенотип антибиотикорезистентности возбудителей перипротезной инфекции как основа выбора рационального антимикробного лечения // Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С.72–75 [Mitrofanov V.N., Gordinskaja N. A. Fenotip antibiotikorezistentnosti vozbuditelej periproteznoj infekcii kak osnova vybora racional’nogo antimikrobnogo lechenija // Medicinskij al’manah. 2017. № 4 (49). S.72–75 (in Russian)].
3. Привольнев В. В., Забросаев В. С., Даниленков Н. В. Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2015. № 3. С.85–91 [Privol’nev V.V., Zabrosaev V. S., Danilenkov N. V. Preparaty serebra v mestnom lechenii inficirovannyh ran // Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2015. № 3. S.85–91 (in Russian)].
4. Гайдуль К. В., Муконин А. А. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и атибактериальная терапия. АБОЛмед. 2005 [Gajdul’ K.V., Mukonin A. A. Ranevaja infekcija. Jetiologija, diagnostika i atibakterial’naja terapija. ABOLmed. 2005 (in Russian)].
5. Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М.: Медицина. 1975 [Mel’nikova V. M. Himioterapija ranevoj infekcii v travmatologii i ortopedii. M.: Medicina. 1975 (in Russian)].
6. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. М., 2015. 110 с. [Hirurgicheskie infekcii kozhi i mjagkih tkanej: Rossijskie nacional’nye rekomendacii. M., 2015. 110 s. (in Russian)].
7. Голуб А. В., Привольнев В. В. Системная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: что должен знать каждый хирург? // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2014. № 3–4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-antibakterialnaya-terapiya-hirurgicheskih-infektsiy-kozhi-i-myagkih-tkaney-v-ambulatornyh-usloviyah-chto-dolzhen-znat [Golub A.V., Privol’nev V. V. Sistemnaja antibakterial’naja terapija hirurgicheskih infekcij kozhi i mjagkih tkanej v ambulatornyh uslovijah: chto dolzhen znat’ kazhdyj hirurg? // Stacionarozameshhajushhie tehnologii: Ambulatornaja hirurgija. 2014. № 3–4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-antibakterialnaya-terapiya-hirurgicheskih-infektsiy-kozhi-i-myagkih-tkaney-v-ambulatornyh-usloviyah-chto-dolzhen-znat (in Russian)].
8. Janda J., Abbott S., Brenden R. Overview of the etiology of wound infections with particular emphasis on community-acquired illness // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997. Vol. 16. P.189–201.
9. Савельев В. С. и др. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации. М., 2009 [Savel’ev V.S. i dr. Hirurgicheskie infekcii kozhi i mjagkih tkanej: Rossijskie nacional’nye rekomendacii. M., 2009 (in Russian)].
10. Страчунский Л. С., Беденков А. В. Антибактериальная терапия укушенных ран у детей // Детский доктор. 2000. № 4. С.32–33 [Strachunskij L.S., Bedenkov A. V. Antibakterial’naja terapija ukushennyh ran u detej // Detskij doktor. 2000. № 4. S.32–33 (in Russian)].
11. Talan D., Citron D., Abrahamian F. et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites // N Engl J Med. 1999. Vol. 340 (2). P.85.
12. Talan D. A., Abrahamian F. A., Moran G. J. et al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites presenting to an Emergency Department // Clin Infect Dis. 2003. Vol. 37. P 1481–1489.
13. Cuny C., Friedrich A., Kozytska S. et al. Emergence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in different animal species // Int. J. Med. Microbiol. 2010. Vol. 300. P.109–117.
14. Демиховская Е. В. MRSA — знаменитый и неизвестный Метициллин- резистентный S.aureus: механизмы резистентности, лабораторная диагностика, клиника и эпидемиология // Болезни и антибиотики. 2012. № 2 (7). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/34693 [Demihovskaja E.V. MRSA — znamenityj i neizvestnyj Meticillin- rezistentnyj S.aureus: mehanizmy rezistentnosti, laboratornaja diagnostika, klinika i jepidemiologija // Bolezni i antibiotiki. 2012. № 2 (7). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/34693 (in Russian)].
15. Интернет-ресурс: Ранавексим (Ranaveksim) инструкция по применению-https://www.vidal.ru/drugs/ranaveksim [Internet-resurs: Ranaveksim (Ranaveksim) instrukcija po primeneniju-https://www.vidal.ru/drugs/ranaveksim (in Russian)].
16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001–07.html [Prakticheskoe rukovodstvo po antiinfekcionnoj himioterapii / Pod red. L. S. Strachunskogo, Ju.B. Belousova, S. N. Kozlova. URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001–07.html (in Russian)].
17. Atiyeh S. et al. Effect of silver on burn wound infection control and healing: review of the literature // Burns. 2007. Vol. 33 (2). P.139–148.
18. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М. 2014 [Mashkovskij M. D. Lekarstvennye sredstva. M. 2014 (in Russian)].
19. Фармакология / Под. ред. Ю. Ф. Крылова, В. М. Бобырева. М., 1999. https://www.rlsnet.ru/books_book_id_4.html [Farmakologija / Pod. red. Ju.F. Krylova, V. M. Bobyreva. M., 1999. https://www.rlsnet.ru/books_book_id_4.html (in Russian)].
20. Левчук И. П., Костюченко М. В., Назаров А. П. Профилактика раневых инфекций при ограниченных повреждениях кожи // Consilium Medicum. 2017. № 7 (2). С.19–22 [Levchuk I.P., Kostjuchenko M. V., Nazarov A. P. Profilaktika ranevyh infekcij pri ogranichennyh povrezhdenijah kozhi // Consilium Medicum. 2017. № 7 (2). S.19–22 (in Russian)].
21. Грабарская Е. А., Данилевская Н. В., Дельцов А. А., Правда А. А. Изучение ранозаживляющей активности новой многокомпонентной мази // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. 2015. № 3. С.48–50 [Grabarskaja E.A., Danilevskaja N. V., Del’cov A.A., Pravda A. A. Izuchenie ranozazhivljajushhej aktivnosti novoj mnogokomponentnoj mazi // Rossijskij veterinarnyj zhurnal. Melkie domashnie i dikie zhivotnye. 2015. № 3. S.48–50 (in Russian)].
22. Бутко Я. А. Фармакокоррекция раневого процесса // Здравоохранение. 2007. № 15 [Butko Ja.A. Farmakokorrekcija ranevogo processa // Zdravoohranenie. 2007. № 15 (in Russian)].
23. Интернет-ресурс: Ранавексим. Инструкция по применению. https://avexima.ru/medicines/ranaveksim/ [Internet-resurs: Ranaveksim. Instrukcija po primeneniju. https://avexima.ru/medicines/ranaveksim/ (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?