Принято считать, что при сахарном диабете существенно нарушается процесс заживления ран, а образующиеся трофические язвы различного генеза трудно поддаются лечению. Существующие различные взгляды на патогенез торможения фазности раневого процесса не отражают истинной картины патологического процесса.
В клинико-экспериментальных условиях на уровне клетки нами раскрыт механизм удлинения фаз воспаления, регенерации, образования рубца и эпителизации [3,4,5].
При сахарном диабете в результате инсулиновой недостаточности развивается внутриклеточный метаболический ацидоз, дисбаланс макро- и микроэлементов, белкового состава крови, гиперкоагуляция, снижен клеточный и гуморальный иммунитет. Это состояние наблюдается на фоне гиперкоагуляции крови и микроангиопатии.
Обнаруженные нами сдвиги гомеостаза извращают раневой процесс, удлиняя сроки и фазы заживления ран, как первичным, так и вторичным натяжением даже при адекватной инсулинотерапии (на 2 и более недель).
При недостаточной компенсации сахарного диабета эти сроки отодвигаются на более длительное время, а язвы различного генеза могут заживать неделями и месяцами.
Нами установлено, что в первой фазе раневого процесса – стадии воспаления удлиняются сроки резорбции и отторжения некротических тканей в ране, длительное время наблюдается отек и стойкая нейтрофильная инфильтрация стенок и дна раны или язвы (на 7–9 дней).
Во второй фазе – стадии регенерации затягивается процесс образования аргирофильных и коллагеновых волокон, торможение пролиферации фибробластов и созревание грануляционной ткани. Кроме того, уменьшается продукция кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты, замедляется процесс превращения полибластов и эпителиальных клеток в фибробласты, снижается синтез РНК и ДНК (10–12 дней).
В третьей фазе раневого процесса – стадии рубцевания и эпителизации длительное время (10–12 дней) раневой дефект заполнен незрелой соединительной тканью, эпителизация идет медленно с краев. Образуется широкий рубец, он лишен придатков кожи и эластических волокон. [3]
Указанные расстройства в первую очередь связаны с метаболическим ацидозом, т.к. известно, что все фермантативные и окислительные процессы в клетке, расщепление и синтез белка, связывание и отдача кислорода возможны только при постоянстве рН среды (около 7,4). На это указывают и обнаруженные кетоновые тела в раневом эксудате [8].
Следует подчеркнуть, что чем тяжелее сахарный диабет, тем продолжительнее фазы раневого процесса [5,6,7,9].
Для ускорения процесса заживления ран и трофических язв мягких тканей у больных сахарным диабетом используются антибиотики и ферменты, различные мази на водорастворимой основе, антисептики, физиотерапевтические методы и т.п. [6,9]. Тем не менее результаты местного лечения даже в условиях стационара не всегда удовлетворяют и больных, и врача. Материальные же затраты при этом весьма велики.
Особое место в лечении трофических язв занимают органотерапевтические вещества, сходные с макромолекулами организма. Это вещества мукополисахаридной природы, способные взаимодействовать с клеточной мембраной и белками гидрофобного типа. Таким свойством обладает гиалуроновая кислота. Сочетание ее с цинком позволило компании “Гедеон Рихтер” создать препарат Куриозин, который мы и использовали для терапевтической цели у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими язвами различного генеза, у которых нами четко установлен дефицит гиалуроновой кислоты в клетках организма (ран) [3, 5].
Обследовано 30 больных, страдающих сахарным диабетом в сочетании с трофическими, варикозными и артериальными язвами нижних конечностей. Выделены три группы по 10 человек.
В контрольной – для лечения использовалась водорастворимая мазь – левомеколь. У остальных больных – 0,2% раствор Куриозина фирмы “Гедеон-Рихтер”, который применялся после очищения язв от некротических масс в виде повязок.
По тяжести течения и длительности сахарного диабета, возрастному цензу, полу, длительности язвенного процесса больные распределены равномерно во всех трех группах.
В исследовании участвовали 19 мужчин и 11 женщин в возрасте - от 65 до 81 года. Сахарный диабет легкой степени отмечен у 7, средней тяжести у 23. Давность колебалась от 1,5 до 12 лет. Практически язвы существовали от 4 месяцев до 1,5 лет. Площадь язвенной поверхности составляла от 3,5 до 8 см. Обследование проводилось комплексно, согласно программе фирмы “Гедеон-Рихтер”.
Состояние красной крови и лейкоцитов, уровня глюкозы, измерение площади язвенного дефекта, бактериальная обсемененность и состав микрофлоры и цитограммы раневого процесса выполнялись по общепринятым методикам.
Исключение составлял лишь метод определения количества микробных тел в ране. Исходя из принципа, что у больных сахарным диабетом раны и язвы заживают медленно и упорно, а геронтологические больные отказывались от иссечения кусочка ткани из дна и краев язвы, мы применили методику определения количества бактерий не на 1 гр ткани, а на 1 см2 раневой поверхности, по способу, разработанному в Институте хирургии им. А.В. Вишневского [2].
В процессе комплексного обследования больных были получены данные, позволившие сделать определенные оптимистические выводы о проведенном лечении трофических язв.
На фоне общей коррегирующей терапии лечение трофических язв 0,2% раствором Куриозина начинали через 3–5 дней после очищения дна и краев от некротических масс. Бактериальный состав поверхности трофических язв не отличался широким диапазоном. В 85% случаев высевался золотистый стафилококк, устойчивый к различным антибиотикам широкого спектра действия (антибиотики 3–4 поколения). Количество бактериальных тел (б/т) на 1 см2 во всех 3 группах больных указывало на высокую степень инфицирования трофических язв, не заживающих месяцами, часто рецидивирующих.
Динамика обсемененности трофических язв бактериями через 10 и 20 дней лечения представлены в таблице 1.
У контрольной группы больных, на 10 сутки у которых использовали для лечения трофических язв левомеколь, количество бактерий на 1 см2 поверхности колебалось от 169 до 10500 (в среднем 2400 ±98,5 б/т).
У больных с варикозными язвами, леченными раствором куриозина, средняя обсемененность составляла 2171 ±171, 2, а у пациентов с артериальными язвами (при обсемененности на 1 см2 – 2443 ±171,2) к 20 суткам обсемененность язв уменьшалась в 10–12 раз, что указывает на определенный бактерицидный эффект Куриозина.
Цитологические отпечатки трофических язв у всех трех групп указывали на преобладание в течение первых 10 дней лечения гнойно-некротического процесса. Первая фаза раневого процесса (воспаление) была существенно длиннее по сравнению со здоровыми, не страдавшими сахарным диабетом. Это подтверждали и наши предыдущие исследования [3,4]. Это проявлялось в уменьшении раневого отделяемого, дно и края начинали выполняться вначале бледными, а затем сочными грануляциями. Бактериальная флора уменьшалась до 160–40 микробных тел, тип цитологической картины был регенеративный за счет появления соединительно-тканных клеток и уменьшения лейкоцитов. Несколько уменьшалась воспалительная отечность окружающих язву тканей. При надавливании на кожу уменьшалась болезненность, больные становились спокойными, улучшался психологический контакт с окружающими. К 20 дню лечения четко отмечена краевая эпителизация язвы, дно полностью выполнялось сочными грануляциями, она уменьшалась в размерах. В то же время в контрольной группе больных, у которых применялся левомеколь, заживление (грануляции и эпителизация) язв удлинялось.
У больных сахарным диабетом, страдавших артериальными язвами нижних конечностей, подготовительный процесс к назначению Куриозина был довольно длительным (12–15 дней). Для этой цели использовали лизирующие ферменты (химотрипсин), ультразвуковую каветацию некротической язвы, левомеколевую мазь. Иногда приходилось выполнять некрэкотомию, ампутацию пальцев или фрагментов стопы.
Пожилой возраст, макро- и микронгиопатии, нейропатии, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания существенно изменяли трофику тканей и уменьшали процесс фагоцитоза и образования грануляций.
К исходу 10–12 дня, когда появлялись первые признаки воспаления и отдельные островки бледных грануляций, были назначены повязки с 0,2% раствором Куриозина (1-2 капли на 1 см2 раневой поверхности). Цитологическая картина носила воспалительный и воспалительно-регенеративный характер на протяжении более двух недель применения препарата. При этом фагоцитоз микрофлоры был четко выражен, а в ряде макрофагов еще отмечалось скопление отдельных кокков, при нейтрофильном лейкоцитозе. Отмечалась и активная пролиферация соединительнотканных клеток.
У контрольной группы больных, где не использовался Куриозин, первая и вторая фазы раневого процесса на 4-6 дней были длиннее по сравнению с больными, получавшими повязки с Куриозином.
При артериальных трофических язвах окружающая кожа была бледная, холодная на ощупь, атрофичная, артериальная пульсация на стопах отсутствовала. Часто эти больные пользовались костылями или коляской.
При поступлении в стационар у большинства наших пациентов была выражена отечность голени и стоп, так как из-за сильных болей они спали сидя. После проведенного лечения к 20 дню отечность и боль уменьшались, больные становились спокойнее, стали спать в горизонтальном положении.
Таким образом, комплексная корригирующая терапия (инсулин, пентоксифиллин, реаполиглюкин и др.) совместно с местным применением раствора Куриозина ускоряет процесс очищения и заживления трофических артериальных язв на 6–7 дней по сравнению с контрольной группой пациентов.
Интерес представляет и динамика изменения площади трофических язв у анализируемых больных (рис.1).
Рис. 1. Изменение площади раневой поверхности трофических язв, леченных Куриозином у больных сахарным диабетом
Из представленного графика следует, во-первых, что исходная площадь раневой поверхности и у контрольной группы, и у больных с язвами артериального генеза, была близка по своей величине: соответственно 49,4±3,2 мм и 42,5±2,7 мм. У больных с варикозными язвами, у которых заболевание длится годами с частыми обострениями, средняя величина трофических язв была на треть больше (62,7±5,3 мм); концентрического сокращения варикозных язв почти не происходило из-за фиброзной трансформации подкожной клетчатки.Во-вторых, артериальные язвы в сочетании с сахарным диабетом из-за частого тромбоза микроциркулярного русла и клеточного ацидоза очень трудно поддаются местному лечению. Некроз краев и дна раны, нередко выстланной сухожильными образованиями, требуют упорного и терпеливого взаимоотношения врач – больной.
В-третьих, в отличие от варикозных язв на почве посттромбофлебического синдрома, артериальные язвы под влиянием 0,2% раствора Куриозина способны к концентрическому сокращению. Аутодермопластика у этом случае малоэффективна, так как трансплантант некротизируется из-за нарушенного периферического кровотока. Но, как было отмечено выше, трофические язвы при лечении Куриозином заживают быстрее на неделю и более по сравнению с контролем.
Все вышеизложенное позволяет сделать заключение о том, что гиалуронат цинка (Куриозин) обладает нормализующим и ускоряющим эффектом образования грануляционной ткани и эпителизации трофических язв у геронтологических больных, страдающих сахарным диабетом.
В поджелудочной железе и других клетках организма имеется дефицит гиалуроновой кислоты и микроэлемента цинка [4,5]. Это является одной из многих причин нарушения процесса регенерации при сахарном диабете. Необходимо отметить, что Куриозин обладает легким обезболивающим свойством при варикозных и артериальных язвах. Препарат очень удобен в применении и в стационаре, и вне его стен.
Использованный нами препарат может быть рекомендован для лечения трофических язв различного генеза на фоне сахарного диабета. При больших язвах площадью более 6–8 см Куриозин можно с хорошим эффектом использовать для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике.
Подтверждением тому являются данные о заживлении к 20 дню лечения 0,2% раствором Куриозина 20% язв артериального, у 40% – венозного генеза и 10% – у контрольной группы больных, страдающих сахарным диабетом.
Выводы
1. Инсулиновая недостаточность, нарушая трофическую функцию организма, существенно замедляет сроки заживления трофических язв различного генеза.
2. В основе нарушения фазности раневого процесса лежат расстройства капиллярного кровообращения (макро- и микроангиопатий) и гиперкоагуляция, тканевой метаболический ацидоз, белковый, электролитный и микроэлементарный дисбаланс, сниженный гуморальный и клеточный иммунитет.
3. Использование 0,2% раствора Куриозина, в основе которого лежат соединения гиалуроновой кислоты и цинка (а этими компонентами бедны ткани и клетки у больных сахарным диабетом) является хорошим патогенетическим средством стимуляции заживления трофических варикозных и артериальных язв при этой эндокринологической патологии.
4. Активно влияя на регенерацию и эпителизацию, сокращая сроки лечения на 10–12 дней, 0,2% раствор Куриозина может эффективно использоваться для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике при больших площадях раневой поверхности.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Гиалуронат цинка –
Куриозин (торговое название)
(Gedeon Richter)
1. Гостищев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоартропатия – основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. В книге: раны и раневая инфекция. Международная конферен., 1993; II часть, 333–5.
2. Кузин М.И., Колкер И.И., Костюченок Б.М. Бактериологическая диагностика раневой инфекции. М., 1984; 22.
3. Кулешов Е.В., Шехтер А.Б. Гистохимическое изучение регенерации ран при сахарном диабете. Архив патологии, 1972; 2: 53–6.
4. Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. К. “Здоровье”, 1990; 180.
5. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. М., “Воскресенье”, 1996; 214.
6. Mc Murry J.F. Wound healing with diabetes mellitus. Surgeri Clin. North America, 1984; 64(4): 769–779.
7. Olefsky J.U., Sherwin R.S. Diabetes mellitus. Management and complications. New York, 1985; 399.
8. Perile P., Holan J. The local exudative cellular response in ineoprolleit. Diabetes Clinical Research, 1961; 9 (2): 165–7.
9. Sanders C., Aldridge K. Current Antimicrobal Therapy of anaerobic infections. Europ J. Clin.Microbiol. Bis, 1992; 11(11): 999–1011
