J. Bender
Пациенты, инфицированные ВИЧ, нуждаются в специальном медикаментозном и хирургическом лечении, особенно те, у кого ВИЧ-инфекция переходит в СПИД. C. Wastell и соавт., сотрудники Вестминстерской больницы в Челси, Лондон (Англия), провели ретроспективное исследование всех случаев хирургического вмешательства, которые имели место с 1 января 1992 г. по 1 января 1994 г. у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Разграничения между ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом не было проведено. Типы хирургического вмешательства можно классифицировать следующим образом:
- внутривенные вмешательства;
- аноректальная хирургия;
- диагностические мероприятия;
- серьезное хирургическое вмешательство.
Внутривенные вмешательства были необходимы при назначении современных противовирусных препаратов внутривенно. Лекарства вводили с помощью подключичных катетеров (так называемых линий Хикмана) или с помощью имплантируемых подкожных резервуаров, которые наполнялись чрескожно. Резервуары имплантировали в основном в пределах грудной клетки (так называемый портокатетер). За время наблюдения 100 пациентам были имплантированы 130 внутривенных линий и 15 были удалены. Авторы отмечают, что большое количество случаев заражения вирусом было связано с установкой линий Хикмана, чего не наблюдалось при установке портокатетеров. (Во время установки внутривенных линий следует действовать крайне осторожно, так как полость иглы, с помощью которой наполняется сосуд, непременно содержит зараженную кровь.)
У ВИЧ-инфицированных часто наблюдались различные аноректальные заболевания. Наиболее обычными были анальные бородавки - у 28 пациентов. Бородавки могут предшествовать карциноме, поэтому до начала лечения всегда проводилась биопсия, в основном путем электрокоагуляции. У 11 пациентов было проведено лечение анальных трещин, обычно множественных. Они, как прaвило, развивались у пациентов на фоне ухудшения общего состояния, даже без развития СПИД-специфической инфекции. При лечении таких трещин дилатация или сфинктеротомия противопоказаны из-за часто наблюдаемого сочетания слабого тонуса наружной мышцы сфинктера со СПИДом, что при обычном лечении ассоциируется с возникновением непроизвольных актов дефекации. Образование периaнальных абсцессов наблюдалось у 7 пациентов; у большинства они привели к обширному разрушению параректальных тканей, а 2 пациентам была даже предписана постоянная колоностомия.
Язвы и фистулы прямой кишки наблюдались у 23 пациентов. Их без осложнений лечили традиционными методами; язвы и фистулы обычно заживали после хирургического вмешательства.
Диагностические процедуры были представлены в основном биопсиями кожи и лимфатических узлов.
Серьезные хирургические вмешательства в основном выполнялись по поводу интраабдоминальной патологии: камни в желчном пузыре, аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения и пилорический стеноз. Лапаротомию проводили 12 раз и в 14 случаях лечение было проведено с помощью лапароскопии.
Интересным наблюдением можно считать спонтанный пневмоторакс, вызванный разрывом эмфизематозных булл, прилежащих к висцеральной плевре, что у больных СПИДом было связано со специфическим заражением Pneumocystis carinei. В этих случаях 3 раза проводилась плеврэктомия после торакотомии и 1 раз эта процедура была проведена с помощью торакоскопии. Авторы разделяют существующую точку зрения, что, с учетом общего состояния пациента и прогноза заболевания, показания к операции у ВИЧ-инфицированных пациентов не отличаются от таковых у больных раком. Более того, они считают, что низкое содержание клеток CD4 не связано с низкими шансами на выживание.
Вторая часть статьи содержит общие замечания и рекомендации по уменьшению риска сероконверсии у работников здравоохранения. Основной риск связан с парентеральной инокуляцией при помощи шприцевой иглы, содержащей зараженную кровь. Опасность заражения, связанного с выбросом крови во время работы высокоскоростных ортопедических сверел, не подтвердилась зарегистрированными случаями сероконверсии. Сероконверсия у работников здравоохранения, связанная с профессиональной деятельностью, была зарегистрирована у 73 человек, половина из которых - американцы.
Это количество ничтожно мало по сравнению с большим количеством инвазивных контактов с больными. Риск сероконверсии крайне мал, но специфический ее характер говорит о том, что рано или поздно произойдет развитие СПИДа.
Помимо так называемых "стандартных предосторожностей", необходимых для безопасного выполнения инвазивных процедур у всех пациентов, авторы отмечают ряд дополнительных предосторожностей при оперировании ВИЧ-инфицированных. Таковыми являются: двойные перчатки, защитные очки, только инструментальное (не ручное) использование игл для уколов и защита обуви. К группе риска относятся гомосексуалисты, партнеры и дети гомосексуалистов и бисексуалов, наркоманы и люди, живущие в регионах с высоким уровнем заражения ВИЧ (например, некоторые районы Африки южнее Сахары).
В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и тем не менее небольшим риском сероконверсии авторы рекомендуют осуществлять лечение ВИЧ-положительных пациентов в каждой больнице силами специальной постоянной рабочей группы.
Литература:
Wastell C, Cerless D, Keeling N. Surgery and human immunodeficiency virus-1 infection. Am J Surg 1996;172:89-92.
ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ
Е. Потешных
E. Poteshnykh
Многим больным проводят трансфузию аллогенных красных кровяных клеток до и после оперативного вмешательства. Однако в настоящее время нет общепринятых показаний для данной процедуры.
Рандомизированные исследования переливания крови у хирургических больных ранее не проводились, не изучалось влияние сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на результаты вмешательства у больных с анемией.
Влияние наличия ССЗ на связь коэффициента корреляции смертности с дооперационным уровнем гемоглобина.
Методы. Данная работа - ретроспективное популяционное исследование, выполненное на основе наблюдений 1958 больных в возрасте 18 лет и старше, подвергавшихся хирургическому вмешательству и отказавшихся от трансфузии по религиозным соображениям. В качестве первичного результата оценивали смертность в течение 30 дней со дня операции, в качестве вторичного - смертность или развитие серьезных заболеваний (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, аритмия, респираторные заболевания, бактериальные инфекции) в течение того же периода.
Основные результаты. Общая смертность за 30 дней составила 3,2% (95% интервал достоверности 2,4 - 4,0). Среди больных с ССЗ частота смертельных исходов оказалась в 4,3 раза выше.
У больных с дооперационным уровнем гемоглобина 12 г/дл и выше смертность составила 1,3% (0,8 - 2,0%), а при уровне менее 6 г/дл - 33,3% (18,6 - 51,0%). Смертность, связанная с низким уровнем гемоглобина (менее 10 г/дл), для больных с ССЗ оказалась выше, чем для больных без ССЗ (p < 0,03).
Послеоперационная заболеваемость (кардиальная аритмия, респираторные заболевания, застойная сердечная недостаточность) составила 6,3% (5,2 - 7,4%), причем треть этих больных умерли.
Снижение уровня гемоглобина после операции составило в среднем 1,9 г/дл.
Относительный риск смертности, связанный с низким дооперационным уровнем гемоглобина, был выше для больных с большой потерей крови (p < 0,001). Риск смертности повышался для больных с ССЗ и со снижением уровня более 4,0 г/дл.
Выводы. Низкий дооперационный уровень гемоглобина или существенная потеря крови во время операции увеличивают риск смертности или серьезных заболеваний у больных с ССЗ в большей степени, чем у больных без ССЗ. При принятии решения о трансфузии необходимо учитывать наличие у больного ССЗ, потерю крови и уровень гемоглобина.
Литература:
Carson JL, Poses RM, Berlin JA, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055-60.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВАХ НОГ
L.A. Bouvy
Встречаемость хронических язв ног, вызванных обычно венозными и/или артериальными нарушениями, у городского населения Австралии составляет 1,1%о. В период с 1988 по 1995 г. наблюдали 981 пациента с 2448 хроническими язвами ног. Хронической считалась язва, не заживавшая в течение месяца. Биопсии выполнялись при подозрительном характере язвы на момент обращения, а также в ходе лечения при недостаточной положительной динамике или при изменении характера язвы. 40% пациентов имели множественные язвы. При соотношении артериальной допплер-эхографии более 0,9 и при времени наполнения более 25 с по данным фотоплетизмографии причина рассматривалась соответственно как артериальная или венозная. У 187 пациентов были проведены биопсии, причем у 43 пациентов были обнаружены 55 злокачественных новообразований, 75% из которых составили базально-клеточные и 25% сквамозно-клеточные карциномы. Лишь у 1 пациента была так называемая язва Marjolin: отмечалась дегенерация хронической язвы в карциному. Из этих 43 пациентов 27 были женщины и 16 - мужчины в возрасте 51 - 94 лет (средний возраст - 76 лет). У 63% диагноз был поставлен в момент обращения, у 37% - по прошествии некоторого времени (в среднем 3 мес). Частота злокачественного перерождения язв в этой серии подтверждает тот факт, что в Австралии повсеместно наблюдается высокая встречаемость немеланотического рака кожи. В то время как во всем мире при хронических язвах ног наблюдается менее 1% злокачественных заболеваний, D. Yang и соавт. наблюдали их у примерно 5% своих пациентов. Встречаемость рака кожи на ногах в Австралии выше, чем в США: 11% против 2,8%. В связи с высокой встречаемостью врачи должны быть настороже и быстро проводить биопсии в тех случаях, когда хроническая язва ног не реагирует на адекватную терапию.
Литература:
Yang D, Morrison BD, Vandongen YK, Singh A, Stacey MC. Malignancy in chronic leg ulcers. MJA 1996;164:718-20.
ЗАВИСИТ ЛИ УСПЕХ ОПЕРАЦИЙ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ОТ ЧАСТОТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ДАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КЛИНИКЕ?
A. Пшеницин
A. Pshenitsin
Достоверная оценка взаимозависимости частоты проведения диагностических или лечебных хирургических процедур в различных региональных медицинских учреждениях и их эффективности имеет важное практическое значение для здравоохранения. Определенной проблемой в этом отношении является несовпадение данных, получаемых на основе широко принятой экспертной оценки адекватности операций, с результатами популяционных исследований среди различных слоев населения. Если результаты, полученные с помощью первой, в определенной мере субъективной, методики показывают, что с нарастанием интенсивности операций увеличивается процент их неадекватных результатов, то прямые популяционные данные, например по коронарной ангиографии, говорят о меньшем увеличении частоты неадекватного выполнения этих инвазивных исследований (до 15 - 18%) на фоне двух- или трехкратной разницы между клиниками в частоте проведения подобных процедур.
Используя иной, более объективный,чем экспертный,подход к оценке адекватности операций, в частности влияния аортокоронарного шунтирования (АКШ) на выживаемость пациентов, J. Hux и соавт. провели популяционное исследование, сопоставив результаты АКШ у 5058 больных ИБС с частотой выполнения этого вида операций в различных регионах провинции Онтарио (Канада). Отобранные клиники сравнивали по уровню интенсивности проведения АКШ, по удельному весу больных, продемонстрировавших низкий, умеренный и высокий уровень послеоперационной выживаемости (соответственно 0, 5 и 8,8 мес), а также по средней степени эффективности АКШ. В итоге авторы констатировали, что у абсолютного большинства (96,3%) пациентов операция АКШ выполнялась по общепринятым показаниям (т.е. в связи с наличием выраженных поражений коронарных артерий или тяжелой стенокардии) и была прогностически достаточно эффективной (наличие в 94% случаев умеренной или высокой степени послеоперационной выживаемости). У остальных же 6% больных с низким уровнем выживаемости установка коронарного шунта способствовала по крайней мере уменьшению клинических проявлений заболевания. Анализ данных по отдельным региональным медицинским центрам выявил обратную корреляционную зависимость между степенью эффективности АКШ и частотой ее проведения (r = -0,49; p < 0,005), т. е. удельный вес пациентов с низкой выживаемостью увеличивался по мере роста количества проводимых в соответствующей клинике подобных операций (r = 0,5; p < 0,005). Однако сравнительный анализ показал, что средний уровень выживаемости пациентов после АКШ оказался наименьшим в медицинских учреждениях тех регионов, в которых данная операция выполнялась более редко (менее 90 случаев на 100 000 взрослого населения).
Таким образом, своим исследованием J. Hux и соавт., подтвердив гипотезу, что средняя степень эффективности АКШ для жителей определенных географических областей находится в обратной зависимости от частоты выполнения этой операции в соответствующих региональных медицинских учреждениях, еще раз показали целесообразность выполнения операций на коронарных артериях в условиях специализированных хирургических центров.
Литература:
Hux JE, Naylor CD. Are the marginal returns of coronary artery surgery smaller in high-rate areas? Lancet 1996;348:1202-7.
